Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Främmande kropp i huden
Författare Specialistläkare , Ortopedkliniken/Skånes Universitetssjukhus
Med dr, specialistläkare , /Region Halland
Granskare Med dr, Spec i allmänmedicin Jessica Freudenthal, Kungsholmsdoktorn/
Uppdaterad 2017-02-23
Specialitet Kirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Definitionen främmande kropp är att ett icke kroppseget material trängt in i kroppen på olika sätt. Den vanligaste främmandekroppsskadan är att man får in något i hudens olika lager/skikt. Den vanligaste komplikationen är en sekundär infektion till skadan. Allt som penetrerar genom huden, såsom ett stick, riskerar att föra in bakterier som kan leda till sekundära infektioner. Risken för allvarliga komplikationer är som störst på händer och fötter, p g a närheten mellan hud och underliggande senor och skelettstrukturer.

För handläggning av skottskador och skador i ögonen, se länkade PM:
 

Ballistik på akuten



UTREDNING
 

Anamnes

Information om skademekanism är vanligen vägledande i den fortsatta handläggningen. Om insticksstället kan identifieras kan det vara bra att markera detta med exempelvis en penna i händelse av att man önskar göra någon form av bilddiagnostisk utredning. Det är bra att bilda sig en uppfattning om riktning och djup på skadan, liksom material och storlek på den främmande kroppen. Ibland kan detta dock vara mycket svårt, särskilt när det rör sig om små fragment som penetrerat in i mjukdelar. De svåraste situationerna uppstår när den främmande kroppen helt har penetrerat huden och därmed ligger under hudytan.

I övrigt bör anamnesen omfatta frågor kring sjukdomshistoria (ev. immunosuppression, koagulationsrubbning) och förekomst av läkemedelsöverkänslighet.


Status
 

  • Uteslut andra, potentiellt allvarligare, skador innan fokus läggs på den främmande kroppen.
     
  • Om möjligt, försök se insticksstället samt lokalisera riktningen. Markera om möjligt.
     
  • Palpera över det aktuella området och försök bedöma storlek, djup och struktur på den främmande kroppen, liksom omfattningen på omkringliggande mjukdelsskada.
     
  • Se om det har blivit någon reaktion runt instickstället.
     
  • Gör alltid en undersökning av distalstatus (cirkulation, motorik och sensibilitet). Detta är särskilt viktigt före lokalbedövning injiceras. Tänk på att barn har ökad risk för skador på senor och kärl, då dessa strukturer ligger förhållandevis närmare huden än hos vuxna.
     
  • Om tillgång finns på akutmottagningen eller motsvarande använd någon form av bilddiagnostiskt hjälpmedel: ultraljud eller röntgen/genomlysning.

Bilddiagnostik

Det är viktigt att fråga vad det var för material som man kan misstänka penetrerat in i huden. Röntgentäta material är lätta att identifiera, vanligaste är metall. Om det inte är ett röntgentätt material kan man med fördel använda ultraljud, se tabell 1.

Ultraljud finns idag på allt fler akutmottagningar, är lätta att hantera och utsätter inte patienten för strålning. Ultraljud kan också vara bra att använda när man skall plocka ut det främmande föremålet. Är föremålet röntgentätt kan man använda genomlysning med röntgen vid extraktion. Röntgentäta material kan också identifieras med ultraljud men en vanlig röntgenundersökning är alltid att rekommendera om möjlighet finns. Många av de nya modellerna av genomlysningsapparater kan idag även avbilda icke-röntgentäta material, även om detta påverkar bildkvalitén. Notera dock att röntgen kan vara av värde, också för icke-röntgentäta material, om man inte behärskar eller har tillgång till ultraljudsteknik.
 

Tabell 1: Icke röntgentäta material
Glas
Plast
Trä
Gummi
Jord och grus
Delar från djur exempelvis fiskar, snäckor




BEHANDLING
 

Avlägsnande av föremålet

Om man inte är säker på att föremålet som penetrerat huden är helt slätt är en viktig grundprincip att undvika att dra föremålet tillbaka i instickets riktning. Det är då lätt att föremålet fastnar och små fragment, eller skarpa kanter, kan bli som hullingar. Särskilt gäller detta fiskekrokar där det är omöjligt att dra kroken tillbaka.

