Transitorisk ischemisk attack (TIA)
Författare ST-läkare , Neurologi och Rehabiliteringsmedicin/Skånes Universitetssjukhus, Lund
Professor, överläkare , Neurologiska kliniken/Skånes Universitetssjukhus
Granskare Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2016-04-11
Specialitet Neurologi
Skriv ut


Sammanfattning

Ett flertal allvarliga kardiovaskulära tillstånd kan ge upphov till en transitorisk ischemisk attack (TIA). Det finns dessutom flera allvarliga differentialdiagnoser. I båda fallen är snabb utredning och behandling angelägen. Det finns en påtaglig risk att patienten (och även sjukvårdspersonalen) inte uppfattar allvaret i situationer med TIA, eftersom symtomen gått över och patienten är återställd.

TIA är en varningssignal som ger ett ypperligt tillfälle att påbörja åtgärder för att förhindra efterföljande stroke innan en svår, permanent hjärnskada inträffat. Ökad kunskap om TIA bland både allmänhet och sjukvårdspersonal är därför mycket angeläget.




BAKGRUND
 

Transitorisk ischemisk attack (TIA) är ett akut instabilt cerebrovaskulärt syndrom och ska ses som en allvarlig varningssignal för risk för utveckling av ischemisk stroke. Inom de två första dagarna efter en TIA har 5-10 % fått en stroke. TIA ska därför utredas omgående för att man snabbt ska kunna inleda individualiserad behandling för att förebygga stroke. TIA inom de senaste 2-3 veckorna bör utredas omedelbart på sjukhus vid neurologisk/internmedicinsk klinik.


Definition

Fokalneurologiska bortfallssymtom, orsakade av en cirkulationsrubbning i en artär som försörjer ett specifikt kärlområde i centrala nervsystemet, där samtliga symtom är övergående inom 24 timmar (vanligen inom 5-60 minuter). Även arteriellt orsakad övergående monokulär synnedsättning, amaurosis fugax, tillhör begreppet TIA.

Motsvarande akut debuterande fokalneurologiska bortfall som kvarstår handläggs istället som misstänkt stroke.
 

PM - Stroke, akut



ORSAKER
 

TIA har samma orsaker och riskfaktorer som ischemisk stroke.

De vanligaste är:
 

  • Aterosklerotisk storkärlssjukdom
    Exempelvis artäremboli från karotisstenos.
     
  • Småkärlssjukdom
    Ocklusion av små, djupt belägna cerebrala ändartärer (så kallade penetrantartärer) med påverkan på hjärnans subkortikala delar.
     
  • Kardiell emboli
    Ofta p g a förmaksflimmer


SYMTOM
 

Vanligtvis debut med akuta neurologiska bortfallssymtom, fr a i form av:
 

  • Svaghet
  • Synfältsbortfall
  • Känselbortfall
  • Afasi

Vid retningssymtom (till exempel stickningar/smärtor eller synfenomen som flimmer/ljusblixtar) bör man överväga andra differentialdiagnoser, exempelvis migrän och epilepsi.

Symtomen vid TIA beror på vilket/vilka av hjärnan kärl som drabbats.


Karotisområdet:
 

  • Kontralateral hemipares/monopares av arm/hand eller ben, ibland beskrivet som fumlighet/tyngdkänsla
     
  • Kontralateral central facialispares
     
  • Kontralateralt sensoriskt bortfall i kroppshalva eller extremitet
     
  • Högre cerebrala bortfallssymtom
    - Afasi
    - Apraxi
    - Spatiala svårigheter
    - Neglekt (motorisk/sensorisk/visuell)
     
  • Homonym synfältsinskränkning (hemianopsi eller partiell hemianopsi t ex kvadrantanopsi) i kontralaterala synfältet
     
  • Ipsilateral övergående monokulär blindhet

Vertebrobasilarisområdet:
 

  • Hemipares/tetrapares
     
  • Sensibilitetsbortfall i extremitet, kroppshalva eller ansiktshalva
     
  • Homonym synfältsinskränkning (hemianopsi eller partiell hemianopsi t ex kvadrantanopsi) i kontralaterala synfältet
     
