Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Gastrostomi hos barn
Författare Med dr, ST-läkare , Barn och ungdomskirurgiska kliniken/SUS Lund
Sjuksköterska , Barn- och ungdomskirurgiska kliniken/SUS Lund
Professor, överläkare , Barn- och ungdomskirurgiska kliniken/Skånes Universitetssjukhus Lund
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Uppdaterad 2017-07-17
Specialitet -
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Anläggande av en gastrostomi har utförts i över ett sekel, men operationsmetoden har utvecklats från öppen kirurgi till endoskopisk anläggning (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) eller laparoskopi-assisterad anläggning av gastrostomi.

Gastrostomin anläggs hos barn som är i behov av extra näringstillförsel eller läkemedel och har en fungerande mag-/tarmkanal. Den är ett alternativ till parenteral nutrition (PN) eller till peroral nutrition vid oförmåga att kunna ta mat via munnen.

Vid kortvarigt behov av enteral nutrition är förstahandsalternativet ventrikelsond men V-sond tolereras ofta dåligt av barnet en längre tid. Komplikationer är också större vid V-sond (irritation, stopp i sonden, blödning, m m). Dessutom finns risk för aspiration till luftvägarna och hämmad ätutveckling1, liksom högre risk för gastroesofageal reflux.

Om behovet av enteral nutrition överstiger tre-sex månader bör därför en mer permanent lösning, som gastrostomi väljas2-4, för att:
 

  • Minska matningstiden
  • Undvika komplikationer
  • Minska föräldrarnas stress i samband med matning

Det finns ingen nedre åldersgräns för anläggande av gastrostomi, även spädbarn (0-1 år) är aktuella för ingreppet om indikation finns5.


 

DIAGNOSER hos barn som behöver gastrostomi
 

De vanligaste sjukdomarna/tillstånden bland barn som blir aktuella för gastrostomi är6:
 

  • Neurologiska sjukdomar:
      - Dysfagi
      - Epilepsi (behov av medicinering)
      - Aspirationsproblematik
  • Metabola sjukdomar
  • Maligna sjukdomar
  • Hjärtsjukdom - har ofta ökat energibehov som överstiger barnets förmåga att inta föda peroralt
  • Kroniska sjukdomar, t ex:
  • Kraniofaciala missbildningar
  • Gastrointestinala missbildningar - t ex esofagusatresi med s k long gap


UTREDNING och DIAGNOS
 

Läkaren ansvarig för patientens grundsjukdom bär ansvaret för att ta upp frågan om gastrostomi. Föräldrarna måste självklart informeras om och godkänna ingreppet innan remiss till barnkirurg skickas. I vissa fall önskar föräldrarna mer information och då kan det bli aktuellt med remiss till operatör för ett informationssamtal.


Innan remiss skickas måste inremitterande ta ställning till följande:
 

  • Klarar barnet av generell narkos? Det är ett absolut krav och i princip den enda kontraindikationen mot att erhålla en gastrostomi.
     
  • Beroende på ålder och vissa symtom måste eventuellt specifik utredning genomföras innan operationen:
    - Barn < 2 år bör utredas med passageröntgen (för att utesluta malrotation, distalt hinder) liksom barn med upprepade kräkningar som tecken på passageproblematik.
    - Vid misstanke på reflux bör barnet utredas med ventrikelröntgen, gastroskopi och en 24h pH-mätning.
     
  • Dietistplan avseende typ av näring, antal mål mat i gastrostomin och total volym/mål.

    (Föräldrarna skall vid inskrivning ha med sig den typ av näring som barnet skall få postoperativt då avdelningen kan sakna rätt sort.)

Tilläggas kan att det råder delade meningar om preoperativ utredning för att utesluta malrotation och reflux är nödvändig7.

