Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Q-feber, kronisk
Författare Specialistläkare , Internetmedicin.se/Göteborg
Granskare Docent Jonas Hedlund, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Uppdaterad 2016-12-23
Specialitet Infektion, Kärl
Skriv ut


BAKGRUND
 

Q-feber är en globalt förekommande zoonos. Sjukdomen delas in i två former; akut och kronisk Q-feber. Denna översikt berör kronisk Q-feber; den ovanligare, men allvarligare varianten, vars vanligaste manifestationer är endokardit eller infektion i kärlgraft/aortaaneurysm. För akut Q-feber, som ofta är asymtomatisk eller ger upphov till en influensalik bild, var god se behandlingsöversikt:
 

Q-feber, akut

Generellt är antalet rapporterade fall av Q-feber få, men regionala utbrott av akut Q-feber förekommer. Efter sådana utbrott kan mindre ansamlingar av kronisk Q-feber uppstå. Sannolikt är Q-feber underdiagnostiserat, särskilt den akuta formen på grund av dess i allmänhet mildare förlopp. Båda formerna av Q-feber är svårdiagnostiserade som följd av varierande symtomatologi, begränsad tillgång till serologi och den låga förekomsten i icke-epidemiska situationer.

I Sverige diagnostiseras i allmänhet en handfull fall av akut Q-feber årligen, huvudsakligen i form av importsmitta. Kronisk Q-feber är mycket sällsynt. Antikroppsundersökningar både bland svenska djur och människor visar emellertid att infektioner med Coxiella burnetii, den Q-feberorsakande bakterien, förekommer även i Sverige.

I Europa har flest fall av Q-feber under senare år diagnostiserats i Nederländerna, Tyskland, Frankrike, Spanien, Ungern och Bulgarien. Nederländerna hade 2007-2010 världens hittills största kända Q-feberepidemi med c:a 4000 diagnostiserade humanfall av akut Q-feber. 2007-2012 rapporterades 215 fall av påvisad eller sannolik kronisk Q-feber i Nederländerna. De flesta människor som blir infekterade med C. burnetii förblir symtomfria.

Riskfaktorer för infektion med C. burnetii utgörs av:
 

  • Yrkeskontakt med får eller getter
  • Boende inom ett par kilometer från får- eller getbesättningar

De viktigaste riskfaktorerna för utveckling av kronisk Q-feber vid infektion med C. burnetii är:
 

  • Hjärtklaffssjukdom, i synnerhet hjärtklaffsprotes
  • Kärlgraft
  • Aneurysm

Flertalet patienter med kronisk Q-feber har någon av de ovan listade riksfaktorerna. Immunosuppression, ålder > 60 år, graviditet och nedsatt njurfunktion tycks också öka risken för utveckling av kronisk Q-feber vid infektion med C. burnetii.


 

ETIOLOGI
 

Q-feber orsakas av Coxiella burnetii, en intracellulär bakterie tillhörande rickettsia-arterna. Sjukdomen hämtar sitt namn från engelskans “query fever” – vilket sjukdomen började kallas vid sin upptäckt i Australien 1935 innan den orsakande organismen var känd (query = fråga).

C. burnetii är sporbildande och kan därför i likhet med andra sådana bakterier (t ex Bacillus anthracis, mjältbrandsbakterien) vara mycket motståndskraftig mot värme, torka och en del desinfektionsmedel. C. burnetii kan infektera ett mycket stort antal djur, bl a får, getter, katter, hundar, fåglar och fästingar.

Människor smittas i allmänhet indirekt från får eller getter genom inandning av bakterier från kontaminerat torkat djursekret, ff a placentadelar och faeces. Med starka vindars hjälp kan infektiösa C. burnetii-sporer även spridas kilometervis. Smitta genom förtäring av kontaminerad, opastöriserad getmjölk och även fästingbett förekommer, men är betydligt ovanligare. Smitta mellan människor är mycket ovanligt. Risken för laboratoriesmitta är dock högre.

