Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Handledssmärtor
Författare Med dr Specialist handkirurgi , Pensionär/
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-01-07
Specialitet Handkirurgi, Ortopedi, Ortopedi/frakturer
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Handleden är en biomekaniskt komplicerad struktur som överför kraft under en roterande rörelse med ständig förändring av vinkelställning. Detta möjliggörs genom att totalt åtta karpalben är ordnade i två tvärgående rader med fyra ben i respektive rad. Raderna benämns proximala respektive distala karpalbensraden och mellan dessa rader finns midkarpalleden.

Den distala raden är väl fixerad till handens metakarpalben och utgörs av trapezium, trapezoideum, capitatum och hamatum. Den proximala raden är rörlig och utgör en kritisk struktur för smärtfri handledsrörlighet. Den utgörs av scaphoideum, lunatum, triquetrum och pisiforme som inbördes är stabilt förenade genom ligamentära strukturer (genom interkarpala ligament) och gör att hela proximala raden rör sig som en kropp.

Den proximala karpalbensraden stabiliseras av yttre ligament mot omgivande strukturer (extrinsic ligament). Handledsflexion/extension sker i både radiokarpalleden (60 %) och i midkarpalleden (40 %). Vid vacklingsrörelse roterar den proximala karpalbensraden kring sin egen axel så att distala ledytorna pekar volart respektive dorsalt vid radial respektive ulnar vackling.


 

ORSAKER
 

Handledssmärta är ett symtom oftast orsakat av synovial inflammation som kan vara primär eller sekundär till trauma som orsakat instabilitet med mekanisk irritation som följd. Andra orsaker till handledssmärta kan vara:
 

  • Medfödd hypermobilitet
  • Fraktur
  • Lokal artros
  • Beninfarkt
  • Ganglion
  • Ulnart impingement (ulna plus)

Akut synovial inflammation kan vara uttryck för:
 

En mer långsamt progredierande generell inflammation talar för systemisk inflammatorisk sjukdom såsom reumatoid artrit eller psoriasisartrit.


Lokaliserad ömhet talar för:
 

  • Ligamentär instabilitet
  • Fraktur
  • Artros
  • Ganglion
  • Beninfarkt


KLINISKA FYND
 

Kan föreligga:
 

  • Svullnad
  • Rodnad eller missfärgning
  • Temperaturökning
  • Felställning
     
  • Lokal palpationsömhet är ett viktigt fynd.
     
  • Specifika stabilitetstester kan provocera smärta och utgöra ett avgörande fynd.
     
  • Röntgenfynden är av synnerlig vikt för att påvisa skelettförändringar men också felställningar till följd av ligamentskada. Totala ligamentrupturer behöver inte föreligga för att ge symtom.

Jämför alltid med kontralaterala handleden!


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Inflammatorisk sjukdom
 

Degenerativ sjukdom
 

  • Artros (kan ge tidig lokal artrosynovit). Spontan eller posttraumatisk, vanligast i STT- (scaphoideum-trapezium-trapezoideum), radioscaphoideum-, lunocapitatum- och DRU-lederna (distala radioulnara leden).
     
  • SLAC-artros (scapho-lunate advanced collapse) och SNAC-artros (scaphoid nonunion advanced collapse) är också posttraumatiska tillstånd. De uppstår vanligen inom 10 år av SL-ligamentruptur respektive scaphoideumpseudartros och omfattar artros mellan radius och scaphoideum, lunatum och capitatum samt mellan proximala scaphoideum och capitatum. Leden mellan radius och lunatum förblir i allmänhet intakt.
     
  • Cirkulationssvikt med beninfarkt kan uppstå i lunatum (lunatomalaci eller Kienböcks sjukdom) och i scaphoideum (Preisers sjukdom).

Mjukdelstumor
 

  • Vanligtvis ganglion som utgörs av en bråcksäck fylld med koncentrerad ledvätska som är klar och geléaktig. Det är oftast beläget radiodorsalt med ursprung från SL-ligamentet och utgör alltså en intraartikulär förändring.
     