 

Sammanfattning av remissinnehåll
 

  1. Indikation för gastrostomi
  2. Tidigare och nuvarande sjukdomar
  3. Aktuella läkemedel och eventuella allergier
  4. Utförd utredning

Vid ett mottagningsbesök får barn och förälder information från barnkirurg samt gastrostomisköterska (”knappsköterska”). Informationen från gastrostomisköterskan är av stor vikt. Dels visas själva knappen på en docka och dels diskuteras skötsel och eventuella problem som kan uppstå. Ett skriftligt informationskompendium delas ut till föräldrarna.


 

BEHANDLING
 

Sedan 1994 använder de flesta kliniker i Sverige laparoskopisk videoassisterad gastrostomi (VAG). Tekniken har flera fördelar, bl a genom att man med insynen i bukhålan minskar risken för iatrogena skador, möjliggör en mer korrekt placering på ventrikeln liksom att ventrikeln fästs till bukväggen med hjälp av suturer vilket minskar risken för att ventrikeln lossnar (jmf PEG). Knappens läge kontrolleras med gastroskopi under operationen för att verifiera att den inte utgör ett flödeshinder i magsäcken. Under gastroskopin kan esofagus inspekteras avseende hiatushernia och esofagit. VAG är jämfört med PEG svårare att använda på stora barn och vuxna.

Postoperativt vårdas barnet på avdelning för att se att matning via gastrostomin fungerar, att barnet kommit upp i sin tidigare matmängd och är i sitt habitualtillstånd. Barnet kan börja få mat, 1/3 av vanlig matmängd via munnen eller gastrostomin, tre timmar efter operationen. Total vårdtid inneliggande brukar ligga runt 2-3 dygn.


Knapp med förlängning

Barn som av olika orsaker kräks och därför inte går upp i vikt, inte får behålla viktiga mediciner eller inte utvecklas normalt kan bli aktuella för en gastrostomiknapp med förlängning ned till jejunum. I de flesta fall blir gastrostomiknapp med förlängning aktuell först efter att barnet fått en vanlig gastrostomiknapp. Bytet sker i genomlysning på röntgenavdelning. Anordningen ställer dock krav på kontinuerlig matning med matpump (ofta under 20 h) med spjälkad mat. Komplikationer är ungefär de samma som för en vanlig knapp (se nedan).


Avveckling av gastrostomi

Då barnet inte anses vara i behov av gastrostomin längre ska den avvecklas. Detta görs helt enkelt genom att kuffa ur ballongen och dra ut knappen. Man inväntar sedan spontan slutning vilket i de flesta fall sker7. Har inte stomin slutit sig spontant efter 4 veckor utförs en gastrorafi7.


 

UPPFÖLJNING
 

Telefonuppföljning postoperativt. Det viktigaste att efterfråga är viktuppgång och förekomst av eventuella komplikationer. Vid hemgång ska en kontakt med gastrostomisköterska vara etablerad. Föräldrarna ska veta vart de ska vända sig vid olika problem och frågor.


Komplikationer och förslag på behandling

Allvarligare komplikationer (peritonit, iatrogen intraoperativ blödning, fistelbildning, m fl) är ovanliga och vanligare vid PEG-proceduren jämfört med videoassisterad laparoskopisk gastrostomi. De flesta av dessa komplikationer upptäcks peroperativt eller i det initiala postoperativa förloppet.

Mindre komplikationer omfattas av stopp i knappen, att knappen åker ut, infektion, läckage, granulom, och mindre blödning, se Tabell 1.

Tabell 1: Mindre komplikationer vid gastrostomi.

ProblemOrsakÅtgärd
Stopp i knappenT ex vissa medicinerSpola i knappen med Vichyvatten, låt ligga kvar 30 min, upprepa vid behov. Fungerar inte det; tag ut knappen från gastrostomin och rengör den i ljummet vatten. Sista alternativet är att sätta en ny knapp.
Knappen åker utFör lite vatten i ballongen, trasig ballong, barnet drar ut knappen.Föräldrarna ska instrueras att söka akut om de inte själva kan sätta in knappen. Gastrostomin sluter sig spontant mycket snabbt och inom några timmar kan det vara för trångt. OBS! Det måste förlöpt 6 veckor efter operation innan föräldrarna själva kan sätta in en ny. Innan detta ska man söka vård och efter insättning ska kontraströntgen utföras för att bekräfta att knappen har rätt position innan matning påbörjas.