En mycket liten andel av de människor som infekteras av C. burnetii insjuknar i kronisk Q-feber.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Kronisk Q-feber utvecklas ett par månader till ett par år efter infektion med C. burnetii. En ganska stor andel av de som insjuknar i kronisk Q-feber har behandlats för föregående akut Q-feber eller kan dra sig till minnes en sådan sjukdomsepisod, men flertalet har ingen sådan känd sjukhistoria. Risken att drabbas av kronisk Q-feber efter insjuknande i akut feber är totalt sett någon procent, men är högre för personer med riskfaktorer för kronisk Q-feber (se nedan).

Flertalet patienter som utvecklar kronisk Q-feber har preexisterande hjärtklaffssjukdom/hjärtklaffsprotes, ett eller flera kärlgraft eller arteriellt aneurysm. Även immunosuppression, hög ålder, graviditet och nedsatt njurfunktion tycks öka risken för utveckling av kronisk Q-feber.

De flesta fall av kronisk Q-feber manifesterar sig som endokardit och/eller aortit/annan kärlinfektion. Symtom vid endokardit kan inkludera hjärtsviktssymtom såsom dyspné, men vanligare är:
 

  • Nattliga svettningar
  • Låggradig feber
  • Trötthet
  • Viktnedgång
  • Tromboembolism kan uppstå vid kärlafficering

Ovanligare manifestationer av kronisk Q-feber inkluderar osteomyelit och kronisk hepatit.

Bland barn, vilka mycket sällan drabbas av kronisk Q-feber, tycks till skillnad från hos vuxna osteomyelit vara den vanligaste presentationen.

De kliniska fynden vid kronisk Q-feber beror av manifestationen. Vid endokardit kan blåsljud vid hjärtauskultation och hudutslag av tromboembolisk karaktär (särskilt på extremiteter) förekomma. Vid utvecklad hjärtsvikt kan ödem uppstå. Kronisk hepatit kan leda till leverförstoring.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

De tänkbara differentialdiagnoserna beror på symtombilden, men är ofta många. De kan bl a innefatta:
 

UTREDNING
 

Tidigare genomgången akut Q-feber och symtom på endokardit eller storkärlsvaskulit, liksom blododlingsnegativ endokardit, bör föra tankarna till möjlig kronisk Q-feber. I synnerhet om patienten har ett tidigare känt klaffvitium, aorta-aneurysm eller kärlgraft, är immunsupprimerad eller gravid.

Vid svår, oförklarlig sjukdom hos en patient med tidigare genomgången akut Q-feber eller i ett område med epidemisk Q-feber, bör uteslutande av kronisk Q-feber övervägas.


Lab

Kronisk Q-feber diagnostiseras genom titerstegring av fas I-antikroppar mot C. burnetii, alternativt positiv PCR för C. burnetii på vävnad (se övrigt nedan). PCR på helblod kan vara positiv vid kronisk Q-feber.

Beställning av analys av antikroppar mot C. burnetii innebär i Sverige automatisk analysering av såväl fas I- och fas II-IgG-, samt IgM-antikroppar. Fas II-antikroppar används i huvudsak för diagnostiken av akut Q-feber. Korsreaktivitet med falskt positiva svar för Q-feber förekommer vid leptospiros och legionella. Då antikroppssvar efter genomgången Q-feber dessutom kan kvarstå i månader-år efter infektion krävs vid positiv bloddiagnostik enligt ovan en klinisk bild förenlig med Q-feber; vid samtidig endokardit eller vaskulit anses diagnosen helt klar, vid övriga manifestationer finns en viss osäkerhet.


Övrigt
 

  • Radiologiska undersökningar har ingen framskjuten plats i diagnostiken av Q-feber. Ultraljudsundersökning av hjärtat är dock värdefullt. Endast en minoritet (12 % i en studie) av patienterna med kronisk Q-feber med endokarditmanifestation har dock synliga klaffvegetationer vid UCG, vilket är mer sällan än vid bakteriell endokardit av annan genes. TEE är känsligare än TTE, men kan också vara negativt vid endokardit orsakad av kronisk Q-feber. Aortiter och infektioner i kärlgraft upptäcks ofta först vid ruptur, men kan ibland diagnostiseras tidigare med MR eller PET.
     
