Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Skolios
Författare Docent, överläkare , Ortopedkliniken/Karolinska universitetssjukhuset
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2016-11-23
Specialitet Pediatrik, Ortopedi
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Skolios är en tredimensionell deformitet av ryggen, vilket innebär en deviation av kotpelaren och en rotation av kotorna i kröken, som också involverar bröstkorgen (bild 1). Skolios kan delas in i funktionell och strukturell. Funktionell skolios kan orsakas av benlängdsskillnad och av ryggsmärta, men kommer inte att närmare beröras i denna artikel.

Strukturell skolios förekommer hos cirka 3 % av barn och ungdomar. Cirka en tiondel av dessa drabbas av en ökande skolios och behandlas med korsett eller operation1.

Bild 1. Frontal röntgenbild av ryggen i stående. Hos denna person finns den största kröken i bröstryggen.

Röntgenbild av patient med skolios



Orsaker

Skolios delas ofta in efter de tre vanligaste typerna:
 

  • Idiopatisk
  • Neuromuskulär
  • Kongenital

De allra flesta (ca 80 %) har en idiopatisk skolios1-3, där man idag inte kan påvisa någon bakomliggande orsak, men där ärftliga faktorer spelar en betydande roll4. Flickor drabbas betydligt oftare än pojkar av behandlingskrävande idiopatisk skolios.

Den näst vanligaste gruppen är de med neuromuskulära skolioser. Detta är en mycket heterogen grupp med olika orsak till skoliosen. Gemensamt är att dessa personer har en neurologisk eller muskulär dysfunktion som bakomliggande orsak till skoliosen, t ex:
 

  • Cerebral pares
  • Myelomeningocele
  • Muskeldystrofi
  • Spinal muskelatrofi

Detta ger en oförmåga att upprätthålla en rygg i balans5,6. Risken för skoliosutveckling är relaterad till graden av muskulär eller neurologisk dysfunktion. Gångare har t ex en betydligt lägre risk att utveckla skolios än rullstolsburna.

Kongenital skolios förekommer hos ca 5 per 10 000 födda2,6 och innebär att kotornas embryonala utveckling påverkats, vilket leder till en ofullständig bildning eller en ofullständig segmentering av en eller flera kotor. Kongenital skolios förekommer ibland tillsammans med andra organmissbildningar7.

Utöver dessa tre typer finns en mängd olika syndrom som är associerade med en överrisk att få skolios, där några av de vanligaste är Marfans syndrom och neurofibromatos typ 1.


 

SYMTOM
 

Skolios leder till en deformering av ryggens, bröstkorgens och midjans konturer. Utöver detta ger uttalad skolios upphov till fyra huvudsakliga problem:
 

  • Försämrad lungfunktion
  • Ryggsmärta
  • Funktionsnedsättning
  • Psykologiska effekter p g a deformiteten av rygg och bål

Påverkan på lungfunktionen ökar fr a med ökande bröstryggsskolios. Personer med neuromuskulära skolioser som är rullstolsburna får inte sällan en mycket långsträckt skolioskrök som också involverar bäckenet, med bäckensnedhet och försämrad sittställning som följd. Skolioskrökens storlek har viss betydelse för upplevd smärta, ökade besvär med större krök. Utöver lateraldeviation av kotpelaren kan skolios också förekomma samtidigt med ökad kyfos i bröstryggen eller ökad lordos i ländryggen.

Skolios uppkommer ofta i anslutning till perioder av snabb tillväxt, och fr a vid tillväxtspurten i samband med puberteten. För att identifiera de barn som löper risk att få en uttalad skolios sker screening i svenska skolor i årskurs 4 respektive årskurs 7 eller 87. Målsättningen är att hitta barn och ungdomar med måttliga skolioskrökar, som lämpar sig för korsettbehandling. Dessa barn saknar oftast symtom, men kan ibland ha milda ryggsmärtor. Tidig debut och stor krök ger stor risk för ökning av skoliosen.

Tabell 1. Risken för ökning av skolioskröken i relation till ålder och krökstorlek. Tidig debut och stor krök ger stor risk för ökning8.

Cobbvinkel (grader)Ålder vid diagnos
10-1213-1516-
< 2025 %10 %0 %
20-2960 %40 %10 %
30-5990 %70 %30 %
> 60100 %90 %70 %



 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Funktionell skolios, t ex p g a benlängdsskillnad eller smärta. Uttalad smärta skall leda till misstanke om bakomliggande tillstånd som t ex diskbråck eller tumör, som då utreds med magnetkameraundersökning.

Uttalad skolios i tidig ålder kan bero på intraspinala tillstånd, t ex fjättrad ryggmärg, syringomyeli och Chiari-1-missbildning.

Vid tidig debut, uttalad eller progressiv skolios skall magnetkamerundersökning utföras eftersom missbildningar i spinalkanalen kan vara bidragande till skoliosutvecklingen.


 

UTREDNING
 

Vid det första besöket bör patientens ryggrad inspekteras i stående samt
Adams test9 utföras, som innebär inspektion av ryggen vid framåtböjning i stående. För att kvantifiera asymmetrin som ses vid Adams test används ofta en skoliometer, som är ett vanligt hjälpmedel inom skolhälsovården och på ortopedmottagningar.

