Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Nattliga urinträngningar (nokturi)
Författare Docent, överläkare , /Karolinska Universitetssjukhuset
Med dr, överläkare , Kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes/Karolinska Universitetssjukhuset
Med dr, specialistläkare , Stockholms UroGyn Mottagning/
Docent, överläkare , Kvinnokliniken/Danderyds sjukhus
Uroterapeut , Urologiska kliniken/Karolinska Universitetssjukhuset
Professor, överläkare , Geriatriska kliniken/Karolinska Universitetssjukhuset
Granskare Med dr, Spec i allmänmedicin Jessica Freudenthal, Kungsholmsdoktorn/
Uppdaterad 2017-09-07
Specialitet Urologi, Geriatrik
Skriv ut
annons


SAMMANFATTNING

  • Nokturi är ett vanligt problem som ofta förbises och patienter lider i tysthet.

  • Nokturi kan leda till annan sjuklighet med nedsatt livskvalitet och t o m sjukskrivning.

  • Hos äldre föreligger risk för fall och frakturer med ökat vårdbehov.

  • Vid utredning av nokturi är en urinmätningslista den första åtgärden.

  • Behandling av nokturi utgörs av livsstilsåtgärder och vid behov farmakologisk behandling.



 

BAKGRUND
 

Nokturi definieras som ett tillstånd då man vaknar en eller flera gånger på natten på grund av urinträngningar och där varje blåstömning föregås och efterföljs av sömn. Det är en av de vanligaste orsakerna till störd och splittrad nattsömn, förekommer i alla åldersgrupper och ökar med stigande ålder. Både män och kvinnor drabbas, ibland med betydande konsekvenser.

Nokturi är ett underdiagnostiserat symtom. Det händer att folk inte söker hjälp pga nokturi utan för sömnstörning där i själva verket urinträngningarna är orsaken till uppvaknandet. Att söka vård för nokturi kan upplevas som genant eller på grund av okunskap om att hjälp finns att få. Enligt en studie sökte endast hälften av de drabbade och drygt en tredjedel av de som besväras av nokturi önskade att läkaren tagit upp problemet.

Det är oklart hur stort människans sömnbehov är, men det råder ingen tvekan om att sömnen är viktig för vårt psykiska och fysiska välbefinnande och involverar flera viktiga metabola och endokrina funktioner. När det första uppvaknandet sker redan efter ett par timmars sömn störs den viktiga djupsömnen då kroppens återhämtning sker. Följderna av sömnbrist är bland annat sänkt livskvalitet med trötthet och nedstämdhet samt sämre hälsa.


 

ORSAKER
 

Nokturi är speciellt vanligt vid överaktiv blåsa (ÖAB) (84 %) och prostataproblem för män (71 %).

Den totala urinproduktionen under dygnet ändras inte påtagligt genom åren, däremot förändras fördelningen över dygnet. I unga år är urinproduktionen dubbelt så stor på dagen som på natten, medan den utjämnas under dygnet med stigande ålder. Nokturi orsakas därför framför allt av denna ökade nattliga diures, så kallad nattlig polyuri, men påverkas även av en minskad blåskapacitet eller en kombination av dessa faktorer. Nattlig polyuri föreligger om den nattliga urinproduktionen överstiger en tredjedel av den totala dygnsurinvolymen. För yngre patienter gäller en femtedel av den totala dygnsurinvolymen. Polyuri föreligger när dygnsmängden urin överstiger 2,8 liter. Ofta är nattlig polyuri ett delsymptom vid olika sjukdomar (se under rubriken differentialdiagnoser).

Hos män i och över medelåldern föreligger också risk för inverkan av prostatarelaterade besvär, framför allt i form av symtomgivande prostataförstoring. Symtomen kan vara irritativa med trängningar och ökat antal nattliga miktioner såväl som obstruktiva i form av startsvårigheter, svag urinstråle och känsla av ofullständig tömning (lower urinary tract symptoms, LUTS).