Saknas det vätska i ballongen fyll på. Är ballongen trasig uppmanas föräldrarna att sätta in knappen igen och tejpa över. En ny kan sättas in i lugnt skede.

Kommer barnet in precis efter knappen åkt ut brukar det inte vara några svårigheter att föra in den och kuffa om efter man försäkrat sig om att knappen är hel. Vid svårigheter kan man använda en tunn (mjuk) ledare. Xylocaingel kan också underlätta. Går det inte att få in en knapp så sätt en kateter. Barnet kan sedan behöva sövas för insättning av en ny knapp.
Rodnad och irritation runt knapphåletKan orsakas av läckage av ventrikelinnehåll eller vara en hudinfektion. Läckage predisponerar för infektion. Granulom fuktar och kan irritera huden. Svamp trivs i fuktig miljö. Antibiotika ökar risken för svampinfektionInfektionsrisken kan reduceras genom noggrann hygienskötsel runt gastrostomin och förhindrande av läckage (se nedan). Gastrostomisköterskan har en viktig roll för att bistå med råd om salvor och rätt kompresser. Skydda huden runt knappen med Chiron barrier cream (gnids in i huden), Inotyol eller annan hudskyddande kräm. Vid läckage är det viktigt med täta byten av kompress. Vid måttligt läckage kan speciella kompresser, Ligasano och Solvaline, användas.

Aquacel och Sorbact kompresser används vid infektion och sår. Vid vätskande sår kan Stomahesive puder användas. Man kan sedan smörja med hudskyddande kräm ovanpå. Alternativ är att skydda huden med någon form av kolloidplatta. Syrareduktion (Zantac) eller slemhinneskydd (Andapsin) kan vara aktuellt vid läckage och sår på huden.

Vid misstänkt infektion bör läkare kontaktas. Vid uppenbar infektion med rodnad och feber bör antibiotika sättas in, efter odling. I första hand väljs antibiotika mot stafylokocker men mag-/tarmflora kan vara orsakande agens och då är t ex Eusaprim ett bra alternativ. Differentialdiagnostiskt måste svampinfektion beaktas varvid t ex Cortimyc kan användas.
GranulomOkänd orsak, ca 50 % av barnen får detta. Ofta recidiverande.Skydda huden med t ex Cavilon eller liknande. Smörj med Betnovat med chinoform varje dag i 3 dagar, en gång varannan dag i 3 dagar och slutligen var tredje dag 3 gånger. Större granulom kan brännas med lapisisering (silvernitrat), skydda då huden med salva. Vissa granulom kan man behöva avlägsna med diatermi i narkos. Proviva eller Havreblandning kan hjälpa mot granulom. Vissa barn har även blivit hjälpta av Sempers magdroppar.
LäckageFör lite vatten i ballongen, trasig backventil. Meteorism (gaser i magen), obstipation, pågående infektion, och dålig viktuppgång ökar risken för läckage. Granulom kan bidra till läckage. Cytostatika kan bidra till att hålet drar ihop sig sämre och att läckage därmed uppstår.Rör inte knappen de närmaste 6 veckorna efter operation! Knappen byts om den gått sönder. Annars är första åtgärden att kuffa ballongen mer.

Prova att byta knappstorlek. En kortare knapp kan vara nödvändig under en begränsad tid. Äppleformad knapp tätar bättre. Mindre diameter på knappen gör att huden har chans att dra ihop gastrostomihålet. Viktigt att det inte blir en grop i huden när barnet går upp i vikt. Se till att byta längd på knappen, den ska lätt gå att snurra.
BlödningGranulom, knappen skaver mot huden eller magslemhinnan.Enstaka droppar är normalt och kommer vanligen från granulom eller magslemhinna. Vid blödning mer än några droppar samt om man finner blod i magsäcksinnehållet skall läkare undersöka patienten. Postoperativt kan det blöda upp till en vecka när man rengör runt gastrostomihålet.
Kräkningar och/eller diarréHög matningshastighet, gastroenterit, annan orsak.Kontrollera matningshastigheten. Eventuellt vidare utredning.




