Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Tuberkulos (tbc), latent (LTBI)
Författare Med dr, infektionsläkare , Reumatologi- och Infektionsklinken/Karolinska sjukhuset
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Professor Per Björkman, Infektionskliniken/Skånes Universitetssjukhus, Malmö
Uppdaterad 2016-12-04
Specialitet Infektion, Lungmedicin
Skriv ut


BAKGRUND
 

Länk till behandlingsöversikt Tuberkulos (tbc), diagnostik

Länk till behandlingsöversikt Tuberkulos (tbc), behandling

Latent tuberkulos (LTBI) är ett asymtomatiskt tillstånd av immunologisk kontroll över levande (men icke odlingsbara) tuberkelbakterier. Positiv PPD (tuberkulintest) eller IGRA (Interferon-gamma release assays) betraktas som ett indirekt bevis på persisterande, infektion med Mycobacterium tuberculosis. Det finns tre kommersiellt tillgängliga IGRA tester: QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT), QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) och T-SPOT TB test (TB-Spot).

Ungefär 10 % av immunokompetenta med LTBI utvecklar tbc under sin livstid. Majoriteten insjuknar inom första 2 åren efter smittotillfället. Risken att insjukna i tbc är störst hos immundefekta och de allra yngsta. Risken anses öka vid upprepade exponeringar/infektioner.

Flyktingar från ”högendemiska länder”, med uppskattad tbc-incidens ≥ 100 fall per 100 000, står för 90 % av tbc-fallen i Sverige. Deras risk att insjukna är störst inom de 2 första åren efter ankomsten men kan vara påtagligt förhöjd hos vissa under längre tid.

Förebyggande behandling av LTBI minskar risken för utveckling av aktiv sjukdom med cirka 90 % vid fullföljd behandling inom välkontrollerade studieramar. Detta imponerande resultat kan sällan uppnås i verkligheten eftersom många avbryter behandlingen i förtid.

Syftet med screening är att hitta aktiv sjukdom eller LTBI hos följande riskgrupper:
 

  1. Kontaktpersoner till tbc-sjuka
  2. Immundefekta individer med ökad risk att utveckla tbc
  3. Flyktingar från högendemiska länder


SYMTOM
 

Tillståndet förutsätter avsaknad av symtom förenliga med aktiv tbc.


 

UTREDNING
 

Följande symtom bör föranleda utredning av eventuell aktiv tbc:
 

  • Hosta
  • Hemoptys
  • Feber
  • Nattliga svettningar
  • Viktnedgång
  • Andfåddhet och bröstsmärta

Personer med tbc-misstänkta symtom eller patologisk lungröntgen remitteras omgående till närmaste tbc-mottagning. Aktiv tbc, även misstänkt, bör handläggas akut hos små barn och immundefekta. Som första steg i utredningen tas 2-3 sputumprov för mykobakterieodling, PCR och mikroskopi. Behandling av LTBI kan påbörjas före odlingssvar, om hostan bedöms ha annan förklaring än tbc.

Screening för tbc-specifika symtom kombinerad med lungröntgen är en säker metod för att utesluta aktiv tbc. Antal missade (”falsknegativa”) fall uppskattas till < 1 per 1000 individer om lungröntgen är normal och inga symtom finns.

Aktiv tbc hittas via screening nästan uteslutande hos kontakter till smittsamma tbc-fall och flyktingar, särskilt nyanlända från länder med tbc-incidens > 200/100 000. I sällsynta fall kan aktiv tbc upptäckas via kroppsundersökning, exempelvis vid förstorad lymfkörtel. Ca 10 % av immunokompetenta med lung-tbc kan ha normal lungröntgen, vilket dock är vanligare hos immundefekta.

SR, blodstatus och CRP har inget större värde för att utesluta aktiv tbc och behöver inte tas rutinmässigt.

 

Ökad risk för LTBI:
 

  • Exponering under de senaste 2 åren. Smittorisken uppskattas utifrån indexfallets smittsamhet, ventilation, relation m m. Se länk för vidare information.
     
  • Ursprung i högendemiska länder (för tbc-incidens, se länk till WHO). Smittorisken ökar ytterligare under vistelser i fängelse och för sjukvårdspersonal i tbc-endemiskt område.
     
