Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Sömngång (parasomni)
Författare Docent, överläkare , Lungkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Professor, överläkare , Sömnmedicinsk avdelning/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Ulf de Faire, Institutet Miljömedicin (IMM)/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-03-31
Specialitet Neurologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Parasomnier omfattar alla funktionsstörningar där hjärnan befinner sig delvis i sömn och delvis i vakenhet, d v s ett så kallat dissocierat tillstånd. De flesta människor befinner sig någon gång i detta tillstånd, framförallt som barn när hjärnan fortfarande utvecklas. Dessa fenomen är mycket vanliga och sällan bekymmersamma under barnaåren.

De flesta parasomnier förekommer under första natthalvan, cirka 60-120 minuter efter insomnandet (NREM-parasomni, se nedan) och är varaktiga under några få minuter, sällan upp till en halvtimme.

Parasomnifenomen förekommer med mycket individuell frekvens, från en till flera gånger under en natt vid nästan varje natt till få enstaka gånger i livet. Ju högre frekvensen är desto mer sannolikt att individen söker hjälp.

Typiska parasomnier är:
 

  • Sömnprat
  • Sömngång
  • Sömnskräck/sömnskrik

Parasomnier blir kliniskt relevanta när följande händelser inträffar:
 

  • Personen skadar sig själv eller andra (riskabelt beteende som våldshandlingar, skadebeteende, bilkörning, hoppar genom fönstret etc)
     
  • Handlingarna är mycket social störande (skrik, sexuella handlingar)
     
  • Okontrollerat matintag av stora mängder eller toxiska substanser (sleep related eating disorder)


DEFINITIONER
 

Parasomnier omfattar olika former av oavsiktlig fysisk aktivitet under sömnen. De delas in i tre huvudklasser:
 

  • Djupsömn- (NREM-sömn)-relaterade parasomnier
  • REM-sömn-relaterade parasomnier
  • Övriga parasomnier

NREM-sömn-relaterade parasomnier

Kriterierna 1-4 måste uppfyllas:
 

  1. Återkommande episoder av ofullständigt uppvaknande från sömnen.
     
  2. Olämpliga eller frånvarande reaktioner på andras ansträngningar att ingripa eller omdirigera personen under episoden.
     
  3. Begränsad eller avsaknad kognitiv eller drömliknande upplevelse associerad till handlingen.
     
  4. Partiell eller fullständig amnesi för episoden.
     
  5. Störningen kan inte bättre förklaras av en annan sömnstörning, psykisk störning, medicinskt tillstånd, medicinering eller droganvändning.

NREM-parasomnier inträffar vanligen under den första tredjedelen av den huvudsakliga sömnperioden. Individen kan vara förvirrad och desorienterad i flera minuter eller längre efter episoden.

Följande subtyper av NREM-parasomni är beskrivna (kriterierna för NREM-sömn-relaterad parasomni samt nedan specificerade kriterier måste uppfyllas för varje enskild subtyp):
 

  • Förvirrat uppvaknande

    - Episoderna kännetecknas av förvirring eller förvirrat beteende som uppstår när patienten är i sängen.
    - Det finns en brist på hotfull beteende eller förflyttningar utanför sängen.

    OBS! Starkare autonom aktivering som mydriasis, takykardi, takypné, och svettning saknas.
     
  • Sömngång

    - Uppvaknanden är förknippade med gående och andra komplexa beteenden utanför sängen
     
  • Sömnskräck

    - Uppvaknandet ur sömnen kännetecknas av episoder av plötslig terror, vanligtvis skrik.
    - Det finns intensiv rädsla och tecken på autonom aktivering, såsom mydriasis, takykardi, takypné och svettning i samband med episoden.

REM-sömn-relaterade parasomnier

Störningar i REM-sömnen kallas REM-relaterade beteendestörningar (RBD=REM sleep behaviour disorder). De diagnostiska kriterierna är:
 

  • Upprepade episoder av sömnrelaterade akustiska och/eller komplexa motoriska beteenden.
     
  • Dessa beteenden sker under REM-sömn eller på grund av den kliniska bilden antas att dessa sker under REM-sömn. Dokumenteringen genomförs genom polysomnografisk nattmätning (inklusive videoupptagning).
     
  • Polysomnografisk mätning påvisar REM-sömn utan atoni.
     
  • Störningen kan inte bättre förklaras av en annan sömnstörning, psykisk störning, medicinering eller droganvändning.

Det första kriteriet kan uppfyllas genom observation av repetitiva episoder under en natt av videopolysomnografi (PSG). Observerade ljudfenomen eller beteenden korrelerar ofta med samtidig förekommande dröminnehåll ("patienten agerar ut drömmen"). Vid uppvaknande är individen vaken, alert, och kan prata sammanhängande.

RBD kan fortfarande diagnostiseras vid kliniskt typisk RBD med drömrelaterat beteende även när PSG-data inte finns tillgängligt eller om befintliga PSG-uppgifter inte uppfyller fördefinierade kriterier.


