Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Hemofili (blödarsjuka typ A och B)
Författare Överläkare , Barnkoagulationscentrum/Astrid Lindgrens barnsjukhus
Överläkare , Barnkoagulationscentrum/Astrid Lindgrens barnsjukhus
Överläkare , Barnkoagulationscentrum/Astrid Lindgrens barnsjukhus
Överläkare , Barnkoagulationscentrum/Astrids Lindgrens barnsjukhus
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Uppdaterad 2017-09-16
Specialitet Hematologi
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Hemofili A (blödarsjuka typ A) och hemofili B (blödarsjuka typ B) orsakas av brist på koagulationsfaktor VIII (FVIII) respektive koagulationsfaktor IX (FIX). Dessa medfödda sjukdomar förekommer hos cirka 10 av 100 000 män och beror på mutationer lokaliserade på X-kromosomen och drabbar därför huvudsakligen pojkar/män.

Hemofili A och B indelas i olika svårighetsgrader beroende av koagulationsfaktornivå:
 

  • Svår hemofili, koagulationsfaktornivå (FVIII alt FIX) ≤ 0,01kIE/L (≤ 1 %)
     
  • Moderat (medelsvår) form, koagulationsfaktornivå (FVIII alt FIX) 0,01-0,05 kIE/L (1-5 %)
     
  • Mild form, koagulationsfaktornivå (FVIII alt FIX) > 0,05-0,30 kIE/L (> 5-30 %)

Svårare former av blödarsjuka diagnostiseras vanligen före 2 års ålder, medan de milda formerna kan förbli okända ända upp i vuxen ålder. Cirka 50 % av fallen orsakas av nymutationer och i dessa fall saknas hereditet.


 

SYMTOM/KLINISKA FYND
 

Svår och medelsvår hemofili A och B kännetecknas av en benägenhet till långvariga blödningar i hud, slemhinnor, muskler och leder inklusive:
 

  • Näsblödningar
     
  • Munblödningar
     
  • Stora knöliga blåmärken
     
  • Smärtsamma blödningar i leder (framför allt knäleder, fotleder och armbågar) och muskler, spontant eller efter minimal skada. Barn med tidigare ledblödningar känner ofta obehagskänsla innan kliniska tecken (smärtor, värme och svullnad) har uppkommit. Vid akuta ledblödningar undviker barnet att röra eller belasta leden p g a smärta.
     
  • Ledskador (artropati) sekundärt till upprepade ledblödningar i särskilt fotleder, knäleder armbågsleder, i frånvaro av adekvat behandling.
     
  • Svårstillade blödningar vid kirurgi eller tandextraktion.
     
  • Livshotande blödningar vid trauma, särskilt mot huvud eller buk.

Mild hemofili A och B kännetecknas av:
 

  • Blåmärken
     
  • Näsblödningar
     
  • Blödningar och reblödningar, i samband i med trauma, tandutdragning eller operationer, vilka kan bli allvarliga utan adekvat behandling.
     
  • Risk för blödning i leder eller muskler efter trauma/intramuskulära injektioner.

Anlagsbärarande flickor/kvinnor kan ha blödningsbenägenhet på grund av sänkt halt av FVIII eller FIX. Kvinnor som bär anlag för blödarsjuka kan ha FVIII-/FIX-nivåer i nivå med mild blödarsjuka. Detta kan leda till generellt ökad blödningsbenägenhet enligt ovan samt rikliga menstruationer och blödningskomplikationer efter förlossning.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Von Willebrands sjukdom (svårare former kan leda till låg FVIII-nivå)
  • Trombocytfunktionsdefekt
  • Förvärvad inhibitor mot koagulationsfaktor (förvärvad hemofili)
  • Annan förvärvad koagulationsrubbning, t ex njur- eller leversjukdom, disseminerad intravaskulär koagulation (DIC)
  • Medfödd sällsynt koagulationsrubbning, t ex Faktor XI-brist (hemofili C), Faktor VII-brist, Faktor XIII-brist.
  • Vaskulit (t ex Henoch-Schönleins purpura)
  • Läkemedelsinducerad blödningstendens, t ex salicylika, läkemedel mot inflammation (NSAID), läkemedel mot depression (SSRI), trombocythämmare och antikoagulantia
  • Misshandel


UTREDNING
 

Utredning är indicerad vid känd hereditet eller blödningssymtom enligt ovan. Initial utredning som kan utföras på vårdcentral inkluderar blodstatus, APTT, PK(INR), fibrinogen och eventuellt von Willebransfaktor-aktivitet. Anamnes inklusive hereditet och symtombild utgör en viktig del av diagnostiken inför remiss till specialistvård.
 