  • Långvariga (≥ 3 månader) resor i högendemiska länder. Tidsgränsen är relativ. Risken ökar ytterligare vid arbete med sjuka och flyktingar.
     
  • Missbrukare och hemlösa.

Ökad risk, i fallande ordning, att insjukna/aktivera LTBI:
 

  • Aids
  • Hiv (fr a vid CD4-tal < 500)
  • Transplantation (läkemedelsutlöst immunosuppression)
  • Silikos
  • Dialyskrävande njursvikt
  • Cancer (head-neck, lymfom, leukemi)
  • Nyligen smittad (≤ 2år)
  • Apikala fibrotiska parenkyminfiltrat
  • TNFalfa-hämmarbehandling
  • Steroider (≥ 15 mg)
  • Diabetes
  • Grav undervikt
  • Ålder < 5 år

Det finns ingen generell rekommendation att screena alla med steroider, diabetes och grav undervikt. Däremot stärker diabetes och steroidbehandling indikationen för att erbjuda behandling till individer som har LTBI.

 

Immunologiska tester - bakgrundsinformation
 

PPD

Bristande tillgång i Sverige (2016.10.25): Tuberculin PPD RT 23 SSI och Tubertest är restnoterade. Tuberculin PPD Japan (Freeze-Dried Tuberculin PPD) finns tillgänglig på licens (varunummer hos Tamro: 826247).

PPD avläses efter 72 timmar och indurationens tvärdiameter mäts då med en linjal. Med positivt tuberkulintest (PPD) hos friska, immunokompetenta vuxna och BCG-vaccinerade barn menas oftast en reaktion ≥ 10 mm. Hos små barn (< 5 år) och immundefekta (med medicinska riskfaktorer) tolkas reaktionerna på ≥ 5 mm som positiva. PPD har lägre sensitivitet före 6 mån ålder.

Testning med PPD skall endast utföras av vana sjuksköterskor som helst sätter minst 100 tester/år.

PPD bör undvikas hos BCG-vaccinerade då falskt positiva reaktioner är vanliga, i synnerhet hos de som vaccinerats efter ett års ålder.

Alla svenskar födda före 1975, året när allmänvaccinering upphörde, betraktas a priori som BCG-vaccinerade, även om de saknar BCG-ärr.

För utlandsfödda gäller följande: Om individen kommer från ett land där vaccineringen är allmän betraktas hen som vaccinerad, f ö se BCG-atlas.

”Nysmitta” kan påvisas genom tuberkulinomslag: PPD upprepas ca 2 månader efter första testet. Fösta, negativa, PPD ska då öka med ≥ 6 mm för barn och immundefekta respektive ≥ 10 mm för övriga vid en andra tuberkulintestning.

 

IGRA

IGRA har högre specificitet än PPD och något högre sensitivitet vid testning av immunsupprimerade. QTF-positivitet är starkare korrelerad med exponering för tbc än positiv PPD.

Positivt QTF definieras som > 0,35 U/mL men resultat 0,34 - 0,70 IU/ml måste tolkas med försiktighet. Ett nytt test kan då övervägas hos immunokompetenta. Hos immundefekta kan resultat 0,2 - 0,35 U/ml tolkas som positiva.

QTF kan upprepas hos närkontakter om första (negativa) testet togs ≤ 2 månader efter senaste kontakten med smittsam index. Det finns dock, till skillnad från tuberkulinomslag, ingen etablerad definition av QTF-”omslag”.

Felaktig provtagning eller att patienten är immundefekt kan orsaka låg bakgrundsnivå av gamma-interferon så att provet inte kan bedömas. I första hand upprepas QTF. Om fortfarande "icke-bedömbart" kan kompletterande PPD eller TB-Spot utföras.

TB-Spot är dyrt (2700kr på FHM) och arbetskrävande: antalet gamma-interferonproducerande T-lymfocyter beräknas som prickar (spots) vars antal tolkas, enligt en mall, som Positiv, Negativ, Gräns, och Ej bedömbar. Det är oerhört viktigt att laboratoriets anvisningar följs minutiöst vid provtagningen. Tillgången till testet i Sverige är begränsad.

Ökad sannolikhet för falsknegativa och svårtolkade, intermediära IGRA-resultat föreligger före 5 års ålder.