 

EPIDEMIOLOGI
 

Exakta epidemiologiska uppgifter är begränsade. Cirka 40 % av alla barn har NREM-parasomni, med en klart ärftlig komponent. Hos vuxna uppskattas att cirka 2-3 % uttrycker regelbundna sömngångsfenomen. Endast en liten del av dessa uppfyller kriterierna för kliniskt relevant parasomni.

RBD är ovanligare (0,2-0,8 %), uppträder företrädesvis i högre ålder > 50 år och visar en tydligt manlig dominans. RBD är knuten till andra former av neurologisk samsjuklighet:

 

ORSAKER/PATOFYSIOLOGI
 

NREM- och REM-sömnsparasomni har helt skild patofysiologi.


NREM-sömn-relaterade parasomnier

Vid NREM-parasomni är patofysiologin ofullständigt känd. Det handlar om en instabilitet i djupsömnsreglerande mekanismer och frekventa, oregelbundna uppvaknanden ur djupsömnen. Genetiska faktorer är inblandade då NREM parasomnier visar en stark familjär aggregation.

Triggerfaktorer för NREM parasomni inkluderar faktorer som ökar arousalfrekvensen ur sömnen, såsom:
 

  • Ökad stress
  • Obehandlad sömnapné
  • Alkohol (kontroversiellt)
  • Sömnbrist, oregelbunden sömnrytm
  • Läkemedel (sömntabletter, psykofarmaka)
  • Hög feber (fr a hos barn)
  • Sömn i ovana miljöer

Det finns inget tydligt samband mellan NREM-parasomnier och psykisk ohälsa vilket kan vara viktig att förklara för patienten.


REM-sömn-relaterade parasomnier

REM-sömnsparasomni inträffar hos individer utan någon samsjuklighet (idiopatisk RBD), men är oftare associerade med neurodegenerativa störningar och narkolepsi.

Vid RBD upphävs den naturliga inhibitionen av motorneuron på ryggmärgsnivå, så att motoriskt dröminnehåll kan aktivera kroppen till handlingar. RBD förefaller vara en tidig markör för vissa neurodegenrativa sjukdomar och exakta mekanismer håller på att kartläggas.

RBD förekommer även utan samsjuklighet.


 

SYMTOM
 

Sömnrelaterade symtom

NREM-sömn-relaterade parasomnier
 

  • Förekommer fr a under första natthalvan (vanligtvis 0,5-2 timmar efter insomnandet)
     
  • Varierande beteende (sömngång, lämna sängen och gå runt i sovrummet/lägenhet, ”angriper” sängpartner, laga mat, etc)
     
  • Varierande grad av amnesi
     
  • Lång anamnes av varierande frekvens

REM-sömn-relaterade parasomnier
 

  • Debuterar i vuxen ålder
     
  • Förekommer under andra natthalvan
     
  • Kraftiga läten eller motoriska beteenden (sparkar, slag, skrik), patienten lämnar sällan sängen, gå inte runt i rummet eller lägenhet/hus. Ibland blir rörelserna så kraftiga att patienten hoppar ur sängen och slår sig, därmed ökad risk för skador för både patient och sängpartner.
     
  • Vanligare med personskador än vid NREM-parasomnier

Dagtidssymptom

All form av parasomni kan leda till skuldkänslor och påverka relationer i patientens omgivning. Kroppsskador kan leda till långvariga men. Flera patienter med NREM-parasomni rapporterar dessutom en ökad mental trötthet under dagen efter en natt med parasomni-beteende.


 

UTREDNING
 

Anamnes
 

  • Dagtidströtthet
    - Anamnes gällande monotona situationer, bilkörning, säkerhetsklassat arbete.
    - Epworth Sleepiness Scale
     
  • Samsjuklighet
    - Kardiovaskulär och metabol samsjuklighet?
    - Psykisk ohälsa?
     
  • Läkemedel
    - Sedativa eller psykofarmaka som har utlöst parasomni?
    - Tidssamband?
    - SSRI och mirtazapin (Remeron) kan försämra RBD.

Status
 

  • Neurologisk undersökning (vid misstanke om REM-sömns parasomni)
    - Minnesfunktion?
    - Luktstörningar?
    - Inskränkt motorik?
    - Gångtest

Undersökningar
 

  • Sömnundersökning

    NREM-parasomni
    Sömnundersökning med polygrafi är vägledande för att upptäcka dold sömnapné eller större arousalstörningar.

    REM-parasomni
    Polysomnografi med videometri verifierar diagnosen idiopatisk RBD vid frånvaro av neurologisk/neurodegenerativ sjukdom.
     
  • EEG
    Dagtids-EEG för uteslutande av epileptisk aktivitet är rekommenderat vid osäker klinisk bild.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Epilepsi
    Den viktigaste differentialdiagnosen är sömnassocierad epilepsi (partiella komplexa anfall, frontallobsepilepsi). Beteendet är mycket stereotyp och kan upprepas flera gånger under en natt utan preferens för första eller andra natthalvan.
     