Överaktiv blåsa är ett kliniskt samlingsbegrepp och drabbar både kvinnor och män i lika hög grad. Patienten besväras av ökad miktionsfrekvens där tömningssbehovet till skillnad från normalt är betydligt starkare med plötsligt påkommen trängning. Ibland med kort varningstid så att patienten inte hinner fram till toaletten innan läckage uppstår.

Östrogenbrist hos postmenopausala kvinnor kan ge strukturella och fysiologiska förändringar med risk för urogenital atrofi som i sin tur kan ge en känsla av irritation i underlivet. Samma hormonella störning kan förorsaka försvagning av bäckenbottenmuskulaturen och påverkan på miktionsmönstret


 

SYMTOM
 

Nattliga uppvaknanden kan leda till:
 

  • Sömnstörning
  • Trötthet, vilket i sin tur kan leda till fallskador
  • Nedstämdhet
  • Nedsatt prestationsförmåga

Samsjuklighet

Nokturi har rapporterats som det vanligaste symtomet (68 % för både män och kvinnor) bland patienter med obehandlad hypertoni.

Försämrad prestationsförmåga kan leda till skador genom olycksfall-både i arbete, trafiken och hemmet. För gruppen med balans- och gångsvårigheter ökar nokturi risken för fallolyckor, med eller utan frakturer. Risken för fall ökar från ca 10 % till det dubbla för individer med blåstömning tre eller flera gånger per natt. Bland såväl yngre som äldre individer föreligger ökad mortalitet för de med två eller flera blåstömningar per natt. Detta kan förklaras av sambandet mellan nokturi och sömnapné, dåligt reglerad diabetes, hjärtsvikt och kronisk njursjukdom. Det har även visat sig att personer som sover mindre än fyra timmar per natt har ökad risk för hjärtsjukdom, stroke, och även suicid jämfört med de som sover sju till åtta timmar per natt. En till två nattliga blåstömningar betraktas som normalvariation förutsatt att insomning fungerar.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Polyuri orsakad av diabetes mellitus
  • Diabetes insipidus
  • ÖAB
  • BPH
  • Habituell eller psykogent betingad polydipsi
  • Hjärtinkompensation
  • Diuretikabehandling


UTREDNING
 

Anamnes

Alla patienter med besvärande nokturi bör utredas med noggrann anamnesupptagning, som bör betona:
 

  • Subjektiv uppfattning om nokturins konsekvenser i det dagliga livet
  • Nuvarande och tidigare sjukdomar som kan ha betydelse
    - Diabetes mellitus
    - Hjärt- eller njursjukdom
    - Neurologisk eller psykisk sjukdom
    - Sömnstörningar
    - Sömnapné
  • Medicinering
    - Diuretika

Undersökningar och prover
 

  • Allmän somatisk undersökning
     
  • Urinsticka
     
  • Ev urinodling
     
  • Mätning av residualurin
     
  • Prostatapalpation
     
  • Gynekologisk undersökning (prolaps, vaginal atrofi)
     
  • Miktionslistan, där tidpunkt och volym vid varje blåstömning noteras under två dygn. Första miktionen på morgonen räknas till den nattliga produktionen då den producerats på natten.
     
  • För män bör även tidsmiktion ingå, det vill säga mätning av tid för den första decilitern av en urinproduktion, samt frågeformuläret IPSS (International prostate symptom score).

Normal urinproduktion är 1,2-2,0 liter urin per dygn fördelat på 4-8 blåstömningar. Miktionslista och tidsmiktion kan ge ledning till olika bakomliggande orsaker, till exempel:
 


 

BEHANDLING
 

  • Behandling av nokturi skall rikta sig mot grundåkomman och ofta förekommer en blandproblematik, till exempel överaktiv blåsa med nokturi som ett delsymtom. Medicinsk behandling av LUTS är ofta ett ineffektivt sätt att behandla nokturi. Om dagsymtom associerade med prostataförstoring/OAB är välbehandlade så kvarstår ibland problemet med nattliga miktioner.
     