Falsknegativa tester

Beror på immunosuppression, hög ålder, felaktigt provtagningsteknik och andra ”tekniska” problem samt att provet tagits för tidigt i relation till exponeringen.

T-spot TB anses vara något känsligare än QTF hos immundefekta. Ett annat alternativ att höja känsligheten är att ta PPD initialt och IGRA vid negativt PPD för att optimera känsligheten. IGRA kan, grovt uppskattat, upptäcka ytterligare 5–10 % "positiva" bland PPD-negativa. QTF ska tas senast i samband med PPD-avläsning.

 

Handläggning
 

Personer utan ökad risk att insjukna i tbc:

Val av test: I första hand QTF hos BCG-vaccinerade. PPD kan vara att föredra vid behov att upprepa testet.


Personer med ökad risk att insjukna i tbc:

Sannolikheten för falsknegativt testresultat är ökad hos äldre, undernärda samt personer som behandlas med immunosuppressiva eller har en annan immundefekt vid testtillfälle. Tillförlitlig kunskap kring det enskilda immunosuppressiva läkemedlets typ- och dos-relaterade verkan på PPD/IGRA-svar saknas. Undvik sådan behandling före testning, när det är tillåtet, eller åtminstone överväg tillfälligt utsättning/dosminskning. TB-spot förefaller mera robust i det sammanhanget.

Val av test: Först QTF eller PPD. Vid positivt eller ”gråzon”-QTF erbjuds behandling. Vid negativt resultat överväg ett annat immunologisk test (om tillgänglig) vid tbc-suspekta röntgenfynd och riskfaktorer för LTBI, särskilt vid ökad sannolikhet för falsknegativt testresultat (se ovan).

PPD-reaktioner på 5 - 9 mm hos BCG-vaccinerade aktuella för anti-TNF-behandling kan betraktas som ”falskpositiva” om IGRA är negativ samt utan (epidemiologiska) riskfaktorer för LTBI och utan ökad sannolikhet för falsknegativt testresultat.

PPD kan påverka resultatet av QTF. Därför rekommenderas provtagning för QTF senast vid avläsning av PPD.


 

BEHANDLING
 

Utförlig information om tbc ges till alla. Vikten att kontakta sjukvården vid tillkomst av hosta i > 3 veckor måste understrykas.

Personer utan ökad risk att insjukna i tbc:
 

  • Kontakter:
    Behandlingen bör övervägas hos alla som är yngre än 20 år. Bedömningen får göras på individuell basis hos de som äldre. Immunokompetenta som blir smittade efter 30 års ålder blir sällan sjuka (< 2 %).

    Även de som tidigare behandlats för aktiv tbc kan erbjudas behandling mot LTBI, efter att aktiv tbc har uteslutits. Undvik PPD/QTF hos de som haft tbc eller testats positiva tidigare.

    Gravida närkontakter (hushållskontakter) kan behandlas under graviditeten. De övriga gravida så snabbt så möjligt efter förlossningen. Risken att reaktivera är ökad fr a postpartum.
     
  • Flyktingar från högendemiska länder:
    Behandlingen bör erbjudas till barn och kan övervägas till yngre vuxna som har varit i Sverige i upp till 2 år. Personer som förväntas ha kort vistelse (< 2 år) tillhör normalt inte målgruppen för förebyggande behandling om de inte har en särskilt hög risk för sjukdom. Dock vet ofta inte människor vid ankomsttiden hur länge de blir kvar i landet. Gränsen är inte absolut och måste användas med förnuft. Huruvida frekventa resor till högendemiska länder utgör en tillräcklig kontraindikation till behandlingen är diskutabelt.

    Fungerande kommunikation är den absolut viktigaste förutsättningen för att genomföra behandlingen. Det är svårt att förutse ”adherence”, men tidigare uteblivna besök och svårigheter att nå patienten när det behövs kan tyda på att patienten kommer att avbryta behandling i förtid. Problemet är vanligt hos flyktingar och gravida. Behandlande läkare måste själv tro på behandlingen för att kunna övertyga patienten!

    OBS: 14 fall av isoniazidöverdos har rapporterats till Giftinformationscentralen. En av patienterna avled. De flesta var ensamkommande flyktingbarn som kom till Sverige under 2015.