  • Central eller perifer facialispares
     
  • Horners syndrom (mios, ptos)
     
  • Ögonmotorikrubbning, diplopi
     
  • Ataxi
     
  • Yrsel tillsammans med andra neurologiska symptom
     
  • Dysartri, och/eller dysfagi tillsammans med andra neurologiska symtom
     
  • Medvetandeförlust tillsammans med andra neurologiska symtom

Notera att flera symtom som anges ovan således kan bero på störning av såväl karotis- som vertebrobasilarisområdet.

Notera även att isolerad förekomst av endast ett av följande symtom vanligen inte beror på TIA. Endast om dessa symtom förekommer tillsammans med andra fokalneurologiska symtom är misstanken om TIA mer påtaglig:
 

  • Övergående yrsel
  • Synkope
  • Konfusion/mental påverkan
  • Diplopi
  • Dysfagi
  • Inkontinens



 

UTREDNING
 

Kliniska fynd

Symtomen vid TIA har vanligen gått i regress när patienten anländer till sjukvårdsinrättningen. Vid kvarvarande symtom ska handläggning ske som vid stroke även om det mindre än 24 timmar sedan symtomdebut.


Diffrentialdiagnoser
 

  • Stroke
    Akut debuterande fokalneurologiska bortfall som kvarstår > 24 timmar.
     
  • Migrän med aura
    Under aurafasen förekommer retningssymtom som flimmerskotom, parestesi i kind/ansiktshalva, arm eller hand, eller mer sällsynt motorikpåverkan. Symtomen utbreder sig succesivt vanligen inom loppet av 5-20 minuter. Efterföljs ofta, men inte alltid, av karakteristisk ensidig pulserande huvudvärk.
     
  • Epilepsi
    Vid fokal epilepsi förekommer retningssymptom, vanligen med succesiv spridning ofta snabbt under några sekunder. I efterföljande postiktal fas kan övergående bortfallssymtom t ex hemi/monopares eller afasi ses, vilket kan pågå alltifrån minuter till dagar.
     
  • Transitorisk global amnesi
    Akut debuterande, övergående störning av hjärnans inprägling av minnen resulterande i uttalad närminnesstörning utan andra neurologiska bortfall. Okänd orsak vanligtvis utan koppling till TIA eller stroke.
     
  • Temporalisarterit
    Eller annan sjukdom med ögonpåverkan bör övervägas som differentialdiagnos vid synpåverkan.
     
  • Kroniskt subduralhematom
    Kan ge fluktuerande fokala eller generella neurologiska symtom.
     
  • Synkope
     
  • Ortostatism
     
  • Hypoglykemi
    Kan ge fokala neurologiska bortfall. Ses exempelvis hos insulin- eller sulfonylureabehandlade diabetiker.

Diagnostik

TIA inom de närmast föregående 2-3 veckorna ska utredas akut på sjukhus. TIA för mer än 2-3 veckor sedan kan ofta utredas skyndsamt polikliniskt.

Utredningen av TIA utgörs i ett första steg av att bekräfta TIA och att utesluta differentialdiagnoser och i ett andra steg att utreda orsaken till TIA. Utredningarna sammanfaller i båda fallen till stor del med de som görs vid ischemisk stroke.

I det initiala akuta skedet utgörs utredningen av:
 

  • Anamnes
    - Tidigare sjukdom: Kardiovaskulära riskfaktorer? Tidigare hjärnsjukdom inklusive tidigare stroke/TIA? Känd migrän eller epilepsi? Skalltrauma? Blödningsrisk?

    - Aktuella symtom: Vilka symtom? Duration? Akut insättande symtom? Spridning av symtomen och i så fall inom vilken tidsrymd? Förekomst av retningssymtom? Huvudvärk?

    - Aktuella läkemedel
     
  • Neurologiskt status
    Rutinnervstatus som kan utvidgas vid behov. Görs bl a för att utesluta kvarvarande neurologiska bortfall.
     