  • Immunhistokemisk färgning och PCR för C. burnetii på vävnad kan ibland vara av värde i diagnostiken av kronisk Q-feber, särskilt vad gäller analys av hjärtklaffsvävnad vid TEE-negativ, misstänkt kronisk Q-feber.
     
  • Ta grav-test på kvinnor i fertil ålder som insjuknar i Q-feber. Graviditet påverkar behandlingen (se "Behandling" nedan) och ökar risken för spontanabort och annan fosterpåverkan. Vid Q-feber i samband med partus finns risk för smitta av personal i samband med förlossningen; ögonvisir och ansiktsmask bör användas.

Q-feber är en anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen. Inträffade fall ska anmälas till smittskyddsläkaren i landstinget och till Folkhälsomyndigheten. Ledande veterinär i området bör kontaktas.


 

DIAGNOS
 

Flera, något varierande, diagnoskriterier har ställts upp för kronisk Q-feber. I Nederländerna, med störst erfarenhet under senare år används nedanstående indelning för kronisk Q-feber (kQ):
 

Påvisad kQSannolik kQMöjlig kQ
1. Pos C. burnetii-PCR på blod/vävnadIgG fas I-a.k.≥1:1024IgG fas I-a.k. ≥ 1:1024
ELLEROCH minst en av nedanstående punkterOCH
2. IgG fas I-a.k. ≥ 1:1024
  • Valvulopati ej uppfyllande kriterier (Duke) för endokardit
  • Ej manifestationer som vid påvisad eller sannolik kQ
    OCH
  • Aneurysm och/eller hjärtklaffs-/kärlgraft utan tecken till infektion radiologiskt
  • Endokardit (enligt Duke-kriterierna)
  • Misstänkt osteomyelit eller hepatit utan annan genes
  • ELLER något av följande
  • Radiologisk storkärlsinfektion eller infektion i kärnkraft
  • Graviditet
  • Symtom och tecken på kronisk infektion (t ex feber, nattsvettningar, förhöjd SR och/eller CRP etc)
  • Histologiskt påvisade granulom
  • Immunosuppression


  •  

    BEHANDLING
     

    Kronisk Q-feber är svårbehandlat och en högspecialiserad infektionsmedicinsk angelägenhet. Evidensläget är bristfälligt och behandlingsregimerna kan betraktas som experimentella.

    På de flesta håll används en kombination av doxycyklin (Doxyferm) 100 mg x 2 och hydroxiklorokin (Plaquenil) 200 mg x 2(-3) till icke-gravida vuxna.

    Hydroxiklorokin tros kunna öka C. burnetiis känslighet för antibiotika. Behandlingsstiden är ofta 18 månader, men ges ibland i flera år, delvis beroende på behandlingssvar. Risken för utveckling av retinopati vid användning av hydroxiklorokin i de doser och tidsspann som är aktuella vid kronisk Q-feber är inte stor, men ökar vid tidigare makula- eller retinasjukdom. Konsultera ögonläkare på samma indikationer som vid antireumatisk behandling.

    Kombinationsbehandling med doxycyklin (Doxyferm) 100 mg x 2 och ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg x 2 har tidigare givits i minst 3-4 år vid kronisk Q-feber, men tycks medföra större risker för återfall än doxycyklin + hydroxiklorokin.

    Behandlingsdata gällande kronisk Q-feber hos gravida och barn är mycket begränsade. P g a sjukdomens allvarlighetsgrad väljs ibland doxycyklin + hydroxiklorokin även till gravida, trots fostertoxicitetsklassificering D. Trimetoprim-sulfa; 320 mg trimetoprim + 1600 mg sulfametoxazol dagligen (Bactrim forte 1x2 p.o.) utgör ett alternativ med lägre, men reell, fostertoxicitetsrisk. Samråd med obstetriker/gynekolog under behandlingen, monitorera folsyrastatus och substituera vid behov med folsyra (Folacin).

    Kirurgi - byte av hjärtklaff eller kärlgraft - kan vara aktuellt i utvalda fall.


