Malaria, behandling
Författare Docent , Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2016-08-03
Specialitet Infektion, Vaccination/Resor
Skriv ut




Malariaprofylax:
Se Folkhälsomyndighetens nationella rekommendationer för malariaprofylax.


Behandling av malaria bör ske på infektionsklinink eller i nära samråd med infektionsspecialist.

 

KLINISK HANDLÄGGNING


När ska malaria misstänkas?
 

Vid alla fall av oklar feber hos patienter som varit i endemiskt område.

  • Inkubationstiden är alltid minst 7 dagar.
  • Den längsta inkubationstiden för P. falciparum är vanligen < 4 veckor och nästan alltid < 3 månader.
  • För P. vivax och P.ovale är inkubationstiden upp till 9-12 mån (ännu längre finns rapporterade). Inkubationstiden för P. malariae är upp till 3 mån och för P. knowlesi knappt 2 veckor.
  • I enstaka fall debuterar febern innan parasiterna nått en detekterbar nivå i blodet varför en negativ malariamikroskopisk undersökning bör upprepas vid stark klinisk misstanke.


Anamnes, undersökning och provtagning
 

  • När, var, hur i malariaområde?
  • Läkemedelsprofylax?
Vid misstanke om:Prover
A: icke allvarlig malariaTjock droppe + utstryk, ev snabbtest, CRP, LPK, TPK, Hb, kreatinin, B-glukos

Om P. falciparum: kontroll av tjock droppe + utstryk tills parasitfrihet uppnåtts
B: allvarlig malariaTjock droppe + utstryk, ev snabbtest, CRP, LPK, TPK, Hb, leverstatus,
Vätskebalans, B-glukos, DIC-prover, blodgas, laktat, EKG, blododling



Definition av allvarlig malaria (WHO - 2012, Management of severe malaria: A practical handbook).
 

Minst en av följande:

  1. Cerebral malaria (pat ej väckbar, duration > 30 min) eller multipla kramper.
    Alla patienter med nedsatt medvetandegrad bör emellertid behandlas som allvarlig malaria!
     
  2. Extrem svaghet – pat kan inte sitta eller gå/stå själv
     
  3. Andningspåverkan (respiratory distress), lungödem/ARDS
     
  4. Cirkulationssvikt (systoliskt BT < 80 mm Hg hos vuxna)
     
  5. Blödningstendens, ikterus eller makroskopisk hemoglobinuri
     
  6. Laboratoriefynd: anemi, hypoglykemi, acidos, förhöjt laktat, njurpåverkan
     
  7. Hyperparasitemi är inget kriterium för allvarlig malaria men redan vid > 2% parasiterade erytrocyter ökar mortalitetsrisken.

Parasitologiskt och kliniskt svar hos patienter med falciparum-malaria
 

  • Patienter som behandlas med artesunat (allvarlig malaria) eller artemeter/lumefantrin:
    - Parasiträkning efter 24 timmar - parasitemin bör då vara väsentligt mindre än före behandlingen.
    - Parasiträkning efter 48 timmar - provet bör då vara negativt (under detektionsnivån) om ej väldigt hög parasitemi initialt. Följ sedan dagligen tills mikroskopi negativ.
     
  • Övriga patienter med falciparum-malaria:
    - Parasiträkning efter 48 timmar - om parasitemin > 25% av den ursprungliga nivån, misstänk resistens och byt behandling. Om parasiter efter 48 timmar följ dagligen tills mikroskopi är negativ
     
  • Feber brukar försvinna i takt med parasiterna. Vid negativt parasitprov men fortsatt feber - misstänk bakteriell infektion!



