Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Pneumothorax
Författare Docent , Lungkliniken/Karolinska Sjukhuset
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2015-12-11
Specialitet Lungmedicin
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

I lungsäcken är det normalt ett undertryck. Detta beror på att lungorna består av elastiska fibrer som vill dra ihop dem, medan bröstkorgen fjädrar utåt. Det är alltså två krafter som drar åt olika håll. Om en förbindelse uppkommer med omgivande luft sugs denna in och man får luft i lungsäcken. Lungan dras ihop och bröstkorgshalvan vidgas något. Förbindelsen kan antingen vara via bronkträdet eller genom thoraxväggen och uppkomma spontant eller via något trauma.

Spontan pneumothorax indelas i primär, d v s det uppkommer utan bakomliggande lungsjukdom, och sekundär, där det alltså finns någon patologi bakom.


 

INDELNING
 

Primär spontan pneumothorax (PSP)

Incidens

Relativt vanlig sjukdom som framför allt ses hos unga individer. I en äldre svensk undersökning från Stockholmsregionen var siffrorna 18/100 000/år för män och 6/100 000/år kvinnor. Senare siffror från Frankrike är liknande - 22,7/100 000/år, med drygt dubbelt så många män som kvinnor. Skillnaderna kan bero på bl a rökvanor. Aktuella siffror från Sverige finns ej.


Riskfaktorer

Framförallt rökning. Rökare är överrepresenterade bland patienterna, och återfallsrisken är högst hos de som fortsätter att röka. På senare tid har visats att cannabis-rökning ger ännu mer ökad risk än vanlig tobak. En annan påfallande riskfaktor är att vara lång och smal.


Genes

Har diskuterats mycket och anses vara att små perifera lungblåsor brister. Sådana kan ofta påvisas med datortomografi eller vid operation men deras betydelse är fortfarande omdiskuterad. Inget samband med ansträngning finns. Betydelsen av väder och lufttryck har också diskuterats men inga bevis finns.
 


Diagnos

Vanlig röntgen ger diagnos; vid liten mängd luft kan det vara lättare att se på en utandningsbild men det är inte nödvändigt och är på många ställen ej längre rutin.


Återfallsrisk

Mellan 17-54 %. Oftast kommer det på samma sida men i många fall inträffar det så småningom även på den andra.


Komplikationer och specialfall
 

  • Subkutant emfysem
    Om luft pressas in under huden, har den en tendens att dissekera sig genom lite lösare bindväv. Någon enstaka gång uppkommer detta av en pneumothorax, men oftare kommer det av att man gjort ett ingrepp. Luften kan spridas till hals och bål, pungen hos en man kan svullna upp till en fotbolls storlek och ögonen kan helt svälla igen. Tillståndet är helt ofarligt, justera sugen – oftast något hinder där, om man inte lyckas få sug måste nytt drän läggas in. Man kan också med små knivstick göra hål i huden och massera ut luften, men den resorberas annars helt av sig själv.
     
  • Pneumomediastinum
    Syns väldigt tydligt på röntgen (hjärtkonturen blir extra skarp). Uppkommer oftast i samband med subkutant emfysem, men kan också uppkomma vid t ex en akut astmaattack och är i princip helt ofarligt. Dock finns någon enstaka fallbeskrivning där stämbanden påverkats och försvårat andningen, men detta är mycket sällsynt.
     
  • Bilateral pneumothorax
    Ovanligt, men förekommer ibland. Behandlas på sedvanligt sätt.
     
  • Tensionspneumothorax (Ventil- eller övertryckspneumothorax)
    Trycket i en pneumothorax blir högre än i omgivningen, d v s det finns en ventilmekanism som gör att pneumothorax fyller på sig. Mycket ovanligt tillstånd som förekommer speciellt vid trauma, men även vid respiratorbehandling. Kräver akut behandling, livshotande! Man måste snarast göra en tryckutjämning - det kan rädda liv. Sug behövs.

Sekundär spontanpneumothorax
 

  • Katamenial pneumothorax
    Hos kvinnor i fertil ålder uppkommer ibland pneumothorax i samband med menstruation (inom 72 timmar före eller efter blödning) och är kombinerat med andra endometriossymptom. Tillståndet anses vara underdiagnosticerat. Datortomografi och kirurgi har visat att det ofta finns små defekter i diafragma, men ibland hittar man ingen förklaring. Ganska stor recidivfrekvens efter kirurgi, och därför rekommenderas oftast hormonell behandling. Av okänd anledning är det betydligt oftare den högra lungan som faller än den vänstra.
     