    Vaccin

    I Australien finns ett registrerat vaccin mot Q-feber (Q-Vax) som rekommenderas till riskgrupper. Skyddseffekten uppges vara c:a 83-100 %. Uteslutande av Q-feber före vaccination är absolut nödvändigt p g a potentiellt allvarliga reaktioner. Q-Vax är inte kommersiellt tillgängligt i Sverige. Utveckling av andra vaccin pågår i flera länder.


     

    UPPFÖLJNING och PROGNOS
     

    Utan behandling avlider en majoritet av patienterna med kronisk Q-feber inom ett par månader efter att diagnosen ställts. Även med antibiotikabehandling är dödligheten hög: sammantaget avled 10-20 % av de som insjuknade i kronisk Q-feber under epidemin i Nederländerna 2007-2012. Dödligheten var högre för de patienter som hade kärlafficering än de som hade endokardit eller annan manifestation, samt för de som hade "påvisad" kronisk Q-feber (kontra "sannolik" kronisk Q-feber, se tabell ovan).

    I och med sjukdomens svårighetsgrad är noggrann uppföljning av patienter med kronisk Q-feber motiverad. Konsensus om hur detta ska ske råder ej. På många håll följs patienterna med kliniska och radiologiska kontroller i åratal.

    I Nederländerna görs kliniska, radiologiska (UCG, PET/CT) och laboratoriella (IgG-titrar) uppföljningar var tredje månad. Extra kontroller däremellan vid klinisk försämring. I USA rekommenderas månatliga kontroller under behandling, vilka därefter glesas ut till var 6:e månad under två år och slutligen årligen i sammanlagt 5 år. En del förordar livslång uppföljning av patienter med genomgången kronisk Q-feber och kvarstående riskfaktor.

    En fas I IgG-antikroppstiter på ≤ 1:256 används på flera håll som pålitlig indikator på definitiv utläkning av kronisk Q-feber.


     

    Referenser

    Georgiev M, Afonso A, Neubauer H, Needham H, Thiéry R, Rodolakis A, Roest HJ, Stärk KD, Stegeman JA, Vellema P, van der Hoek W, More SJ. Q fever in humans and farm animals in four European countries, 1982 to 2010. Euro Surveill. 2013;18(8):pii=20407.

    Kampschreur LM, Wegdam-Blans MCA, Wever PC, Renders NHM, Delsing CE, Sprong T, et al. Chronic Q fever—consensus guideline versus expert opinion. Emerg Infect Dis. 2015 Jul

    Kampschreur LM, Delsing CE, Groenwold RHH, Wegdam-Blans MCA, Bleeker-Rovers CP, de Jager-Leclercq MGL et al. Chronic Q Fever in the Netherlands 5 Years after the Start of the Q Fever Epidemic: Results from the Dutch Chronic Q Fever Database. J. Clin. Microbiol. May 2014 52:5 1637-1643

    Diagnosis and Management of Q Fever — United States, 2013: Recommendations from CDC and the Q Fever Working Group

    Macellaro A, Akesson A, Norlander L. A survey of Q-fever in Sweden. Eur J Epidemiol. 1993 Mar;9(2):213-6.

    Maurin M, Raoult D. Q Fever. Clinical Microbiology Reviews. 1999;12(4):518-553.

    Copyright © Internetmedicin 2017
    ID: 5971

    Kommentera >>
    Behandlingsöversikt: Q-feber, kronisk

     
     
     
       



    Du måste vara inloggad för att skriva ut.
    Logga in eller registrera dig gratis här.

    Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
    Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

    Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

    Så här registrerar du dig och skriver ut:
    1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
    till vänster på sidan och följ instruktionerna.
    2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
    3. Logga in.
    4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
    5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
    6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








    ST-läkare i Akutsjukvård
    Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


    Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
    Försvarsmakten


    Specialist allmänmedicin
    Järvsö Din hälsocentral


    Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
    KRY


    Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
    KRY


    Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
    Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


    Bröstkirurg till Kirurgkliniken
    Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


    Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
    Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna

    annons
    annons