Om skoliometervärdet överstiger 7 grader och en misstanke om skolios finns, och personen i fråga har tillväxt kvar rekommenderas ofta remiss till ortoped för bedömning.

För att säkerställa diagnosen behöver en helryggsröntgen i stående utföras. Stråldosen skall vara så låg som möjligt.

Graden av skolios mäts enligt Cobb10, där största vinkeln mellan kotorna i ändarna av kröken mäts. Eventuella kongenitala kotmissbildningar kan också identifieras på röntgen.

Vid klinisk undersökning skall också motorik och reflexer undersökas. Vid avvikelser i form av motorisk funktionsnedsättning, reflexasymmetri, uttalad smärta hos en i övrigt frisk person eller hyperreflexi skall ytterligare utredning med magnetkamera övervägas. Även vid kongenitala skolioser skall magnetkameraundersökning övervägas.


 

BEHANDLING
 

Det finns idag två etablerade behandlingsalternativ, korsettbehandling vid måttlig skolios, och operation vid uttalad skolios. Effekten av speciell träningsbehandling vid milda och måttliga krökar (”skoliosspecifika övningar”) är inte klarlagd11, men studier pågår12.


Expektans

Mindre skolioser behandlas inte (upp till ca 25 grader Cobb). Om tillväxt finns kvar kan ytterligare kontroller behöva göras för att se att inte progress sker. Intervallet mellan kontrollerna beror på tillväxthastighet och kvarvarande tillväxtpotential. Mycket kvarvarande tillväxt och snabb tillväxt ökar risken för progress av skoliosen. Klinisk uppföljning med t ex skoliometer är ett sätt att följa upp dessa barn; ökande skoliometertal är indikation för röntgen. Om skoliosen är nära den storlek där korsettbehandling kan vara aktuell är kontroller var 6:e månad lämpligt.


Korsett

Vid minst ett års kvarvarande tillväxt övervägs behandling med korsett vid Cobbvinkel mellan 25 och 40 grader, och ibland upp till 45 grader. Förstahandsbehandling är korsett av Bostontyp som bärs ca 20 timmar per dygn13. Korsettbehandling kan vara psykologiskt påfrestande och kräver att familjen ges adekvat stöd under behandlingstiden. Alternativ till Bostonkorsett finns i form av korsett som enbart används nattetid, men är inte lika väldokumenterade.

Effekten av korsettbehandling vid kongenital skolios är inte säkerställd och används sällan. Dessa patienter observeras oftast istället.

Korsettbehandling vid neuromuskulär skolios har förutom att minska progressrisken också en stabiliserande effekt och kan underlätta sittande. Progressrisken vid neuromuskulär skolios är generellt mycket högre än vid idiopatisk och kongenital skolios.


Operation

Operation görs vid stora skolioskrökar (mer än 45 grader Cobb vid kvarvarande tillväxt och mer än 50 grader Cobb vid avslutad tillväxt) för att undvika fortsatt progress. Vid idiopatisk och kongenital skolios stelopereras (fusioneras) kröken eller krökarna. Vid neuromuskulär skolios fusioneras ofta större delen av ryggen ända ned till korsbenet. Skolios kan opereras hos både barn och vuxna. Tiden för återhämtning skiljer sig dock mycket. Barn återhämtar sig ofta inom en tremånadersperiod, medan vuxnas återhämtning kan ta betydligt längre tid. Risken för komplikationer är också betydligt större hos vuxna än hos barn, vilket påverka ställningstagandet till kirurgi.

Implantaten som sätts in och stabiliserar ryggen för att fusionen (steloperationen) skall läka tas enbart bort om de leder till lokala besvär eller sena infektioner. Beroende på hur stor del av ryggen som stelopereras påverkas rörligheten i olika grad. Generellt kan sägas att stelheten ökar ju längre ned i ländryggen steloperationen sträcker sig. Livskvaliteten mätt med olika enkäter ökar efter operation14. Långtidseffekterna av operation för skolios har studerats och baseras fr a på de som opererats för idiopatisk skolios. Personer som opererats för skolios har oftare ryggbesvär och en något nedsatt livskvalitet jämfört med populationen i övrigt15,16. Besvären är dock inte invalidiserande och verkar inte påverkar arbetsförmåga och familjebildning. Efter operation så försämras inte heller lungfunktion mer än den förväntade åldersrelaterade minskningen.

Bild 2

Resultatet av en bakre skoliosoperation


Den fysiska aktivitetsförmågan kan påverkas negativt av stelheten. Val av yrke kan behöva tas i beaktande p g a stelheten, men i övrigt finns normalt inga restriktioner för val av yrke.