  • Näst vanligast är radiovolar position med ursprung från radiokarpalleden eller STT-leden. Detta ganglion kan vid utväxt komma att omfamna radialisartären som därefter kan komma att löpa genom gangliet. Ganglier kan orsaka lokal ömhet samt värk vid ansträngning. Mest besvär kan ganglier orsaka i tidigt utvecklingsskede när de håller på att tränga genom handledskapseln.
     
  • Bencysta påvisas med röntgen och kan vara orsakat av intraossöst ganglion.

Instabilitet p g a trauma eller familjär hypermobilitet
 


Man skiljer mellan statisk och dynamisk instabilitet. Med statisk instabilitet avses att en felställning uppkommit som inte kräver någon provokation för att kunna påvisas röntgenologiskt. Notera att man med begreppet statisk instabilitet inte menar att den uppkomna felställningen skulle vara fixerad och därmed omöjlig att reponera. Med dynamisk instabilitet avses en instabilitet som kräver en provokation för att kunna påvisas. Utan provokation intar den berörda leden normal ställning.
 

  • CMC I-instabilitet
  • SL-instabilitet
  • LT-instabilitet
  • Midkarpal instabilitet
  • DRU-ledsinstabilitet
  • Pisiforme-triquetrum-instabilitet

Fraktur

Kroppens vanligaste fraktur är distal radiusfraktur. Handledens näst vanligaste fraktur är scaphoideumfraktur. Övriga karpalben kan också frakturera men är betydligt mer sällsynt. Felställningar efter läkta frakturer kan orsaka symtom.


Luxation

Är oftast transscaphoidal och perilunär. Lunatum kan rotera och förskjutas in i karpaltunneln, eventuellt med akut karpaltunnelsyndrom som följd.


Ulnart impingement

Om ulna är längre än radius kan vid ulnar handledsvackling kontakt uppstå mellan caput ulna och lunatums proximala ulnara hörn med lokal smärta som följd, skelettförändringar och central ruptur av TFCC.


 

UTREDNING OCH DIAGNOSTIK
 

Se video av undersökningsteknik, länk.
 

  • Anamnes med uppgift om
    - Symtomdebut
    - Ärftlighet för ledsjukdom
    - Trauma
    - Typ och grad av smärta (enbart vid belastning, även vid rörelse, vilovärk)
     
  • Kliniskt status med
    - Inspektion (svullnad, missfärgning med rodnad eller blödning, felställning)
    - Palpation (generell eller lokaliserad ömhet)
    - Stabilitetstester avseende SL-led, LT-led, midkarpalled och DRU-led.

    Komplettera med stabilitetstest av CMC I samt pisiforme-triquetrumlederna då dessa också kan ge upphov till symtomgivande instabilitet och missförstånd. Jämför med kontralaterala handleden.
     
  • Scaphoidtest enligt Watson för påvisande av SL-instabilitet syftar till att påvisa en sådan instabilitet i SL-leden att scaphoideums proximala pol kan provoceras i dorsal subluxation och orsaka smärtsam impingement mot radius dorsala kant. Den utförs genom att undersökaren trycker med en tumme volart mot tuberculum scaphoidei medan han med sin andra hand griper ulnart ifrån kring patientens hand och håller handleden i ulnar vinkelställning. Härifrån utförs en radial deviation i handleden samtidigt som trycket bibehålls mot tuberculum scaphoidei. Om smärta uppstår radiodorsalt i handleden är detta ett bevis för symtomgivande instabilitet i SL-leden.
     
  • LT-test utförs genom att undersökaren med den ena handen trycker volart mot pisiforme med tummen och samtidigt placerar sitt pekfinger på dorsalsidan vilket innebär triquetrum. Den andra handen placeras radialt ifrån över lunatum med tummen volart centralt sidan om den första tummen och pekfingret dorsalt centralt. Därpå görs ett chucktest genom att undersökaren förskjuter ulnara respektive radiala handen i motsatta riktningar i dorsal-volar riktning. Smärta indikerar symtomgivande instabilitet.
     
  • Lichtmantest avser påvisa instabilitet avseende den proximala karpalbensraden vilket ibland benämns midkarpal instabilitet. Undersökaren griper med en hand kring patientens hand radialt och med den andra handen kring distala underarmen. Patientens handled hålls radialdevierad och handen trycks mot underarmen varpå handleden ulnardevieras under fortsatt kompression.