  • APTT
    - Är oftast förlängd vid hemofili
     
  • Faktor VIII
    - Låg vid hemofili A
     
  • Faktor IX
    - Låg vid hemofili B
     
  • Von Willebrands faktor
    - Vid låg nivå (von Willebrands sjukdom typ 2-3) kan även FVIII vara lågt. (von Willebrandsfaktorn är bärarprotein till FVIII)
     
  • Antikroppar mot FVIII/FIX
    -För uteslutande av förvärvad hemofili eller vid känd hemofili antikroppsutveckling mot faktorkoncentrat.
     
  • Mutationsanalys
    - Utförs via Koagulationscentrum

Diskutera gärna med koagulationsjour enligt nedan vid behov.


 

BEHANDLING
 

Vården och uppföljning av de blödarsjuka patienterna är centrerad till hemofilicentrum vid högspecialiserade koagulationscentra (Karolinska Universitetsjukhuset i Stockholm, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och Universitetssjukhuset MAS i Malmö). Alla personer med hemofili A och B, inklusive de med mild hemofili, ska erhålla specialistvårdsremiss för konsultation vid ett sådant centrum. Kontaktens omfattning avgörs individuellt. Dessutom är samarbete mellan specialistsjukvård och sjukvård på hemorten viktig för omhändertagande av akuta blödningar, fysioterapi och stöd i samband med hembehandling.

Svåra former av blödarsjuka behandlas förebyggande med intravenöst faktorkoncentrat som innehåller den saknade koagulationsfaktorn.

Vid trauma, akuta stora blödningar, inför kirurgi och tandextraktion rekommenderas dock generellt att patienten och/eller behandlande läkare på hemorten tar kontakt med hemofilicentrum för behandlingsråd. Målet för behandlingen är att förebygga och behandla blödningar, rörelseinskränkningar och andra komplikationer av sjukdomen.

Patienterna med blödarsjuka rekommenderas att ha ett så kallat blödningsriskkort (framsida, baksida) med sig, med information om deras sjukdomstyp och svårighetsgrad. På blödningsriskkortet (samt nedan) finns telefonnummer till koagulationsjour som nås dygnet runt vid respektive hemofilicentrum.


Faktorkoncentrat

Svåra former av blödarsjuka behandlas från tidig ålder förebyggande med intravenöst faktorkoncentrat som innehåller den saknade koagulationsfaktorn (så kallad "profylax") med syfte att eliminera ledblödningarna som leder till bestående rörelseinskränkningar och kronisk smärta samt minska risken för allvarliga blödningar. Detta har lett till att patienter med svår hemofili i dag har betydligt mindre ledbesvär, möjlighet att delta i fysiska aktiviteter och en bättre livskvalitet. Profylaktisk behandling planeras individuellt med hänsyn till faktorkoncentratens effekt och halveringstid hos individen samt fysiska aktiviteter. Profylax innebär vanligen intravenös injektion av faktorkoncentrat varannan dag (hemofili A) eller 2 gånger per vecka (hemofili B).

Patienter med mild eller moderat form av blödarsjuka kan vanligtvis behandlas med så kallad ”on-demand”-behandling, d v s injektion av faktorkoncentrat vid trauma eller blödning. Det finns idag både plasmaderiverade och rekombinant framställda faktor VIII- och IX-koncentrat för hemofili A respektive hemofili B. Dessa preparat är effektmässigt likvärdiga. Till barn rekommenderas i första hand rekombinanta preparat. Ett flertal modifierade faktorkoncentrat med förlängd effekt prövas för närvarande i kliniska studier. Ett av dessa är redan godkänt för förskrivning (Elocta, ett långverkande faktor VIII-koncentrat) och fler beräknas godkännas inom kort.


Desmopressin

Vid mild hemofili A kan blödningssymtom oftast behandlas med det syntetiskt tillverkade läkemedlet desmopressin (Octostim). Behandlingen ges intravenöst, subkutant eller som nässpray (men inte i tablettform) och gör att den egna faktor VIII-nivån och nivån av von Willebrands faktor mer än fördubblas. Effekten varar ofta flera timmar. Eftersom effekten av desmopressin varierar från person till person ges en testdos i samband med besök på koagulationsmottagningen. Desmopressin används inte till de yngsta barnen, eftersom de är känsligare för de biverkningar som medlet kan ge (inkl vätskeretention och hyponatremi).