  • Behandling av prostataförstoring med kirurgi eller medicinskt med alfa-1-receptorblockare och/eller 5-alfa-reduktashämmare, och av överaktiv blåsa med antimuskarina läkemedel eller beta-3-agonist, kan vid behov kombineras med desmopressin.
     
  • Grunden för behandling är råd om livsstilsåtgärder. Normaliserat vätskeintag, framför allt på kvällen, är viktigt. Te kaffe, alkohol och frukt ökar risken för nokturi.
     
  • En höjning av sängens huvudända ≥ 10 grader så att hjärtat kommer i ett högre plan än njurarna kan minska den nattliga urinproduktionen.
     
  • Behandling med diuretika på morgonen istället för behandling på eftermiddag/kväll minskar risken för nattlig diures.
     
  • Fysisk aktivitet på dagen kan minska sömnproblem.
     
  • Förstoppning bör åtgärdas då blåsans funktionella kapacitet kan påverkas.
     
  • Blåsträning och bäckenbottenträning kan öka den funktionella blåskapaciteten och därmed förlänga tiden mellan blåstömningarna.
     
  • Om residualurin medför minskad funktionell kapacitet kan självkateterisering inför natten minska nokturin.
     
  • Mängden vatten som utsöndras via njurarna regleras med hjälp av antidiuretiskt hormon (ADH). Det krävs endast små förändringar i vattenbalansen/osmolaliteten för att sekretionen av ADH ska ändras.

    Med stigande ålder försämras förmågan att utsöndra fritt vatten i njurarna när filtrationsförmågan sjunker. Samtidigt sjunker känsligheten för ADH i njurens vattenreglerande kanaler vilket medför ökad insöndring av ADH. Detta gör att risken för både hyper- och hyponatremi ökar med åldern. Polyuri i sig kan också bidra till uttorkning och hypotoni, som i sin tur kan ge ostadighet och yrsel. Framför allt hos äldre medför detta en ökad fall- och frakturrisk.
     
  • Nattlig polyuri kan behandlas med desmopressin (Minirin, Nocdurna eller Nocutil). Desmopressin är en strukturanalog till antidiuretiskt hormon-ADH/vasopressin. Jämfört med endogent ADH är den antidiuretiska effekten av desmopressin kraftigare och har längre effektduration. Det föreligger därför en risk för vattenintoxikation och hyponatremi om inte vätskeintaget reduceras till minsta möjliga, en timma före till 8 timmar efter tablettintaget.

    Känsligheten för preparatet har visat sig vara störst bland personer med den största störningen i diuresens dygnsrytm. En ökad känslighet både vid insättande och vid dosökning har också visats bland äldre personer och bland kvinnor. Därför rekommenderas försiktighet vid uppstart av behandling hos dessa grupper. Patienterna bör informeras om tecken på hyponatremi som t ex huvudvärk, illamående, kräkningar, vätskereduktion och viktuppgång. Vid allvarlig hyponatremi kan kramper uppträda.

    En nyhet i behandling av nokturi, förenad med nattlig polyuri är könsanpassad dosering av desmopressin (Nocdurna), 25 mikrogram för kvinnor och 50 mikrogram för män. Till skillnad mot andra godkända läkemedel saknar dessa doseringar en övre åldersgräns och kan därför även förskrivas till äldre. Förutom färre nattliga miktioner ärmålet med behandlingen att förlänga den första sömnperioden då den viktiga djupsömnen infaller.

    Initialdosen för Minirin är 60 mikrogram (frystorkad tablett), för Nocdurna 25 mikrogram (frystorkad tablett) och Nocutil 0,1 mg (tablett).

    Desmopressin bör alltid intas vid samma tid i förhållande till födointag, eftersom föda ger minskad absorption och därmed också skulle kunna påverka effekten.


PROGNOS
 

Desmopressin har i studier visats minska nokturiepisoder med minst 50 % hos 39 % av behandlade patienter, genomsnittligt minskade antalet episoder med 44 %. Man har även sett längre tid till första uppvaknande.