    Därvid iakttags noggrant om patientens hand som förväntat gradvis förskjuts i dorsal riktning i förhållande till underarmen eller förblir volarförskjuten tills handleden står i ulnar vinkelställning och en plötslig förskjutning i dorsal riktning sker varvid ett ljud kan uppstå som brukar beskrivas som ett klonk. Om detta är smärtsamt föreligger patologi. Om endast obehag upplevs är det sannolikt en del i en för individen normal överrörlighet. Jämför med kontralaterala handleden!
     
  • DRU-test avser påvisa smärtsam överrörlighet jämfört med kontralaterala handleden. Undersökaren griper med sin tumme-pekfinger kring caput ulna och med den andra handen radialt ifrån kring distala radius och hand i ett mycket stabilt grepp. Därpå görs en förskjutning av caput ulna i förhållande till radius i dorsal-volar riktning. Dels noteras instabiliteten i DRU-leden i jämförelse med kontralaterala handleden men framför allt noteras om smärta uppstår i samband med provokationen.
     
  • Ulnar vacklingsprovokation i handleden kan orsaka ulnar smärta om ulna är längre än radius (medfött eller posttraumatiskt). MR kan visa lokalt benödem i lunatums proximala ulnara hörn.
     
  • CMC-I-test utförs genom att gripa proximalt kring MC-I och föra benet i metakarpalbenets dorsala respektive volara riktning. Det kan då noteras huruvida smärta uppstår i CMC I-leden, speciellt i dess volara omfång. Artros i CMC-I påvisas istället genom grinding test som innebär att metakarpalbasen förs fram och åter i metakarpalbenets radiala-ulnara plan under samtidig kompression av leden. De två testerna har således rörelseplan som är vinkelräta mot varandra.
     
  • Pisiforme-test utförs genom ulnar palpation av ledspringan mellan pisiforme och triquetrum. Smärta indikerar symtomgivande artrosynovit. Testen kan kompletteras genom att gripa kring pisiforme och förskjuta denna mot triquetrum under samtidig kompression av leden.
     
  • Röntgen
    - Handled (frontal och sida)
    - Röntgen scaphoideum vid frakturmisstanke då palpationsömhet föreligger radialt över handleden (fossa Tabatière). Om negativ scaphoideumröntgen erhålls upprepas undersökningen efter 2 veckor eller så gör man en MR omgående.
    - Röntgen handled med provokationsbilder vid misstanke om ligamentskada (ulnar och radial vackling samt kompression genom att knyta handen).

    Därefter kan vanligtvis en preliminär diagnos ställas och beslut tas om ev. diagnostisk artroskopi och kirurgisk åtgärd.
     
  • Artroskopi medger inspektion av flertalet väsentliga ligament, ledbrosk och synovialvävnad samt bedömning av grad av instabilitet i SL- och LT-lederna.
     
  • Indikation för MR är begränsad till de fall då röntgenbilderna är normala och övrig utredning inte är konklusiv för att utesluta färsk fraktur, tidigt stadium av lunatomalaci, Preisers sjukdom eller mjukdelsförändring såsom handledsganglion. Upplösningsförmågan för MR begränsar dess användbarhet för att diagnosticera ligamentskador i handleden.
     
  • Ledpunktion utförs sterilt om akut generell smärtsam svullnad föreligger och CRP är förhöjt. Akut prov för påvisande av kristaller tas samt odling (odlingssvar kan inte avvaktas om kristaller inte kan påvisas eller utfällningar på röntgen inte ses).


BEHANDLING
 

Inflammatoriska tillstånd
 

  • Bakteriell artrit skall akut behandlas med artrotomi radiodorsalt longitudinellt (öppning av leden), odling och spolning. Antibiotika ges, initialt kloxacillin (Ekvacillin) 2g x 3 i.v. i väntan på odlingssvar, därefter enligt odlingssvar. Såret lämnas initialt öppet men utan blottade senor och spolning upprepas dagligen tills pus inte längre föreligger och odlingssvar erhållits.
     