  • Somatiskt status
    - Temp
    - Puls
    - Blodtryck
    - Auskultation av hjärta och karotider.
     
  • Labb
    - Blodstatus (Hb, LPK, TPK)
    - Koagulationsstatus (PK, APTT)
    - Elstatus (Kreatinin, Na, K)
    - Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, GT, bilirubin)
    - Inflammation (CRP, SR)
    - Lipider (HDL, LDL)
    - Glukos
    - Kalcium
    - Albumin
    - Troponin T
     
  • EKG
    Förekomst av förmaksflimmer, annan hjärtrytmrubbning, tecken på ischemisk hjärtsjukdom?
     
  • DT-hjärna
    Görs akut för att utesluta färsk manifest infarkt/blödning samt differentialdiagnoser. Har ofta rekommenderats att utföras inom ett dygn men bör helst göras ännu tidigare efter TIA för att utan dröjsmål och utan risk kunna påbörja adekvat sekundärprofylaktisk behandling.

När TIA fastställts krävs skyndsam utredning av bakomliggande orsak. Utredningen styrs av vilket kärlterritorium man bedömer har påverkats och utgörs standardmässigt av påvisande/uteslutande av vanliga orsaker till TIA inklusive storkärlssjukdom och kardiell embolikälla. Även småkärlssjukdom kan ge upphov till TIA.
 

  • Ultraljud - Duplex av karotisartärer
    För att påvisa eventuell ateroskleros och/eller stenoser. Undersökning fr a av karotider utförs vid misstanke om TIA inom karotisförsörjt område (a cerebri postierior försörjs ibland från a carotis via bakre kommunikanten varför symtom från detta område också bör inge misstanke om karotisstenos som möjlig orsak). DT-angiografi kan också övervägas bl a vid misstanke om TIA från vertebrobasilaristerritoriet eller intrakraniell kärlsjukdom.
     
  • Långtidsmonitorering av hjärtrytm
    Telemetriövervakning, Holter-EKG, tum-EKG, annan EKG-device för intermittent bruk, implanterbar event-recorder eller pacemakeravläsning
     
  • Ultraljud hjärta
    Med transtorakal och ibland transesofageal metodik för bedömning av eventuell kardiell embolikälla. Görs i vissa fall, t ex hos yngre patienter där annan orsak ej kunnat påvisas
     
  • Blodtryckskontroller
    Upprepas under vårdtiden för att identifiera tidigare okänd hypertoni eller optimera hypertonimedicinering
     
  • Labprover
    Om man ej finner någon orsak kan utvidgad provtagning med HbA1c, arteriell och ev venös koagulationsutredning och vaskulitprover övervägas


BEHANDLING
 

Behandlingen styrs av vilka orsaker och/eller riskfaktorer som påvisats vid utredningen.


Medicinsk behandling
 

  • Trombocythämmare
    Acetylsalicylsyra (Trombyl) 300-320 mg ges som laddningsdos direkt efter att DT uteslutit blödning. Därefter ges 75-160 mg i akutskedet om antikoagulantiabehandling ej påbörjas. I speciella fall där risken bedöms extra stor kan tillägg av klopidogrel 75 mg under 1-3 månader övervägas vid misstanke om storkärlssjukdom som bakomliggande orsak. Efter akutskedet kan klopidogrel övervägas som alternativ till acetylsalicylsyra
     
  • Antikoagulantiabehandling
    Vid förekomst av kardiell embolikälla såsom vid förmaksflimmer. För dosering, v g se FASS!

    - Warfarin (Waran)
    - Apixaban (Eliquis)
    - Dabigatran (Pradaxa)
    - Rivaroxaban (Xarelto)

    Vid förekomst av förmaksflimmer bör bedömning enligt CHA2DS2-VASc-score och HAS-BLED utföras.
     