Tranexamsyra

Behandling med faktorkoncentrat eller desmopressin kombineras med fibrinolyshämmare (tranexamsyra (Cyklokapron)). Vid lindriga symtom kan ibland tranexamsyra vara tillräckligt.

 

Akut behandling
 

Vid akut blödning (verifierad eller misstänkt alt trauma):
 

  • Snabb behandling med faktorkoncentrat är viktigt för att undvika större svårbehandlad blödning som riskerar ge bestående skada. Ge direkt behandling med faktorkoncentrat (faktor VIII-koncentrat vid hemofili A och faktor IX-koncentrat vid hemofili B) utan att blödningen är verifierad. Vid allvarligt trauma ges faktorkoncentrat före radiologi etc. V g se tabell 1

    - Vid mindre blödningar ge samma dos faktorkoncentrat som patienten tar hemma i förebyggande syfte (FVIII-koncentrat 20-40 E/kg, FIX-koncentrat 40-60 E/kg ). Vg se tabell 1.

    - Vid allvarliga blödningar och vid t ex trauma mot huvudet eller buk krävs minst dubbel dos faktorkoncentrat.
     
  • Ta tidigt kontakt med koagulationsjour för samråd kring behandling.
     
  • Upprepade doser av faktorkoncentrat krävs oftast. Halveringstiden för traditionella faktor VIII-koncentrat är 10–15 timmar, (kortare för barn och vid större blödningar). Halveringstiden för faktor IX-koncentrat är 20–30 timmar. Långverkande koagulationsfaktorterapier har längre halveringstid, ca 18-24 h för FVIII-koncentrat (kortare för barn och vid blödningar). Långverkande FIX-koncentrat är godkänt med marknadsförs ännu inte i Sverige
     
  • Kombinera faktorkoncentrat med fibrinolyshämmaren tranexamsyra (Cyklokapron, Cyklo-F, Tranon, tranexamsyralösning) 20 mg/kg kroppsvikt p.o. x 3 per dygn (eller 10 mg/kg kroppsvikt x 3 per dygn i.v.) i 1-5 dygn. OBS! tranexamsyra rekommenderas ej vid blödningar i njurar eller urinvägar.
     
  • Patienter med mild hemofili A svarar oftast bra på desmopressin (Octostim) 0,2-0,3 µg/kg kroppsvikt s.c. eller i.v. Äldre barn kan även använda Octostim som nässpray. Kontrollera om Octostim-test är utfört och effekten av Octostim. OBS! Beakta risken för vätskeretention, framför allt vid barn under 5 år, samt vid upprepade doser. Kombinera behandlingen med tranexamsyra enligt ovan. Även patienter med mild hemofili kan dock ibland behöva behandling med faktorkoncentrat efter samråd med koagulationsjour.
     
  • Patienter med inhibitorer (antikroppar) mot faktorkoncentrat behandlas enligt individuell regim med hög dos faktorkoncentrat alt s k by-passing agents (Novo Seven alt FEIBA), v g se ”Inhibitorer” nedan.

Tabell 1

Typ av blödningEftersträvad FVIII- eller FIX-nivå (kiE/L)FVIII-dos (E/kg)FIX-dos (E/kg)Behandlingsperiod
Milda-måttliga led- eller muskelblödningar0,4020-3030-40Minst 1 dygn
Svåra ledblödningar, ileopsoasblödning, anemiserande blödning, måttlig posttraumatisk blödning.0,60-0,8030-5040-603-4 dygn
Huvudtrauma, hematom i nacke och hals, livshotande blödningar0,80-1,0050-10060-1007-14 dygn

Ref: Petrini P. Pediatr Drugs 2002; 4 (7): 427-437


Smärtbehandling

Det är ofta nödvändigt med smärtstillande och/eller inflammationsdämpande läkemedel.
 

  • Paracetamol utgör basbehandlingen.
     
  • Inflammationer kan dämpas med COX-2-hämmare, såsom celecoxib (Celebra), som inte påverkar trombocytfunktioner och därmed inte ger ökad blödningsrisk.
     
  • Om smärtan är svår kan morfin och morfinliknande preparat (t ex oxikodon eller kodein) behövas.
     
  • Vid kronisk smärta (längre än tre-sex månader) behövs kontakt med ett multidisciplinärt team.

Fysioterapi

God fysisk förmåga har stor betydelse för den blödarsjukes allmäntillstånd och välbefinnande. Fysisk träning stärker muskulatur och minskar risken för återkommande blödningar. Träningen bidrar också till att behålla rörligheten i leder och smidigheten i muskulaturen. Efter en blödning krävs sjukgymnastik för att återställa förlorade funktioner.