  • Reumatoid artrit och psoriasisartrit remitteras till reumatolog för utredning och behandling. Kirurgisk synovektomi skall alltid föregås av adekvat medicinsk behandling av reumatolog under minst 6 månader. Vid leddestruktion kan artrodeser (steloperationer) av olika omfattning bli aktuella alternativt ledprotes. Ledprotes förutsätter dock att den inflammatoriska aktiviteten kontrolleras med adekvat medicinering.
     
  • Pseudogikt (pyrofosfatsynovit, kristallsynovit) behandlas med immobilisering och antiflogistika. Ledpunktion med aspiration av ledvätska kan reducera koncentrationen av kristaller och därigenom vara terapeutisk förutom diagnostisk.
     
  • Gikt är sällsynt i handleden. Behandlas med immobilisering och antiflogistika. Allopurinol ges inte i det akuta skedet. Författaren har positiv erfarenhet av effekten av kirurgiskt avlägsnande av giktutfällningarna.

Degenerativ sjukdom
 

  • STT-artros behandlas med anläggande av STT-artrodes.
     
  • SLAC-artros och SNAC-artros behandlas med excision av scaphoideum samt anläggande av fyrhörnsartrodes (lunatum-capitatum-hamatum-triquetrum).
     
  • DRU-ledsartros behandlas med hemiresektion av caput ulna samt ny stabilisering av ulnaskaftet genom reinsertion av TFCC till ulna och mjukdelsplastik mellan ulna och radius. Om detta misslyckas kan ulna head protes vara ett alternativ.
     
  • Kienböcks sjukdom behandlas i tidigt stadium med långvarig avlastning. Om kompression av lunatum börjar utvecklas bör lunatum avlastas kirurgiskt vilket kan ske genom t ex artrodes mellan scaphoideum, trapezium, trapezoideum och capitatum (STTC).
     
  • Preisers sjukdom behandlas på motsvarande sätt men vid avlastning görs istället en fyrhörnsartrodes. Om lunatum eller scaphoideum trots dessa åtgärder fortsätter att falla sönder och ge symtom kan benen helt enkelt avlägsnas när artrodeserna läkt.
     
  • Vid total destruktion av handleden kan antingen total handledsartrodes eller totalprotes anläggas. Den senare tål dock inte långvarig kraftig belastning.

Mjukdelstumor
 

Ganglier avlägsnas kirurgiskt och man skall ha klart för sig att detta är ett intraartikulärt ingrepp för att fullständigt avlägsna gangliestjälken och förebygga recidiv. Beakta radialisartärens förlopp vid operation av radiovolart ganglion.

Bencysta kan vara intraossöst ganglion som utrymms vid öppen kirurgi och pluggas med bentransplantat.

 

Distorsion
 

Om skelettskada eller instabilitet inte kunnat påvisas skall patienten behandlas med avlastning och stödförband i 2 veckor (time test) varpå ny undersökning görs. Om kvarstående symtom skall fortsatt utredning göras enligt ovan. Kroppen har en spontan läkningsaktivitet i ligamentskador under 4 veckor vilket bör utnyttjas om kirurgisk åtgärd är nödvändig.

 

Instabilitet p g a trauma eller familjär hypermobilitet
 

  • CMC-I kan vid kronisk symtomgivande instabilitet stabiliseras med FCR-plastik.
     
  • SL-instabilitet behandlas öppet med reposition och temporär stiftning samt om total avlösning av ligamentet föreligger; reinsertion. Denna är dock svag och bör primärt förstärkas. Författarens val är en kapsulodes ad modum modifierad Blatt där dorsala radiokarpala ligamentet splittras och löses distalt från triquetrum varpå ligamentet transponeras till dorsala distala ledytekanten på scaphoideum under det interkarpala ligamentet och fixeras till scaphoideum med benankare. Kapsulodesen rätar upp scaphoideum och förhindrar dorsal subluxation av scaphoideums proximala pol. Kapsulodesen är också lämplig vid symtomgivande instabilitet utan total ligamentruptur men kommer att varaktigt begränsa flexionsförmågan i handleden.
     
  • LT-instabilitet behandlas med stiftning vid färsk skada eller med artrodes vid gammal skada.
     