 

ANTIPARASITÄR BEHANDLING


Icke allvarlig malaria
 

Substans (preparat)Dos
P. ovale och
P. vivax
Akut behandlingKlorokinfosfat (Klorokinfosfat)
T 250 mg (160 mg bas)
T 150 mg (100 mg bas)
Alternativt artemeter/lumefantrin* (se nedan)
10 mg bas/kg
sedan 5 mg bas/kg efter 6, 24 och 48 tim
totalt 25 mg bas/kg
Följt av beh mot recidiv:
(mot hypnozoiter)
Primakinfosfat (Primakin, licensprep.)
T 13,2 mg (7,5 mg bas)
2 tabl (0,25 mg bas/kg) dagl i 14 dagar

Dubbel dos (4 tabl dagl i 14 dgr) om från Sydostasien inkl Oceanien.
Ett alt till Primakin är sedvanlig klorokin eller meflokin (Indonesien, Oceanien) profylax i 3-6 mån.
Misstänkt klorokinresistent vivax
(Indonesien, Oceanien, delar av Sydamerika och Sydostasin)
Artemeter/lumefantrin* (se nedan) och
Primakin (se ovan)
P. malariaeKlorokin (se ovan)
P. falciparum
OBS!
Om illamående och/eller kräkningar:
Ge initial behandling med artesunat i.v. – se nedan.
Afrika söder om SaharaArtemeter/lumefantrin* (Riamet)Intas med fet mjölk (1 dl) eller föda innehållande fett.
> 35 kg: 4 tabl, upprepas efter 8, 24, 36, 48 och 60 tim
5-35 kg: 3 tabl, uppepas enl ovan
15-25 kg: 2 tabl, upprepas enl ovan
< 15 kg: 1 tabl, upprepas enl ovan
Alternativ: Meflokin (Lariam)
T 250 mg
Tabletten kan krossas.
>60 kg: 3 tabl, sedan 2 tabl efter 6-8 tim, sedan 1 tabl efter 6-8 tim
45-60 kg: 3 tabl, sedan 2 tabl efter 6-8 tim
< 45 kg (barn): 25 mg/kg uppdelat på två tillfällen enligt ovan
Sydasien
(=Indiska halvön)
Riamet* alt Lariam (se ovan)
Sydostasien inkl OceanienRiamet* alt Lariam (se ovan)
Delar av Thailand, Burma och Kambodja
(misstänkt meflokinresistens)
Riamet* (se ovan)
Mellanamerika norr om PanamakanalenKlorokin (se ovan)
SydamerikaRiamet* alt Lariam (se ovan)


* Viktigt att samtliga 6 doser av Riamet intas. Viss liten risk för återfall (recrudescense). Informera pat att söka akut om feber inom 5-6 veckor.



Allvarlig P. falciparum-malaria
 

Studier från Asien (vuxna) och Afrika (barn) har visat en minskad mortalitet vid allvarlig falciparum-malaria för de som behandlades med i.v. artesunat jämfört med i.v. kinin. Licensansökan skickas till Läkemedelsverket. Patient på IVA med allvarlig malaria bör även ges antibiotika – se III nedan.

Substans (Preparat)Dos
Initial terapiArtesunat i.v.
Det finns rapporter om allvarlig hemolys osakat av artesunat. Brukar komma efter 1-3 veckor. Ge artesunat så kort tid som möjligt (se nedan). Kontrollera Hb efter 1 ½ - 2 v.




Om artesunat ej är tillgängligt:
Kininklorid i.v. (Apoteket ex tempore)
600 mg/ampull.

Ge första kinindosen som uppladdningsdos under EKG-övervakning
2,4 mg/kg 0, 12, 24 timmar och sedan 2,4 mg/kg x 1 dagligen
Barn < 20kg ges 3mg/kg


10 mg/kg x 3 iv
(i 500 ml 5% glukos på 2 tim)

Uppladdningsdos 20 mg kinin/kg under 4 tim
Undantag:
Områden kring gränsen mellan Kambodja och Thailand

Artesunat i.v. kombinerat med kinin i.v., dosering enligt ovan
 
Fortsatt terapiVid snabb förbättring och negativ parasitmikroskopi:
avsluta i.v., ge fulldos Riamet p.o.

