Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Mediastinit efter hjärtkirurgi
Författare Docent, överläkare , Infektionskliniken/Karolinska universitetssjukhuset
Granskare Professor, överläkare Per Björkman, Klinisk infektionsmedicin, Institutionen för translationell medicin/Lunds universitet
Uppdaterad 2017-01-27
Specialitet Infektion
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Mediastinit är en infektion i mediastinum.

Mediastinit är oftast sekundär, efter öppen hjärtkirurgi (s k poststernotomi-mediastinit), men förekommer mer sällan som komplikation till nekrotiserande fasciiter i öron-näsa-hals-regionen (primär mediastinit) eller efter esofagusperforation vilket inte behandlas i detta avsnitt. Infektionen omfattar hud, underhud och sternum och mjukdelarna retrosternalt.

Mekanismen bakom infektionen är att operationssår och suturer koloniseras av bakterier (grampositiva eller gramnegativa), extracellulära polysackarider bildas och formar en biofilm runt bakteriekolonierna. Det är därför viktigt att extrahera främmande suturmaterial.


Incidens

1-3 % efter öppen hjärtkirurgi.


Etiologi

Infektionen orsakas huvudsakligen av stafylokocker där koagulasnegativa stafylokocker (KNS) dominerar följt av Staphylococcus aureus. Gramnegativa bakterier (E. coli, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas spp) är den andra stora gruppen. Polymikrobiell etiologi är vanlig.


 

RISKFAKTORER
 

  • Hög ålder
  • Övervikt
  • Diabetes mellitus
  • Kronisk obstruktiv lungsjukdom
  • Njursvikt
  • Hjärtsvikt
  • Rökning

Det är ökad risk för mediastinit efter hjärtkirurgi vid kranskärlsoperation och hjärttransplantation jämfört med hjärtklaffskirurgi. Postoperativa riskfaktorer för mediastinit är lång vistelse på intensivvårdsavdelning, postoperativ feber och pacemakerbehov. Patienterna vårdas på thoraxkirurgisk klinik.


 

KLINIK OCH SYMTOM
 

  • Inkubationstiden är i genomsnitt 5-7 dagar efter thoraxkirurgi (i vissa fall flera veckor)
     
  • Feber > 38° C
     
  • Mjukdelssvullnad
     
  • Thoraxsmärtor
     
  • Sternuminstabilitet
     
  • Sekretion från operationssår


UTREDNING
 

  • Kliniska symptom
  • Infektionsparametrar (CRP, LPK, SR) är förhöjda
  • Blododlingar tas, djupa vävnadsodlingar tas upp till 5 odlingar
  • DT-thorax kan visa förekomst av gasbubblor och vätskenivåer


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Perikardit - ger ofta thoraxsmärtor, smärta vid djupandning
  • Endokardit - ger symptom som feber, symptom från andra organ vid embolisering
  • Lungemboli - ger hastigt insjuknande med andfåddhet


BEHANDLING
 

  • Debridering av nekrotiskt material (djupa odlingar från fem olika lokaler i området), extraktion av ståltrådar, spolning med NaCl.
     
  • Empirisk antibiotikabehandling intravenöst med vankomycin (för täckning av meticillinresistenta stafylokocker) initial dos 30 mg/kg, därefter 15-20 mg/kg var 8:e till 12:e timme (koncentrationsbestämning görs inför 3:e dosen, rekommenderat dalvärde 15-20 mg/kg) och betalaktamantibiotika som täcker gramnegativa bakterier, t ex piperacillin/tazobactam (4 g x 4) eller karbapenemer (imipenem 1 g x 4 eller meropenem 1 g x 4). Doseringen är vid normal njurfunktion.
     
  • Fortsatt intravenös behandling 1-3 veckor efter odlingssvar därefter peroral behandling, se nedan.
     
  • Debridering av nekrotiskt material (djupa odlingar x 5), extraktion av ståltrådar, spolning med NaCl.
     
  • Vakuum-assisterad sårläkning (VAC-svamp med undertryck 125 mmHg) enligt följande schema:
    - Efter 2-4 dagars VAC behandling: Om CRP < 70 mg/L, ta bort VAC-svamp, resuturera, fortsatt antibiotikabehandling.

    - Om CRP > 70 mg/L, ta bort VAC-svamp, ny debridering, ta nya vävnadsodlingar (x5), sätt en ny VAC-svamp med 125 mmHg undertryck, fortsatt i.v. antibiotika enligt tidigare odlingssvar och resistensmönster.
     