Specialfall

Ett barn med stor kvarvarande tillväxt och stor skolioskrök är ett specialfall. För att undvika fusion tidigt i livet görs olika former av tillväxtsparande kirurgi som medför att ryggens tillväxt störs så lite som möjligt, samtidigt som skoliosen hålls under kontroll. På senare år har allt fler patienter behandlats med stag som kan förlängas med hjälp av en magnet som läggs utanpå kroppen, vilket gör att man undviker flera av de operationer som förut krävdes var 6:e månad för att genomföra förlängningen (Bild 3). När önskad längdtillväxt av ryggen uppnåtts avslutas behandlingen. Metoder där ryggen kan växa utmed stagen utan yttre påverkan finns också som alternativ behandling. Ibland krävs också en steloperation för att säkerställa att skoliosen inte ökar ytterligare.

Bild 3. Frontala röntgenbilder på 5-årig patient med kraftig ökning av en syndromrelaterad skolios. Operation har lett till en kraftig minskning av skoliosen. Implantaten har opererats in via tre mindre incisioner och fästs i 2:a och 3:e revbenen och i bäckenkammarna. Staget har tunnelerats på plats. Stagen har på den högra bilden förlängts en första gång med ca 5 mm med hjälp av en magnet.

Före och efter operation




UPPFÖLJNING
 

Barn och ungdomar med måttlig skolios som inte behandlas följs ofta tills risken för progress minskat. Korsettbehandlade följs till tillväxtens avslutande och ytterligare någon tid därefter. Opererade följs tills läkning av fusionen skett på röntgen, vilket normalt skett efter 1 till 2 år. Barn och ungdomar följs ofta tills tillväxten avslutats.

Vid utebliven fusion, ökande smärtor och avvikande läkningsförlopp sker ofta utredning med röntgen. Lossning av implantat eller stagbrott är tecken på pseudartros. Smärta orsakad av pseudartros kan behöva behandlas med en reoperation.

Postoperativa infektioner är sedan övergång från implantat i stål till implantat i titanlegering betydligt ovanligare än tidigare, men smärta och andra infektionstecken skall utredas med tanke på eventuell implantatrelaterad infektion med blodprovstagning (Hb, SR, CRP) och röntgen. Ibland görs vid infektionsmisstanke även magnetkameraundersökning eller positron-emissions-tomografi med fluorodeoxyglukos (FDG-PET)


 

ICD-10

Infantil idiopatisk skolios M41.0
Juvenil idiopatisk skolios M41.1
Annan idiopatisk skolios M41.2
Neuromuskulär skolios M41.4
Medfödd skolios orsakad av medfödd benmissbildning Q76.3

 

Referenser
 

  1. Willner S, Uden A. A prospective prevalence study of scoliosis in Southern Sweden. Acta Orthop Scand 1982;53:233-7.

     
  2. Shands AR, Jr., Eisberg HB. The incidence of scoliosis in the state of Delaware; a study of 50,000 minifilms of the chest made during a survey for tuberculosis. J Bone Joint Surg Am 1955;37-A:1243-9.
     
  3. Scoliosis Research Society. http://www.srs.org. Accessed Oct 13. , 2015.
     
  4. Grauers A, Rahman I, Gerdhem P. Heritability of scoliosis. Eur Spine J 2012;21:1069-74.
5. Madigan RR, Wallace SL. Scoliosis in the institutionalized cerebral palsy population. Spine (Phila Pa 1976) 1981;6:583-90.

     
  5. Sarwark J, Sarwahi V. New strategies and decision making in the management of neuromuscular scoliosis. Orthop Clin North Am 2007;38:485-96, v.

     
  6. Hedequist D, Emans J. Congenital scoliosis: a review and update. J Pediatr Orthop 2007;27:106-16.
     
  7. Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården. Se Länk.
     
  8. Nachemson AL, Lonstein JE, Weinstein SL. Report of the prevalence and natural history committee of the scoliosis research society. Scoliosis Research Society. Denver. 1982.
     
  9. Adams W. Lectures on the pathology and treatment of lateral and other forms of curvature of the spine. ed. London: John Churchill and sons, 1865.

     
  10. Cobb J. Outline for the study of scoliosis. Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS): Ann Arbor; p.261-275. 1948.

     
  11. Romano M, Minozzi S, Zaina F, Saltikov JB, Chockalingam N, Kotwicki T, Hennes AM, Negrini S. Exercises for adolescent idiopathic scoliosis: a Cochrane systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 2013;38:E883-93.

     
  12. Abbott A, Moller H, Gerdhem P. CONTRAIS: CONservative TReatment for Adolescent Idiopathic Scoliosis: a randomised controlled trial protocol. BMC musculoskeletal disorders 2013;14:261.

     
  13. Weinstein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. N Engl J Med 2013;369:1512-21.
     
  14. Ersberg A, Gerdhem P. Pre- and postoperative quality of life in patients treated for scoliosis. Acta Orthop 2013;84:537-43.
     
  15. Grauers A, Topalis C, Moller H, et al. Prevalence of Back Problems in 1069 Adults With Idiopathic Scoliosis and 158 Adults Without Scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2014.
     
  16. Danielsson AJ, Wiklund I, Pehrsson K, Nachemson AL. Health-related quality of life in patients with adolescent idiopathic scoliosis: a matched follow-up at least 20 years after treatment with brace or surgery. Eur Spine J 2001;10:278-88.
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5999

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Skolios

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors

annons
annons