Om fortsatt svårt sjuk patient:

a) Negativ mikroskopi
Bakteriell superinfektion? Annan komplikation?

b) Positiv mikroskopi efter 3 dygn
Parasitresistens? Kombinera i.v. artesunat + i.v. kinin.
Bakteriell superinfektion? Annan komplikation?
Risk för hemolys
Pat med hög parasitemi (>2 %) som behandlats med artesunat eller Riamet kan drabbas av självbegränsande men ibland allvarlig hemolys (s k PADH). Rek kontroll av Hb ca 8-10 och 18-20 dagar efter avslutad malariabehandling.
Riamet (se ovan)



Allvarlig P. vivax-infektion

Under senare år har det blivit tydligt att även Plasmodium vivax kan ge upphov till svår sjukdomsbild såsom cerebral malaria, njur- och leversvikt, ARDS och svår anemi samt mjältruptur. Allvarliga P. vivax-infektioner har rapporterats fr a från delar av Asien hos både barn och vuxna. Importfall av svår vivax-infektion är sällsynta.

Artesunat i.v. rekommenderas initialt för svår P. vivax-infektion, följt av klorokin p.o. alt. artemeter/lumefantrin p.o. (vid misstänkt resistens) när patienten förbättrats.
 


P. knowlesi

P. knowlesi finns i Sydostasien, framför allt på Borneo. Parasiterna liknar P. malariae i mikroskopet men kan orsaka hyperparasitemi och allvarlig sjukdom.
 

  • Icke allvarlig P. knowlesi: artemeter/lumefantrin enligt schema ovan för P. falciparum.
     
  • Allvarlig P. knowlesi: artesunat i.v. enl schema ovan för P. falciparum.

Övriga fall


Graviditet

Risken för ev biverkningar av malarialäkemedel måste bedömas med hänsyn till att gravida kvinnor löper större risk att drabbas av allvarligare sjukdomsbild vid P. falciparum-infektion.
 

ArtesunatErfarenheten hos människa är begränsad men ska ges iv vid allvarlig P. falciparum-infektion.
DoxycyklinSkall ej ges till gravida under andra och tredje trimestern p g a risk för tand- och skelettskador.
KininVäl beprövat och inte teratogent i de doser som ges vid malariabehandling. Ges p.o i kombination med klindamycin.
KlorokinSäkert för malariabehandling och profylax.
MalaroneKlinisk erfarenhet saknas, risker okända. Användning under graviditet avrådes.
MeflokinBör undvikas under första trimestern. Fortfarande ej helt frikänt.
PrimakinKan ev orsaka anemi hos fostret och är ej särskilt väl beprövat och bör undvikas under hela graviditeten.
RiametFörstahandsval under 2:a och tredje trimestern. Ges även under 1:a trim om inte kinin + klindamycin. finns tillgängligt


Se även www.infpreg.se


 

ÖVRIG TERAPI VID ALLVARLIG P. FALCIPARUM-MALARIA


Alla patienter med allvarlig malaria ska vårdas på IVA.

Hög feber
Vid temp > 39ºC bör pat kylas av och ges febernedsättande medel, t ex paracetamol.

Andningsbesvär
Observans på takypné! Lungödem och ARDS (ibland sent i förloppet) kan uppträda hastigt. Övervätskning av patienterna bör undvikas.

Hypoglykemi
Vanligt hos svårt sjuka patienter - kontrollera b-glukos hos alla, initialt 6 ggr/dygn. Kininbehandling kan inducera hypoglykemi. Gravida kvinnor löper större risk för denna komplikation.

Samtidig bakteriell infektion
Kateterassocierade infektioner samt Gramnegativ septikemi förekommer. Terapi med parenteralt bredspektrumantibiotikum (t ex karbapenem) efter bedömning av klinisk bild och laboratoriefynd rekommenderas. Aspirationspneumoni är vanligt hos patienter som haft kramper.

Anemi
Blodtransfusion om Hb < 70 g/l.

Njursvikt
Ca 50 % av patienterna har tecken på nedsatt njurfunktion, ibland krävs dialys. Ingen dosjustering är nödvändig vid bruk av artesunat. Kinindosen bör reduceras med 30 % (till 7 mg/kg x 3) efter 48 tim om patienten utvecklar akut njursvikt eller om det kliniska tillståndet är oförändrat dåligt 48 tim efter terapins start.