  • Statiner
    Simvastatin 20-40 mg vid förekomst av påtagliga aterosklerotiska plack och/eller förhöjda kolesterolvärden, framförallt vid förhöjt LDL. Målvärde för totalkolesterol 5 mmol/L, LDL-kolesterol 3 mmol/L men gärna lägre. Om otillräckligt kan atorvastatin 20-80 mg övervägas som alternativ.
     
  • Blodtrycksbehandling
    Nyinsatt blodtryckssänkning bör i akutskedet endast ges vid mycket höga tryck, i övrigt bör detta undvikas under första dygnet, medan tidigare insatt blodtrycksmedicinering vanligtvis kan fortsättas. Därefter ges i första hand en tiazid, ACE-hämmare eller kalciumblockerare som ibland kan behöva kombineras. Målblodtryck vanligtvis 140/90 eller eventuellt lägre.
     
  • Blodsockerbehandling
    Vid förekomst av diabetes mellitus.
     
  • Karotiskirurgi
    Inom 1 vecka eller absolut senast inom 2 veckor vid symptomatisk stenos > 50-70 %. Kan ibland övervägas vid asymtomatisk stenos 70-99 %.

Livsstilsåtgärder
 

  • Rökstopp
     
  • Regelbunden fysisk aktivitet
    Minst 3 gånger per vecka under minst 30 minuter, så pass mycket att patienten blir lite svettig har rekommenderats.
     
  • Kost
    Ett rikligt intag av frukt och grönsaker, gärna fet fisk liksom att undvika för mycket salt på maten eller tillsatt socker har rekommenderats. Om man dricker alkohol rekommenderas högst en måttlig konsumtion (för detaljer – se rekommendationer från t ex American Stroke Association: Kernan WN et al. Stroke 2014;45:2160-236).


PROGNOS
 

TIA är ett akut tillstånd som bör ses som en allvarlig varningssignal för stroke. 5-10 % av patienter med TIA drabbas av stroke inom 2 dagar. Risken att utveckla stroke inom de närmaste dagarna är högre vid:
 

  • Hemisfär-TIA
  • Duration av attacken på > 1 timme
  • Ålder över 60 år
  • Förekomst av diabetes mellitus eller hypertoni

Vid snabb och adekvat behandling enligt ovan kan risken att utveckla stroke efter TIA signifikant reduceras. T ex i TIA-Express-studien minskades risken för stroke inom 90 dagar för personer med TIA som fick mer aktiv behandling till 2,1 % jämfört med tidigare 10,3 % hos historiska kontroller (Rothwell et al Lancet. 2007;370:1432-1442).


 

ICD-10

Transitorisk cerebral ischemisk attack, ospecificerad G45.9
Amaurosis fugax G45.3

 

Referenser
 

  1. Stroke och cerebrovaskulär sjukdom
    Studentlitteratur 2014. Red. Gottsäter, Lindgren, Wester.
     
  2. European Stroke Organistaion Guidelines for Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008
     
  3. American Heart Association/American Stroke Association - Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack
     
  4. Socialstyrelsen
    Bland annat följande rubriker:
    - Misstänkt TIA - Akut utredning och behandling på sjukhus
    - Misstänkt stroke eller TIA - Omedelbar hänvisning till närmaste sjukhus av primärvården
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6008

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Transitorisk ischemisk attack (TIA)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








ST-läkare,
Klinisk kemi


Specialist-/överläkare inom hörsel och balansrubbningar
ÖNH kliniken, Region Östergötland


Specialistläkare/ Överläkare till personlighetssyndromteamet
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrisk mottagning Mölndal


Systemägare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Underläkare med möjlighet till ST-tjänst på reumatologen
NU-sjukvården, Område I, Specialistmedicinklinik, Reumatologen


Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan Frölunda vårdcentral


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


Våra soldater och sjömän har rätt till kvalificerad sjukvård. Sök hel- och deltidstjänst nu.
Försvarsmakten


Specialist-/överläkare med inriktning allmänläkare
ÖNH kliniken


Medicinsk rådgivare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Specialistläkare/Överläkare Ögonkliniken
Blekingesjukhuset

annons