Personer med ökad risk att insjukna i tbc:
 

  • Kontakter:
    Omgående behandling ges till kraftigt immunnedsatta, t ex transplanterade vuxna närkontakter till mikroskopipositiv tbc. Efter 8 veckor upprepas IGRA/PPD, och om detta test är negativt kan behandlingen vanligen avslutas. Undantag kan göras på individuellt basis - de med fortsatt uttalad immunosuppression, och därför opålitliga PPD/QTF-resultat, bör fullfölja hela behandlingen.

    För handläggning av små barn som har exponerats för index med tbc i lungor/larynx läs rekommendationer på www.nice.org.uk.
     
  • Övriga/immundefekta:
    Konsensus är att testa alla kandidater för transplantation, hemodialys, patienter aktuella för behandling med TNFalfa-hämmare och de med silikos. Hiv-positiva som kommer från högendemiska länder eller andra riskmiljöer (fängelser, missbrukare) bör också screenas för LTBI. Vid positivt test erbjuds behandling.

    Sannolikheten att hitta aktiv tbc vid första screening av kandidater för TNFalfa-hämmare och immundefekta utan riskfaktorer för LTBI (ej kontakter, ej flyktingar o s v) är mycket låg. Första screeningen kan därför göras av behandlade läkare på hemmaklinik. I Sverige brukar behandling av LTBI hos ”immundefekta” initieras av infektionsläkare, medan i många andra länder sköts screening och behandling av LTBI av de specialister som ordinerar immunosuppressiva läkemedel.

    Lungröntgen med frågeställning ”tecken på genomgången tuberkulos” görs på samtliga. Röntgen ska inte vara äldre än 3 månader. Behandling med TNFalfa-hämmare kan startas efter ca 1 månads behandling mot LTBI.

    Förnyad IGRA-testning, under pågående TNFalfa-hämmarbehandling, kan övervägas efter resor till högendemiska länder och exponering för tbc.

    Transplantationskandidater och andra gravt immundefekta som tidigare behandlats för tbc kan avstå från profylaktisk (LTBI-) behandlingen med förutsättning att de har genomfört hela behandlingen enligt moderna riktlinjer och har inte varit exponerade för tbc senare.
     
  • LTBI-behandling av personer med negativa immunologiska tester:
    Kan övervägas hos en individ som har en allvarlig immundefekt (hiv, transplantationskandidat) med känd exponering (≤ 2 år), härkomst från ett högendemiskt land eller fibrotiska lungförändringar, se länk (Tabell 2).
     
  • Hög ålder:
    Utgör inte en absolut kontraindikation till behandling. Behandlingen kan övervägas om risken att reaktivera anses vara hög. Det bör dock nämnas att behandling till individer som är äldre än 65 snarare tillhör undantag än regel. Både kumulativa risken att reaktivera och vinsten med profylaktisk behandling faller med stigande ålder. Det är tveksamt att uppgifter om avlägsna släktingar som vistats i sanatoriet och hostande grannar under patientens uppväxt har någon betydelse i sammanhanget.

Det finns ett användbart skattningsinstrument för att räkna ut individuella risken för tbc på nätet: Länk till kalkylator för tolkning av PPD/QTF.
 


Läkemedel
 

  • Isoniazid (Tibinide) 5 mg/kg och dygn, max 300 mg x 1, 6 - 9 månader. Ges helst på fastande mage, t ex minst 1 h före frukost eller till natten ett par timmar efter sista måltiden.

    Till immundefekta inklusive TNFalfa-hämmarkandidater och de som har fibrotiska lungförändringar ska isoniazid ges i 9 månader.
     
  • Vitamin B6 (Pyridoxin) 40 mg x 1 ges samtidigt med isoniazid till vuxna.

Behandling med isoniazid ger hos ca 20 % förhöjda transaminaser, vilket oftast är ofarligt. En del utvecklar dock INH-hepatit, vilket är ett potentiellt dödligt tillstånd som kliniskt förlöper som virushepatit med snabbt och kraftigt stigande leverprover m m. Starkt ökad risk efter 65 år.