  • Peroral behandling ges med hänsyn till odlingssvar och resistensbestämning. Total behandlingstid med antibiotika 6 veckor – 3 månader varav 1-3 veckor i.v.


Val av perorala antibiotika
 

  • S. aureus (MSSA) och meticillinkänsliga KNS
    - Flukloxacillin 1500 mg 1x3
     
  • KNS (meticillinresistens) och MRSA
    - Antibiotika ges efter resistensmönster. Rifampicin 300-450 mg x 2 (följ leverstatus) i kombination med antingen fucidinsyra 500 mg x 2, ciprofloxacin 750 mg x 2 eller klindamycin 300 mg x 3. Linezolid 600 mg x 2 är ett annat alternativ (Följ blodstatus och synstatus. Koncentrationsbestämning rekommenderas vid långtidsbehandling).
     
  • Gramnegativa bakterier
    - Efter resistensmönster antingen ciprofloxacin 750 mg x 2 eller trimetoprim/sulfametoxazol 80mg/400mg 2 x 2
     
  • Vid komplicerade resistensmönster rekommenderas kontakt med infektionsläkare.


Vakuum-assisterad sårläkning

Vakuum-assisterad sårbehandling är allmänt använt vid medastinit. VAC-behandlingen ökar bildningen av granulationsvävnad och ger en ökad genomblödning i omgivande vävnad vilket gynnar sårläkningen.


 

UPPFÖLJNING
 

Patienten följs upp med provtagning och klinisk kontroll, 1-2 ggr i månaden, beroende på patientens tillstånd och typ av antibiotikabehandling.

Normaliserade infektionsparametrar krävs innan peroral antibiotikabehandling avslutas.


 

PROFYLAX
 

Antibiotikaprofylax ges före hjärtkirurgi enligt lokala PM. Huddesinfektion och glukoskontroll är andra förebyggande åtgärder.


 

ICD-10

Sjukdomar i mediastinum som ej klassificeras annorstädes J98.5

 

Referenser

Abu-Omar Y et al. European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention and management of mediastinitis European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 51 (2017) 10-29.

Dubert M et al. 2015 Sternal Wound Infection after Cardiac Surgery: Management and Outcome PLOS one 2015 Sep 30. Se länk.

Falagas ME Impact of Vacuum-Assisted Closure (VAC) Therapy on Clinical Outcomes of Patients with Sternal Wound Infections: A Meta-Analysis of Non-Randomized Studies PLOS one 2013, May 31. Se länk.

Gårdlund B , Bitkover CY, Vaage J. Postoperative mediastinitis in cardiac surgery—microbiology and pathogenesis. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:825–30.

Khanlari B, Elzi L, Estermann L, A rifampicin-containing antibiotic treatment improves outcome of staphylococcal deep sternal wound infections. Antimicrob Chemother. 2010 Aug;65(8):1799-806

Munoz P, Menasalvas A, Bernaldo de Quiros JC, Desco M, Vallejo JL, Bouza E. Postsurgical mediastinitis: a case-control study. Clin Infect Dis 1997 Nov;25(5):1060-4.

Rehman S.M. et al Risk factors for mediastinitis following cardiac
surgery: the importance of managing obesity Journal of Hospital Infection 88 (2014) 96e102

Risnes I et al Mediastinitis after coronary artery bypass grafting: the effect of vacuum-assisted closure versus traditional closed drainage on survival and re-infection rate Int Wound J. 2014 Apr;11(2):177-82

Sjögren J et al, Poststernotomy mediastinitis: a review of conventional surgical treatments, vacuum-assisted closure therapy and presentation of the Lund University Hospital mediastinitis algorithm. European Journal of Cardiothoracic Surgery 2006 (898-905)

Sjögren J et al Vakuumassisterad sårbehandling ger goda kliniska resultat Läkartidningen nr 40 2008 volym 105

Tsuji Y, Treatment of mediastinitis due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a renal dysfunction patient undergoing adjustments to the linezolid dose.Intern Med. 2015;54(2):235-9

NHS UK. Sjukdomsdefinitioner. Se länk.

STRAMA Stockholm. Thoraxkirurgiska infektioner. Se länk.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6020

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Mediastinit efter hjärtkirurgi

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län

annons
annons
annons