Om föremålet ligger djupt skall man överväga en mera optimal miljö exempelvis operationssal för att lyckas få ut föremålet. Det är viktigt med bra tillgänglighet för operatören, tillgång till diatermi och möjlighet till god smärtlindring under ingreppet. Om man själv inte innehar kompetensen, kan det vid främmande kroppar i fotsulor eller handflator vara en god idé att konsultera kollega inom ortopedisk eller handkirurgisk specialitet före en eventuell extraktion eftersom mjukdelarna på dessa lokaler ofta innebär en större utmaning i form av identifiering och friläggning.


Vid ytligt belägen främmande kropp:
 

  • Börja med att låta patienten tvätta av med tvål och vatten för en primär rengöring.
     
  • Om föremålet är tillgängligt för att avlägsnas på akutmottagningen eller motsvarande, börja med att lägga lokalanestesi efter att distalstatus är undersökt.
     
  • Använd en främmandekroppstång. Om sådan inte finns att tillgå kan man använda peang, men föremålet kan då rulla runt och man får dåligt grepp. Insticksstället vidgas vid behov med skalpell.

Vid djupt belägen främmande kropp
 

  • Tvätta rent enligt rutin och arbeta så sterilt som möjligt.
     
  • Ta fram:
    - Peang
    - Kirurgisk sax
    - Pincett
    - Skalpell
    - Nålförare
    - Främmandekroppstång
    - Torkar
     
  • Bedöm möjligheten att dra tillbaka föremålet via insticksstället. Detta gäller främst för släta föremål utan förekomst av hullingar.
     
  • Om extraktion via insticksstället ej är möjligt får man försöka ta ut föremålet i insticksriktningen. Gör en hudincision över föremålet, dissekera ner och fatta tag i föremålet med främmandekroppstången. Dra därefter ut den främmande kroppen i insticksriktningen. Om man har tillgång till ultraljud eller genomlysning med röntgen, kan man lättare följa de olika manövrerna när man plockar ut föremålet.
     
  • Kontrollera att föremålet är intakt efter extraktion. Undersök om möjligt med ultraljud eller med röntgen om man är osäker.

Om materialet är alltför djupt beläget och man inte med säkerhet kan bedöma lokalisationen bör man inte försöka extrahera den främmande kroppen på akutmottagningen.

Viktigt att tänka på är också att det inte är obligatoriskt att försöka extrahera en främmande kropp. Om patienten inte har några större besvär (smärta, påverkat distalstatus, omfattande sårskada/mjukdelsskada, infektion eller dylikt) och förhållandena för extraktion i akutläget inte är helt optimala, kan man avvakta och istället följa patienten kliniskt. Särskild hänsyn bör också tas till små barn, där en tillsynes okomplicerad extraktion kan medföra mycket stort psykiskt trauma för barnet. Överväg då aktiv exspektans eller extraktion i narkos.

 

Uppföljande behandling och råd
 

  • Fråga alltid efter tetanusskydd.
     
  • Profylax ska ges vid kontaminerade sår, dvs där den främmande kroppen är uppenbart smutsig eller kommit från en icke-ren miljö (industri, utomhus, vattendrag etc.).
     
  • Tetanusprofylax ska ges till vuxna patienter vars grundskydd är äldre än tio år, eller om tjugo år gått sedan senaste vaccinationen.
     
  • Barn som följer vaccinationsprogrammet behöver inte någon profylax.
     
  • Om man är osäker rekommenderas kontakt med infektionskollega för rådgivning.
     
  • Vid skador på händer och fötter, överväg antibiotikaprofylax och vid behov kontakta infektionskonsult. Detta gäller även för patienter med nedsatt immunförsvar. Se tabell 2.
     
  • Informera patienten om att vara uppmärksam på tecken till infektion (tilltagande svullnad, rodnad eller smärta). Detta gäller även efter att man satt in antibiotika. Vid tecken på infektion trots antibiotikabehandling, tänk på inkapslade infektioner/abscessutveckling. Det krävs då oftast en större revidering för att få bukt på infektionen. Konsultera vederbörande specialistkollega beroende på infektionslokal.
     