Risken är också förhöjd hos dem som har bakomliggande leversjukdom (förhöjt ALAT vid baseline), dricker alkohol dagligen, tar andra läkemedel som listas som CYP3A4-inducerare (karbamazepin, enzalutamid, fenytoin, rifabutin m fl), har haft andra tecken på INH-intolerans (yrsel, illamående, polyneuropati), i.v.-missbruk, gravida. Möjligen finns genetisk predisposition.

INH-hepatit karaktäriseras av:
 

  • Debut (kan vara abrupt) inom 3 månader efter behandlingsstart
  • Trötthet
  • Illamående
  • Influensakänsla, ibland även kräkningar.
  • Ikterus, uppkommer några dagar till veckor efter ovanstående symtom, och ses hos ca 10 % av fallen. Behandlingen måste avbrytas!

Basprover tas före behandlingsstart, därefter ALAT 1 gång/månad. På många håll i världen kontrolleras prover regelbundet enbart hos riskgrupper med avseende på hepatotoxicitet. Hos asymtomatiska, leverfriska individer utan ovannämnda riskfaktorer kan ALAT upp till 4 x övre normala referensvärdet accepteras.

Undvik INH hos patienter med nedsatt leverfunktion. Måste de behandlas bör leverprover kontrolleras var 2-4 v.

Patienter skall informeras om symtom som kan tyda på allvarlig hepatotoxicitiet, och att ta kontakt vid sådana symtom.

Isoniazid kan orsaka kritisk förgiftning. Substansen kan orsaka svåra kramper som i sin tur kan leda till allvarlig metabol acidos. Om kramperna inte upphör, finns risk för hypoxisk hjärnskada och multiorgansvikt. Som motgift ges mycket höga doser av vitamin B6. Giftinformationscentralen har nyligen utfärdat en varning om att "isoniazidintoxikation är en viktig differentialdiagnos att ha i åtanke hos patienter som kommer in med generella kramper av oklar genes, särskilt om personen är ung och av utländsk härkomst”, se länk i Läkartidningen.


Andrahandsval
 

  • Rifampicin i 4 månader, på fastande mage.
    - Förstahandsval till kontakter med verifierad isoniazid-resistens hos indexfallet eller vid isoniazidintolerans/-biverkningar
    - Rifampicin kan ge ökade levervärden, mycket ovanligt med akut toxisk hepatit
    - Vanligaste övriga biverkningar är GI-biverkningar
    - Sällsynta, men potentiellt mycket allvarliga, biverkningar inkluderar hemolys, trombocytopeni, anemi och njursvikt. Fall av rifampicin-utlöst pneumonit har rapporterats. Beakta interaktioner med steroider, p-piller m m.
     
  • Rifapentin och isoniazid
    - Behandling pågår i 12 veckor och ges 1 g per vecka under observation/DOT.
    - Vitamin B6 ges profylaktiskt, 1 g/vecka.
    - Isoniazid 15 mg/kg, avrunda till 50/100 mg. 900 mg är maxdos.
    - Rifapentin ≥ 50 kg 900 mg (max), 32-49 kg 750 mg, 25-32 kg 600 mg.
    - Ges inte till småbarn (< 2 år ), gravida, hivpositiva som behandlas med HAART och de med förmodad resistens.
    - Tbc-mottagningar kan få generell licens för rifapentin.
     
  • Isoniazid och rifampicin i 3 månader

Korta behandlingstider är särskilt att föredra hos flyktingar och andra ”rörliga” individer.

Det är extra viktigt att inte missa aktiv tbc hos en individ som får profylaktisk regim som innehåller rifampicin.
 


Kontroller utan behandling

Kontakter till multiresistent TBC som har LTBI bör istället följas upp i 2 års tid efter exponering med kliniska kontroller och röntgenkontroller.

Det finns oftast ingen anledning att påvisa LTBI hos en individ som inte ska erbjudas behandling. Upprepade röntgenkontroller av kontakter med LTBI som inte behandlats rekommenderas förvisso av Socialstyrelsen men saknar evidens vad gäller att förhindra smittspridning. Sannolikheten att upptäcka tbc tidigt, via röntgen, just vid undersökningstillfället, hos en individ utan symtom, är minimal och de flesta söker själva när de blir sjuka.