PROGNOS
 

VAG har visat sig vara säkrare än PEG i flertalet studier. Mindre komplikationer såsom granulombildning, infektion och läckage är de vanligaste komplikationerna men dessa är mest frekventa i början och avtar signifikant över tid. 9,10.

Det finns ingen ökad risk för mer frekventa kräkningar efter VAG11. Det föreligger ingen ökad risk för postoperativa komplikationer hos barn med malignitet jämfört med barn med neurologisk sjukdom12. Det finns heller ingen korrelation mellan start av cytostatikabehandling hos barn med nyligen anlagd gastrostomi och postoperativa komplikationer9. Prognosen i stort är helt beroende av den bakomliggande diagnosen som föranlett nutritionsbesvären. Barnet får behålla sin gastrostomi livslångt om den inte kan avvecklas.


 

ICD-10

Icke specificerad svår undernäring E43.9
Svår energiundernäring E41.9
Tillstånd med gastrostomi Z93.1
Tillsyn av gastrostomi Z43.1

 

Referenser
 

  1. Feeding the disabled Child. Trier E, Thomas AG. 1998. Nutrition14:801-5.
     
  2. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. Norton B, Homer-Ward M, Donnelly MT, et al. 1996. BMJ 312:13-16. Länk
     
  3. Gastro-oesophageal reflux and feeding problems after gastrostomy in children with severe neurological impairment. Heine RG, Reddidough DS, Catto-Smith AG. 1995. Dev Med Child Neurol 37: 320-9. Länk
     
  4. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children and adolescents. Behrens R, Lang T, Muschweck H, et al. 1997. J Pediatr Gastroenterol Nutr 25: 487-91. Länk
     
  5. Video-assisted gastrostomy in infants less than 1 year. Backman T, Arnbjörnsson E, Berglund Y, Larsson LT. 2006. Pediatr Surg Int 22:243-246. Länk
     
  6. Video assisted gastrostomy in children. Torbjörn Backman. Doctoral Dissertation. 2014. Lund University
     
  7. Is Routine Upper Gastrointestinal Contrast Study Necessary prior to Laparoscopic Gastrostomy Tube Placement in Children? Acker SN, Trinh BB, Patrick DA, Stewart CL, Bensard DD. 2016. Eur J Pediatr Surg 26(1):29-33. Länk
     
  8. Closure after gastrostomy button. Arnbjörnsson E, Backman T, Berglund Y, Kullendorff CM. 2005. Pediatr Surg Int 21:797-9.
     
  9. Postoperative complications in children undergoing video-assisted gastrostomy tube placement correlated to their age and diagnosis. Sjöwie, H, Mellberg M, Arnbjörnsson, E. Gastroenterology insights. Vol 4, nr1, 2012.
     
  10. Long-term outcomes of children undergoing video-assisted gastrostomy. Salö M, Santimano A, Helmroth S, Stenström P, Arnbjörnsson E. Pediatr Surg Int. 2017 Jan;33(1);85-90. Länk
     
  11. Pre- and postoperative vomiting in children undergoing video-assisted gastrostomy tube placement. Backman T, Sjöwie H, Mellberg M, Börjesson A, Anderberg M, Kullendorff CM, Arnbjörnsson E. Surgery Research and Practice, 2014, Article ID 871325.
     
  12. Complications of video-assisted gastrostomy in children with malignancies or neurological diseases. Arnbjörnsson E, Backman T, Mörse H, Berglund Y, Kullendorff CM, Lövkvist H. 2006. Acta Pediatrica 95:467-470. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5938

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Gastrostomi hos barn

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


60 ST- läkare
Västerbotten


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor

annons
annons