  • Behovet av uppföljning vid icke-infekterade förhållanden är beroende av storleken på såret. Oftast klarar man sig fint med sårkontroll via distriktssköterska. Första kontrollen kan göras 3 dagar efter extraktion.
     
  • Vid samtidig infektion bör man ta tillbaka patienten till akutmottagningen, eller annan sjukhusbunden mottagning, 2 dagar ”postoperativt” för en första kontroll. Därefter brukar det gå bra med fortsatta sårkontroller, och ev suturtagning, via distrikssköterska. Lämpligt omläggningsintervall - 3 dagar.
     
  • Suturtagning på extremiteter sker i regel efter 10-14 dagar.
Tabell 2: Antibiotikaval vid hudinfektioner
FörstahandsvalDosering
Flukloxacillin (Heracillin)Barn: 15-25 mg/kg x 3
Vuxna: 1 g x 3
KåvepeninBarn: 12,5-25 mg/kg x 3
Vuxna: 1-1,6 g x 3
AndrahandsvalDosering
CefadroxilBarn: 15 mg/kg x 2
Vuxna: 500 mg x 2
Klindamycin (Dalacin)Barn: 5 mg/kg x 3
Vuxna: 300 mg x 3


Behandlingstid med preparaten i tabell 2 är 7-10 dagar. Vanligaste agens vid infektion med främmande kropp är S. aureus. Vid misstanke om gramnegativ bakterie, t ex vid infektion med mycket kontaminerat material, bör antibiotika med bredare spektrum väljas. Restriktiv förskrivning av cefadroxil p g a risk för ESBL-resistensutveckling. Konsultera med fördel infektionskollega både när det gäller preparatsval och doser.


 

SPECIELLA OMHÄNDERTAGANDEN
 

Ovan beskrivs allmänt omhändertagande vid misstanke om främmande kropp i huden. Det finns några speciella orsaker som kan beskrivas lite närmare.


Fiskekrok

Fiskekrok i huden är en vanlig sökorsak på både vårdcentraler såväl som på akutmottagningar.

Om fiskekroken sitter i ögat skall patienten omedelbart remitteras till en ögonspecialist. Inför transporten applicera lokal antibiotika (kloramfenikol alternativ fusidinsyra om allergi mot kloramfenikol) i ögat för att förebygga infektion. Se till att inte kroken gör ytterligare skada under transporten, applicera förslagsvis ett täckande förband. Se till att patienten är väl smärtstillad antingen oralt (oxikodon+paracetamol) eller som injektion (morfin). Lokalbedövning (oxibuprokain) kan övervägas, stäm först av med ögonkollega.

Proceduren för att ta ut kroken i huden görs enklast så här:
 

  1. Ta fram utrustning:
    - Lokalbedövning, inklusive spruta och kanyl
    - Sutureringsset
    - Främmandekroppstång
    - Sidavbitartång
     
  2. Kontrollera distalstatus, framförallt om kroken sitter i handen
     
  3. Tvätta av området runt kroken
     
  4. Bedöm hur djupt kroken sitter
     
  5. Lägg rikligt med lokalbedövning i området för ingång och där spetsen av kroken finns.
     
  6. När bedövningen har verkat håll kroken i ett fast grepp med främmandekroppstången (alternativ peang, tänk på att peangen förstörs lätt om den griper runt metallen), rikta hullingen mot huden och försök trä hullingen genom huden (ibland behöver man lägga ett hudsnitt med en skalpell)
     
  7. Håll fast greppet, knip av öglan på kroken med sidavbitaren (är det en krok som kallas fluga så knip av under fjädern som annars kan förorena huden när kroken dras igenom huden). Att klippa av den proximala änden på kroken kan också göras under tiden man väntar på att bedövningen ska verka.
     