Ortopedisk vård

De som under uppväxtåren har haft många ledblödningar, inte har fått förebyggande behandling eller där den förebyggande behandlingen har startat sent, har förändringar av varierande svårighetsgrad i flera stora leder. Dessa patienter behöver regelbunden kontakt med ortoped. Vid svåra ledsmärtor, rörelseinskränkning eller felställning krävs kirurgisk behandling. Inför en operation görs en behandlingsplan i samråd mellan en ortopedisk kirurg med erfarenhet av blödarsjuka och en hemofilispecialist. Under operationerna behövs extra faktorkoncentrat, beräknat individuellt utifrån hur kroppen omsätter läkemedel och ingreppets art. Fysioterapi är ofta en viktig del i rehabiliteringen efter operationen.


Komplikationer av behandlingen

Inhibitorer

Behandling med faktorkoncentrat kan leda till utveckling av antikroppar (s k inhibitorer) mot den saknade koagulationsfaktorn. Detta sker oftast inom de första 50 behandlingarna och risken för detta är störst hos barn med svår hemofili (30 % av barn med svår hemofili A och 3 % av barn med svår hemofili B). Barn med låg nivå av antikroppar kan behandlas med högre doser av ordinarie faktorkoncentrat. Vid hög antikroppstiter fås dock ingen blodstillande effekt av faktorkoncentratet varför behandling med s k by-pass agents (Novo Seven alt FEIBA) krävs vid blödning.

Tyvärr är by-pass agents inte lika effektiva som profylax med den saknade koagulationsfaktorn. För att behandla bort antikropparna ges immuntoleransbehandling med höga doser av faktorkoncentrat. Vid hemofili A lyckas man ta bort antikroppar med immuntoleransbehandlingen i de flesta fall (80 %) men vid hemofili B är prognosen sämre (ca 30 %). Antikroppsutveckling och immuntoleransbehandling vid hemofili B kompliceras ofta av svåra allergiska symptom mot FIX och nefrotiskt syndrom. P g a risk för anafylaktiska reaktioner vid hemofili B ges de första 10-20 förebyggande injektionerna på sjukhuset med anafylaxiberedskap.


Blodsmitta

Behandling med faktorkoncentrat utvunnet ur blodplasma har tidigare medfört risk för blodsmitta, framför allt hepatit B, hepatit C samt HIV. Under en period smittades minst 80 % av vuxna med blödarsjuka av hepatit C, flera av hepatit B och under början av 1980-talet smittades cirka 100 personer med blödarsjuka i Sverige med HIV. I dag vaccineras patienter med blödarsjuka mot hepatit A och B. De plasmaderiverade faktorkoncentrat som nu används är höggradigt renade och betraktas säkra ur transfusionssmittosynpunkt. Av försiktighetsskäl rekommenderas dock i första hand rekombinanta preparat till barn.


 

PROGNOS
 

Före 1950-talet var prognosen för hemofili dyster med svår hemofiliartropati och en förväntad medellivslängd på 20 år. Vid tidig förebyggande behandling med faktorkoncentrat har prognosen för hemofili förbättrats betydligt. Idag kan barn med hemofili förväntas att leva ett aktivt och långt liv med en i stort sett normal medellivslängd.


 

ICD-10

Ärftlig brist på faktor VIII D66.9
Ärftlig brist på faktor IX D67.9

 

Patientförening

Förbundet Blödarsjuka i Sverige (FBIS), organiserar personer
med hemofili, von Willebrands sjukdom och andra blödningsrubbningar. Förbundet uppmuntrar också medicinsk forskning genom Aroseniusfonden. Förbundet är medlem i World Federation of Hemophilia (WFH). Länk


Referenser

Svenska riktlinjer för vård och behandling av blödarsjuka. Länk.

Socialstyrelsen, Ovanliga diagnoser - Blödarsjuka. Länk.

Treatment of Hemophilia A and B and von Willebrand Disease A systematic Review SBU maj 2011. Länk.


Viktiga telefonnummer
 

  • Koagulationsmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm.
    - Tel 08-51 77 51 20 (barn), 08-51 77 33 73 (vuxna).

    Koagulationsjouren nås via Karolinskas växel 08-51770000 dygnet runt
     
  • Koagulationscentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 413 45 Göteborg
    - Tel 031-342 10 00.
     
  • Koagulationsmottagningen, Skånes Universitetssjukhus, 205 02 Malmö
    - Tel 040-33 23 92, 040-33 24 02.
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5956

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hemofili (blödarsjuka typ A och B)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare

annons
annons