  • Pneumothorax vid KOL
    Avancerade emfysem utvecklar relativt sällan pneumothorax. Vid stora emfysemblåsor minskar det pleurala undertrycket eller t o m försvinner, vilket skulle kunna förklara att tillståndet är sällsynt. Det är däremot mycket viktigt att ställa diagnosen och behandla det när det inträffar – tillståndet kan vara kritiskt! Typiskt är en plötslig kraftig försämring av den ”normala” andfåddheten. Titta noga på röntgenbilden – stora emfysemblåsor kan misstolkas som pneumothorax och ska ej behandlas, då risken snarare är att man förorsakar en pneumothorax.
    Behandling av en pneumothorax vid ett gravare emfysem kan vara besvärlig. Endast måttliga undertryck bör användas och det kan vara svårt att få lungan att gå ut. Bronkopleurala fistlar är inte ovanliga och gör behandlingen svår.
     
  • Pneumothorax vid lungfibros
    Vid lungfibroser har man ofta ett ökat undertryck i pleurarummet, därmed finns en ökad risk för pneumothorax. Lungans tendens att dra ihop sig och bli mindre gör också behandlingen svår. Man bör vara mycket försiktig med alla ingrepp som kan ge risk för pneumothorax vid en lungfibros!
     
  • Pneumothorax vid malignitet
    Maligniteter av olika slag, exv – mesoteliom, primär lungcancer eller pleurala metastaser – kan som första symtom ge en pneumothorax. Om man får vätskeutbyte vid inläggning av drän ska vätskan skickas på cytologi! Alla äldre patienter med en "spontan” pneumothorax bör observeras med tanke på en bakomliggande malignitet, datortomografi ska göras liberalt och vid thorakoskopier och/eller kirurgiska ingrepp ska man inspektera noggrant och ta prover för analys.
     
  • Pneumothorax vid andra sjukdomar eller tillstånd
    - Cystisk fibros - oftare vid mera avancerad sjukdom
    - Nekrotiserande pneumonier av olika genes
    - Kokaininhalation
    - LAM (lymfangioleimyomatos) - klassiskt symtom! Drabbar oftare kvinnor. DT visar typisk bild med nodulära och cystiska förändringar
    - Granulomatös polyangiit och andra vaskuliter kan ge pneumothorax
    - Langerhans cellhistiocytos - bara unga rökare, multipla cystor och noduli fr a upptill i lungorna. Rökstopp obligat!

Traumatisk pneumothorax
 

  • Iatrogen
    Alla ingrepp i närheten av thorax ger risk för pneumothorax:
    - Inläggande av central venkateter
    - Respiratorbehandling
    - Akupunktur
    - Thorakocentes
    - Direktpunktion av lunga för diagnos
    - Transbronkiella biopsier – cave lungfibros och KOL!

    Om patienten efter sådant ingrepp utvecklar andfåddhet måste en akut lungröntgen göras!
     
  • Yttre trauma
    Vid yttre trauma bör man vara uppmärksam på ventilpneumothorax, t ex vid:
    - Trafikolyckor
    - Slagsmål, speciellt med knivar
    - Skjutningar


SYMTOM
 

  • Plötslig pleuritsmärta och andfåddhet
  • Nedsatt andningsljud kombinerat med hypersonor (”ihålig”) perkussionston


BEHANDLING
 

Behandlingens primära mål är:
 

  1. Att suga ut luften
     
  2. Att förebygga återfall
     
  3. Patienter med pneumothorax oavsett genes skall vid behov av sjukhusvård monitoreras avseende vitalparametrarna

Vid PSP rör det sig oftast om unga patienter, som även vid stora mängder luft i pleuran kan vara opåverkade, varför man sällan behöver ingripa akut och kan åtgärdas nästkommande dag. Vid sekundär pneumothorax kan det däremot vara bråttom.

Vid behandlingsvalet är kliniken viktigare än pneumothorax storlek. En stor pneumothorax tar dock tid att resorberas, vilket kan vara besvärligt för patienten och också medför en viss komplikationsrisk. En stor pneumothorax bör således åtgärdas, medan små kan observeras tills de försvunnit spontant.


Suga ut luften

Aspiration

Den akuta behandlingen kan utgöra en enkel aspiration (utsugning) av luften, vilket ofta fungerar bra, men det finns en stor tendens till återfall.


Tru-Close

Oftare används en Tru-close, en liten apparat som via en slang in i pleuran ger en mekanism som vid en Heimlich-ventil, d v s luften töms ut fysiologiskt vid den vanliga andningen. Den största fördelen är att patienten kan gå hem direkt och skötas polikliniskt.


Kontinuerligt sug

Vid mera komplicerade fall kan det bli nödvändigt att lägga in en något grövre slang och koppla till kontinuerligt sug, s k Bulau-dränage. Man bör i dessa fall tunnellera d v s man gör ett snitt i ett interstitium, gör en ”tunnel” under huden till nästa revbensmellanrum och där går man in i pleuran. När slangen sedan dras är det bara att trycka på huden så blir det tätt direkt.