  8. Ta tag i hullingen och dra igenom kroken (OBS! backa inte kroken, då fastnar den omedelbart i huden) se till att kroken är intakt när den är utdragen
     
  9. Vid behov skölj igenom såret med natriumklorid
     
  10. Ibland behöver man sätta någon enstaka sutur i huden, gäller framför allt då man behövt lägga ett hudsnitt
     
  11. Kontrollera alltid att tetanusprofylax finns
     
  12. Om kroken har suttit i hand eller fot, överväg antibiotikaprofylax.
     
  13. Informera patienten att söka sjukvård om infektionstecken skulle uppkomma.

Piercing

Piercing är en vanlig företeelse om man räknar in hål i öronsnibben. Det är dock sällan det blir komplikationer i samband med denna typ av håltagning i huden. Är piercingen däremot placerad i ett område där huden riskerar att bli instängd (genitalia, navel), så ökar risken för sekundära infektioner. Material som används i piercing är olika, se tabell 3. Om infektion tillstöter är det oftast i direkt anslutning till håltagningen eller sekundärt vid skada på huden, exempelvis vid allergi eller annan mekanisk påverkan i huden.

Vid komplikationer till piercing, gör så här:
 

  1. Ta alltid bort smycket!
     
  2. Tvätta rent!
     
  3. Är det djupare infektioner, se till att öppna upp genom en incision.
     
  4. Överväg antibiotika.
     
  5. Informera patienten att inte sätta tillbaka smycket igen, åtminstone inte före infektionen är helt utläkt. Om piercingen är ny innebär detta ofta att man får låta hålet läka ihop helt och därefter pierca sig på nytt.
Tabell 3: Piercingmaterial
PlasterAkryl, nylon, polytetrafluoreten, silikon
GlasKalk-sodaglas, borosilikatglas
OrganisktBambu, chakte kok (trä), ebenholts, rosa ivory (elfenbensliknande material), korall, ben, horn, bärnsten
MetallerGuld, hematit, nickel, kirurgiskt rostfritt stål, titan, niob



Ring runt skadad extremitet

Den vanligaste situationen är ring runt finger, men det kan också vara runt en tå eller, i undantagsfall, armlänkar runt arm. Det är av största vikt att ringen tas av så fort en skada på en extremitet sker för att undvika ischemiutveckling och associerade skador. Det händer ibland att finger eller tå har hunnit svullna så snabbt att man inte kan få av ringen. Vårdpersonal måste iaktta detta och på bästa sätt få av ringen. Naturligtvis händer det också att patienter kommer in med ringar som fastnat utan att de samtidigt har en extremitetsskada. Handläggningen är i princip densamma, frånsett att man inte behöver iaktta samma försiktighet med extremiteten i övrigt.

För att ta av en ring som fastnat, gör så här:
 

  1. Undvik att dra i ringen, extremiteten riskerar att svullna mera då, smörj in fingret med flytande tvål eller olja. Använd kallvatten så att inte fingret eller tån svullnar mera. Om möjligt, försök att få in en kompress mellan hud och ring och prova att skruva av den.
     
  2. Om en fraktur eller sårskada finns distalt om ringen, klipp eller såga då upp den.
     
  3. Ibland kan man behöva lägga en finger- eller tåbasblockad, det är då viktigt att kontrollera distalstatus före anläggande av blockaden.
     
  4. När man klipper upp en ring, oftast ädelmetall silver eller guld, klipp ringen på två motsvarande ställen så att ringen delas i två bitar. Se till att inte dra eller bända, det kan ge smärta i den brutna delen av extremiteten. Ha alltid med assistans vid dessa ingrepp, så att engagerad extremitet kan hållas still.
     
  5. Det finns vissa material i ringar som är i det närmaste omöjligt att såga upp med befintliga verktyg, t ex titan. Det kan då krävas så pass kraftfulla verktyg att man får ta hjälp av räddningstjänst eller låssmed.
     
  6. Om fingret endast är svullet, men i övrigt oskadat, kan man använda en tråd enligt följande Youtube-klipp, se länk
     
  7. Se till att spara ringens delar och ge det till patienten (ägaren). Kan vara viktigt att visa för eventuellt försäkringsbolag om patienten (ägare) behöver åberopa ersättning.

Referenser

Lindsten M, Ivarsson K. (2013). Traumahandboken. Lund: Studentlitteratur

Läkemedelsboken (2014). Läkemedelsverket

Antibiotikaval (2017). Läkemedelsrådet i Region Skåne.

Lundborg G. (2011). Handkirurgi – skador, sjukdomar, diagnostik och behandling. Studentlitteratur.

www.vaccinationer.se/stelkramp/

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5960

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Främmande kropp i huden

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden

annons
annons