  • Nattlig panikångestattack
    Kan likna nattskräck, men patienten är fullständig vaken och upplever tydligt panikångest. Kraftig autonom aktivering synligt vid sömnpolygrafi.
     
  • Simulering
    Som ursäkt för ett beteende eller för sekundärvinster (förlängd sjukskrivning eller undvikande av rättsliga påföljder).


BEHANDLING
 

Förebyggande åtgärder

Regelbundna sömnvanor och god sömnhygien (t ex undvika koffein på kvällen). Reduktion av triggerfaktorer för NREM-parasomni (undvik sömnbrist, oregelbundna sömnvanor, utsättning av läkemedel) kan vara tillräckligt vid mindre besvär. Vid stressutlöst ökad parasomni kan avslappning och stresshanteringsterapi vara tillräckligt. Vid tydliga insomnisymtom kan psykologisk terapi/kognitiv beteendeterapi mot insomni vara behjälpligt.

Det kan behövas säkerhetsåtgärder, som säkrare låsanordningar eller att man sover på bottenplan (om patienten till exempel i sömnen öppnar fönster och dörrar för att gå ut).

Det kan vara värdefullt att sängpartnern följer med vid samtalet, då man ofta får en bättre beskrivning av beteendestörningen. Dessutom kan det vara behjälpligt att diskutera orsaker och mekanismer bakom parasomni mellan parterna och förtydliga att parasomni INTE är uttryck av en personlighetsstörning, symtom på psykisk ohälsa eller uttryck av omedveten aggression mot sängpartnern.


Sömnapnéterapi

Vid konstaterad sömnapné kan behandling leda till en reduktion eller till och med till en komplett eliminering av NREM-parasomni.


Läkemedelsterapi

Indikation för läkemedelsbehandling vid parasomni utgörs väsentligen av 2 kriterier:
 

  • Förekomst av skada eller risk för skada av patient och/eller närstående genom agerande under parasomni, t ex:
    - Våldsamt beteende som t ex slag mot väggar eller mot sängpartner/anhöriga
    - Öppnar fönster/balkong, försök att hoppa ut/ner
    - Kör bil i parasomni-tillstånd
    - Lämnar bostaden
    - Hanterar spis (t ex risk för torrkokning, gasläckage i bostaden etc)
    - Intag av farliga ämnen (t ex dricker rengörningsmedel)
    - Hanterar farliga verktyg (t ex viftar med kökskniv)
     
  • Socialt olämpligt beteende
    - Högljudda skrik som väcker sängpartner, anhöriga, barn, andra hyresgäster
    - Möblerar om bostaden (icke meningsfulla handlingar, ibland med skada på inredning)
    - Laga mat under natten (ometveten)
    - Sexuellt beteende (t ex närmande till sängpartner, påbörja eller fullborda samlag, masturbation)

Förstahandsbehandling är melatonin (Cirkadin, 2 mg). Behandling är specifikt framgångsrik mot det motoriska beteendet vid RBD.

Andrahandsbehandling är klonazepam (Iktorivil) i dosering 0,5 till 2 mg. Sederande effekter förekommer vid högre dosering. Långsamt dostitrering rekommenderas med noggrant uppföljning. Vanligast förekommande dosering är 0,5-1 mg till natten.

Hos patienter med tydliga triggermoment (stressig livssituation, sover över på andra platser, reser i andra tidszoner etc) kan intermittent behandling ske, för övrigt gäller långtidsterapi.

Dessa behandlings-rekommendationer gäller för både NREM och REM-sömn parasomni.

 

ICD-10

Sömngång F51.3

 

Referenser
 

  1. Sömnhandboken. En klinisk guide med fallbeskrivningar. Grote L, Hedner J, Amer R, Tesan D; Affecta förlag. 2012: 1-144.
     
  2. Handbook of Sleep Medicine. Grote L, Hedner J; Affecta förlag. 2015: 1-186.
     
  3. Principles and Practice of Sleep Medicine, by Meir H. Kryger, MD, FRCPC, Thomas Roth, PhD, and William C. Dement, MD, PhD, Saunders, 5th Edition, 2010.
     
  4. European Sleep Research Society: Sleep Medicine Textbook, Blackwell, 2014:
     
  5. International Classification of Sleep Disorders (ICSD), Third Edition, Online version, American Academy of Sleep Medicine, 2014
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 6000

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Sömngång (parasomni)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


ST-läkare,
Klinisk kemi


Lediga tjänster på hel- eller deltid. I Sverige och i Mali
Försvarsmakten


Regionala ST-tjänster i klinisk kemi och mikrobiologi
NU-sjukvården, Område III, Laboratoriemedicin


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan Frölunda vårdcentral


Vi förbättrar vårdsverige Vill du vara med?
Pelmatic söker läkare och sjuksköterskor för uppdrag i Skåne, Örebro, VG-Region och Norrland.