Bäst är att lägga slangen i främre axillarlinjen, ungefär i mamillhöjd. Sträva efter att lägga slangen upptill över lungapex. Undvika att gå in lateralt eller mot ryggen – det kan hindra patientens armrörelser eller att ligga på rygg. Ge lokalbedövning och ev något i.v. lugnande. Sugen kopplas på, som regel 5-10 cm vatten. Efter 2-3 dagar stängs sugen av om det inte bubblar, man väntar 2-3 timmar och tar en röntgenbild. Om lungan är ute dras dränet, om inte upprepas proceduren. Om lungan är sammanfallen trots flera försök bör thoraxkirurger kontaktas.

Observera att vid gravare emfysem bör man ha ett lågt tryck annars kan man hålla hålet öppet. Lungfibros kan istället kräva ett större tryck.

 

Förebygga återfall

Pleurodes

En pneumothorax kan vara en engångsföreteelse, men hos upp till hälften av patienterna med PSP får man återfall på samma eller motstående sida. Har man haft det två gånger, är risken ännu större att det kommer igen ännu fler gånger. Därför rekommenderas i dessa fall en pleurodes, d v s en ”klistring” av lungsäcken.

I övriga Europa sker detta ofta med en thorakoskopi där talk pudras på lungsäcken, och enligt ERS (European Respiratory Society) task force är detta det mest ekonomiska. Trots att det har blivit standardingrepp vid recidiverande pleuraexsudat är det i Sverige sällan använt vid recidiverande pneumothorax. Här används som regel thoraxkirurgi med VATS-teknik (Video Assisted Thoracoscopy). Då drar man bort pleuran och exciderar eventuella emfysemblåsor. Indikationen är alltså recidiverande eller behandlingsresistent pneumothorax.

Pleuran har en stor förmåga att återhämta sig, och recidiv trots kirurgi eller talkpleurodes är inte helt sällsynt. Komplikationer till ingreppet kan vara kronisk smärta som kan vara svårbehandlad. Lungfunktionen påverkas endast minimalt.


 

KOMPLIKATIONER
 

Komplikationer till dränbehandling kan vara ett subkutant emfysem eller pneumomediastinum – se ovan. Lungödem i en snabbt expanderande lunga är en mycket ovanlig komplikation, som oftast utvecklas hos äldre och sköra patienter med total eller stora atelektaser. Tillståndet kräver oftast intensivvård.

Framförallt vid sekundär pneumothorax kan en bronkopleural fistel utvecklas. I dessa fall hjälper det inte att suga ut luften – den fylls på direkt igen. Vissa fall kan åtgärdas kirurgiskt och i andra fall kan man stänga av loben med intrabronkiella ventiler. Ibland kan man tyvärr inte hjälpa patienten och då får man dra dränet och acceptera läget – alltför långvariga dränbehandlingar medför infektionsrisker och är invalidiserande för patienten.


 

PROGNOS OCH UPPFÖLJNING
 

En första episod föranleder ingen behandling utöver den akuta – de flesta fall återkommer inte, men vid upprepade episoder eller kronisk pneumothorax bör pleurodes övervägas. Någon uppföljning av de enskilda fallen fyller ingen funktion.


 

FLYGNING OCH DYKNING
 

Det är direkt kontraindicerat att flyga eller dyka när man har en pneumothorax. Efter behandling finns inga hinder för flygning, man löper inte större risk att återinsjukna p g a tryckförhållanden i luften. Dykning med luftaggregat avrådes däremot – skulle en pneumothorax inträffa under ytan är riskerna stora för drunkningstillbud.


 

ICD-10

Pneumotorax, ospecificerad J93.9
Annan spontanpneumotorax J93.1
Traumatisk pneumotorax S27.0
Traumatisk pneumotorax, utan öppet sår in i brösthålan S27.00
Traumatisk pneumotorax, med öppet sår in i brösthålan S27.01

 

Referenser

Bense L, Eklund G, Wiman LG. Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest 1987; 92:1009-1012.

Bobbio A, Dechartres A, Bouam S et al. Epidemiology of spontaneous pneumothorax: gender-related differences. Thorax 2015; 70:653-658.

ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 2015; 46: 321-335.

MacDuff A, Arnold A Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline. Thorax 2010; 65:suppl. 2: ii18-ii31.

Rousset-Jablonski C, Alifano M, Plu-Bureau G et al. Catamenial pneumothorax and endometriosis-related pneumothorax: clinical features and risk factors. Hum reprod 2011; 26:2322-2329.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5954

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Pneumothorax

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten

annons
annons
annons