Arytmier
Ovanligt vid malaria men kinin kan förlänga QT-tiden och inducera arytmier. EKG-övervakning rekommenderas vid vård av patienter som ges i.v. behandling.

Chock-hypotoni-acidos
I.v. vätsketillförsel, noggrann kontroll av CVP, ofta svår balansgång under-/övervätskning. Chock och s k algid malaria kan vara tecken på samtidig septikemi - ge i.v. antibiotika med bred gramnegativ täckning. Svår acidos med pH < 7.20 korrigeras efter att ev hypovolemi och hypoxi behandlats.

Cerebral malaria
Respirator, ev hyperventilation, pCO2 bör vara < 4.0 kPa. Kramper kuperas med diazepam i.v.

DIC-trombocytopeni
Ca 5 % av pat. med cerebral malaria utvecklar DIC. Viss påverkan på koagulationsprover förekommer dock relativt ofta. Behandla endast om spontanblödning eller otvetydiga tecken på DIC. Uttalad trombocytopeni är regel vid svår malaria men behandlas endast om spontana blödningar uppträder.

Adjuvansbehandling
Ett flertal olika medel såsom heparin, cortison, desferrioxamin, anti-TNF-ak, pentoxifyllin m fl har prövats men utan dokumenterad effekt på vare sig överlevnad eller frekvens av sequele. Tvärtom har flera medel visat sig ha en negativ effekt.

Blodbyte
Värdet av blodbyte vid behandling av allvarlig malaria har ej visats i kontrollerade studier men i vissa fall har en dramatiskt god effekt erhållits på tillståndet hos mycket svårt sjuka patienter. Det finns dock ingen internationell konsensus om nyttan av blodbyte.

Numera används artesunat i.v. vid allvarlig malaria, vilket innebär att man kan erhålla en mycket snabb antiparasitär effekt med reducerad mortalitet som följd. Diskussionen om nyttan av blodbyte har därför mist en del av sin aktualitet under senare år. WHO ansåg vid sin senaste genomgång 2015 att det inte fanns tillräckligt underlag för att utfärda några generella rekommendationer rörande blodbyte.

 

ICD-10

Malaria orsakad av Plasmodium falciparum med cerebrala komplikationer B50.0
Annan svår eller komplicerad malaria orsakad av Plasmodium falciparum B50.8
Malaria orsakad av Plasmodium falciparum utan komplikationer B50.9
Malaria orsakad av Plasmodium vivax med mjältruptur B51.0
Malaria orsakad av Plasmodium vivax med andra komplikationer B51.8
Malaria orsakad av Plasmodium vivax utan komplikationer B51.9
Malaria orsakad av Plasmodium malariae med nefropati B52.0
Malaria orsakad av Plasmodium malariae med andra komplikationer B52.8
Malaria orsakad av Plasmodium malariae utan komplikationer B52.9
Malaria orsakad av Plasmodium ovale B53.0
Malaria orsakad av ap-plasmodier B53.1
Annan parasitologiskt verifierad malaria som ej klassificeras annorstädes B53.8
Malaria, ospecificerad B54.9

 

Referenser
 

Guidelines for the treatment of malaria, third edition, WHO, 2015. PDF

Management of severe malaria: A practical handbook, 3rd edition, WHO 2012. PDF

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 596

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Malaria, behandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


Medicinsk rådgivare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Systemägare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Våra soldater och sjömän har rätt till kvalificerad sjukvård. Sök hel- och deltidstjänst nu.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan Frölunda vårdcentral


Specialist-/överläkare med inriktning allmänläkare
ÖNH kliniken


Specialistläkare/Överläkare Ögonkliniken
Blekingesjukhuset


Specialistläkare/ Överläkare till personlighetssyndromteamet
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrisk mottagning Mölndal


Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


Underläkare med möjlighet till ST-tjänst på reumatologen
NU-sjukvården, Område I, Specialistmedicinklinik, Reumatologen


Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare,
Klinisk kemi


Specialist-/överläkare inom hörsel och balansrubbningar
ÖNH kliniken, Region Östergötland

annons