 

LÄNKAR
 

Smittskyddsblad - Tuberkulos


ICD-10

Latent tuberkulos Z22.8A
Observation/utredning för misstänkt tuberkulos Z03.0A
Onormal reaktion på tuberkulintest R76.1

 

Referenser

Lee RS, et al. Progression to tuberculosis disease increases with multiple exposures. Eur Respir J. 2016 Oct 6.

NICE guideline. Tuberculosis. Updated May 2016.
www.nice.org.uk.

Erkens CG, et al. Risk of developing tuberculosis disease among persons diagnosed with latent tuberculosis infection in the Netherlands. Eur Respir J. 2016; 48: 1420-1428.

USPSTF. Screening for Latent Tuberculosis Infection in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016; 316: 962-9.

Malhamé I, et al. Latent Tuberculosis in Pregnancy: A Systematic Review. PLoS One. 2016; 11: e0154825.

Lin S, et al. Systematic review of risk factors for nonadherence to TB treatment in immigrant populations. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2016;110: 268-80.

Banaei N, et al. Interferon Gamma Release Assays for Latent Tuberculosis: What Are the Sources of Variability? J Clin Microbiol. 2016; 54(4): 845-50.

Wong SH, et al. Effect of immunosuppressive therapy on interferon γ release assay for latent tuberculosis screening in patients with autoimmune diseases. Thorax. 2016; 71: 64–72.

Provtagningsinformation Quantiferon , Sahlgrenska Universitetssjukhuset, se länk.

Horsburgh CR Jr. Priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the United States. N Engl J Med. 2004; 350: 2060-7.

Pai M, et al. Gamma interferon release assays for detection of Mycobacterium tuberculosis infection. Clin Microbiol Rev. 2014; 27: 3-20.

Campbell JR, et al. Latent tuberculosis infection screening in immigrants to low-incidence countries: a meta-analysis. Mol Diagn Ther. 2015; 19: 107-17.

Sloot R, et al. Risk of tuberculosis after recent exposure. A 10-year follow-up study of contacts in Amsterdam. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190: 1044-52.

Moyo N, et al. Evaluation of tuberculin skin testing in tuberculosis contacts in Victoria, Australia, 2005-2013. Public Health Action. 2015; 5: 188-93

Zellweger JP, et al. Risk Assessment of Tuberculosis in Contacts by IFN-γ Release Assays. A Tuberculosis Network European Trials Group Study. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191: 1176-84.

Kranzer, K, al. The benefits to communities and individuals of screening for active tuberculosis disease: a systematic review. IJTLD 2013; 17: 432-46.

Erkens CG, et al. Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries: a European consensus. Eur Respir J. 2010; 36: 925-49.

Villarino ME, et al. Treatment for preventing tuberculosis in children and adolescents: a randomized clinical trial of a 3-month, 12-dose regimen of a combination of rifapentine and isoniazid. JAMA Pediatr. 2015; 169: 247-55.

Starke JR; Committee On Infectious Diseases.Interferon-γ release assays for diagnosis of tuberculosis infection and disease in children. Pediatrics. 2014; 134:e1763-73.

Muñoz L, et al. Prevention of anti-tumor necrosis factor-associated tuberculosis: a 10-year longitudinal cohort study. Clin Infect Dis. 2015; 60: 349-56.

Sester M, et al. Risk assessment of tuberculosis in immunocompromised patients. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 190: 1168-76.

Getahun H, et al. Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. N Engl J Med. 2015; 372: 2127-35.

Sester M, et al. Risk assessment of tuberculosis in immunocompromised patients. A TBNET study. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 190: 1168-76.

Stagg HR, et al. Treatment of latent tuberculosis infection: a network meta-analysis. Ann Intern Med. 2014; 161: 419-28.

Getahun H, et al. Management of latent Mycobacterium tuberculosis infection: WHO guidelines for low tuberculosis burden countries. Eur Respir J. 2015 Sep 24. Epub.

Solovic I, et al. The risk of tuberculosis related to tumour necrosis factor antagonist therapies: a TBNET consensus statement. Eur Respir J. 2010; 36: 1185-206.

Svensk Reumatologisk Förening 2015 (reviderat). Screening för tuberkulos hos patienter med reumatisk sjukdom inför start av biologisk behandling.

Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children (2016)

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6003

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Tuberkulos (tbc), latent (LTBI)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna

annons
annons