 

UPPFÖLJNING
 

Miktionslista. Mät S-Na vid rutinkontroll om dosen ändrats eller att patienten känner tecken på hyponatremi.


 

ICD-10

Nykturi R35.9B

 

Referenser
 

  1. Van Kerrebroeck P. Nocturia: Current status and future perspectives. Curr. Opin. in Obst and Gyn. Issue: Vol. 23(5), Oct 2011, 376-85. Länk
     
  2. Asplund R, Åberg H. Health of elderly with regard to sleep and nocturnal micturition. Scand J Prim Health Care 1992;10:98-104. Länk
     
  3. Reynard JM, Cannon A, Yang Q, Abrams P. A novel therapy for nocturnal polyuria: a double-blind randomized trial of furosemide against placebo. Br J Urol 1998;81:208-15. Länk
     
  4. Asplund R, Sundberg B, Bengtsson P. Desmopressin for the treatment of nocturnal polyuria in elderly subjects: a dose titration study. Br J Urol 1998;82:662-6. Länk
     
  5. Kuo HC. Efficacy of desmopressin in treatment of refractory nocturia in patients older than 65 years. Urology 2002;59:485-9. Länk
     
  6. Brubaker L, FitzGerald M. Nocturnal polyuria and nocturia relief in patients treated with solifenacin for overactive bladder symptoms. Int Urogynecol J. 2007;18:737-41. Länk
     
  7. Ancoli-Israel SI, Bliwise DL, Nørgaard JP. Nocturia and sleep disorders. I: Weiss JP, Blairas JG, Van Kerrébroeck PEV, et al (editors). Nocturia. New York, Dordrecht, Heidelberg, London: Springer; 2012. p. 37-57.
     
  8. Yoshimura K, Ohara H, Ichioka K, et al. Nocturia and benign prostatic hyperplasia. Urology. 2003;61:786-90. Länk
     
  9. Bosch JLH, Weiss JP. The prevalence and causes of nocturia. J Urol. 2010;184(2):440-6. Länk
     
  10. Spiegel K, Leproult R, van Cauter E. Impact of sleep depth on metabolic and endocrine function. Lancet. 1999;354:1435-9. Länk
     
  11. Williamsson AM, Feyer AM. Moderate sleep deprivation produces impairments in cognitive and motor performance equivalent to legally prescribed levels of alcohol intoxication. Occup Environ Med. 2000;57:649-55. Länk
     
  12. Kupelian V, Fitzgerald MP, Kaplan SA, et al. Association of nocturia and mortality: results from the third natioanl health and nutrition examination survey. J Urol. 2011;185:571-7. Länk
     
  13. Asplund R. Nokturi och nattlig polyuri bland äldre. Behandling viktig för att höja patientens livskvalitet och minska skaderisker. Läkartidningen. 2002;99:4370-3. Länk
     
  14. Roehrborn C. Benign prostate hyperplasia and lower urinary tract symptom guidelines. Can Urol Assoc J. 2012;6:S130-2. Länk
     
  15. Boongird S. Nocturia and aging: diagnosis and treatment. Adv Chronic Kidney Dis. 2010;17:27-40. Länk
     
  16. Asplund R. Diuresis pattern, plasma vasopressin and blood pressure in healthy elderly persons with nocturia and nocturnal polyuria. Neth J Med. 2002;60:276-80. Länk
     
  17. Robinson D. Nocturia in women. Int J Clin Pract. 2007;61:23-31. Länk
     
  18. Widner H. Parkinsons sjukdom. I: Läkemedelsboken 2011–2012. Uppsala: Läkemedelsverket; 2011. p. 977-96.
     
  19. Asplund R, Åberg HE. Nocturia in relation to body mass index, smoking and other life-style factors in women. Climacteric. 2004;7:267-73. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5925

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Nattliga urinträngningar (nokturi)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund

annons
annons
annons