  • Midkarpal instabilitet kan inledningsvis behandlas konservativt med stödförband och instruktioner av fysioterapeut om stabiliserande övningar. Om uttalade besvär och normala ledbrosk föreligger behandlar man med antingen uppstramning av extrinsicligamenten eller en förstärkning av dessa genom en plastik med senstrip som distalt fixerad dras genom vertikala borrkanaler i capitatum och triquetrum varpå den dras dorsalt diagonalt över radiokarpalleden till radius i nivå med Listers tuberkel och fixeras. På detta sätt har förstärkning volart över midkarpalleden samt dorsalt över radiokarpalleden åstadkommits för att kontrollera proximala karpalbensradens stabilitet.

    Ett alternativ är anläggande av interkarpal artrodes över midkarpalleden, exempelvis en fyrhörnsartrodes mellan lunatum-capitatum-hamatum-triquetrum vilken dock kommer att begränsa handledsrörligheten till hälften.
     
  • DRU-ledsinstabilitet utreds med artroskopisk undersökning av TFCC (triangular fibrocartilage complex). Vanligtvis har TFCC lossnat från foveaområdet centralt på toppen av caput ulna och påvisas med en probe som kan lyfta TFCC från caput. Alternativt kan TFCC vara avlöst från radius. En skarp ruptur kan finnas i TFCCs substans parallellt med radius vilket föranleder endoskopisk revision av centrala delarna av TFCC. En rund central ruptur med fransiga kanter talar för ulnart impingement (för lång ulna). En volar, distal utlöpare av TFCC till triquetrum kan vara rupturerad (Bergers lesion) och sutureras med fördel endoskopiskt. Den vanliga avlösningen från fovea på caput ulna behandlas genom öppen kirurgi från dorsalsidan.

    Viktiga moment är en noggrann revision av ärrvävnad och kronisk synovit varpå ledbrosk och kortikalt ben på toppen av caput ulna skall avlägsnas ned till spongiöst ben. Dessutom är det viktigt att god kontakt mellan TFCC och benvävnaden åstadkommes vilket ibland kräver en uppsplittring av de parallella komponenterna i TFCC. Gipsimmobilisering i högt gips i 6 veckor och belastning efter 3 månader. Enstaka gånger är ledskålen mycket plan i radius och kan behöva krökas genom en partiell osteotomi parallellt med ledytan.
     
  • Pisiforme-triquetrum-instabilitet behandlas med avlägsnande av pisiforme vilket inte ger några men, men tar 4 månader innan ömhet försvinner.

Frakturer
 

  • Okomplicerad distal radiusfraktur reponeras slutet och gipsimmobiliseras. Komplicerad distal radiusfraktur med ledytehak eller intermediärfragment med förkortning och kvarstående vinkelfelställning bör behandlas med öppen reposition, osteosyntes och ofta fri bentransplantation från crista iliaca eller bensubstitut.
     
  • Symtomgivande felställning efter läkt radiusfraktur kan behandlas med korrektionsosteotomi som görs på radius om ledytan står fel eller med förkortningsosteotomi på ulna.
     
  • Scaphoideumfraktur immobiliseras om odislocerad i cirkulärgips inklusive tumme med IP-leden fri tills röntgen talar för läkning och fossa Tabatière är oöm vid palpation. Fraktur dislocerad 1 mm eller mer reponeras öppet och fixeras med skruv.
     
  • Scaphoideumpseudartros opereras med utrymning av pseudartrosspalten samt fri bentransplantation från crista iliaca (enl modifierad Russe).

Luxation
 

Transscaphoidal perilunär handledsluxation reponeras öppet efter exploration volart och dorsalt inklusive klyvning av karpalligamentet. Scaphoideumfrakturen är uttalat instabil och skall fixeras med osteosyntes. Karpalbenen stiftas temporärt och ligamenten sutureras.


Ulna plus

Om tillståndet är symtomgivande och DRU-ledsartros inte kan påvisas behandlas med förkortningsosteotomi på distala ulnadiafysen som fixeras med plattosteosyntes. Läkningen är långsam och plattan får vid behov inte avlägsnas förrän tidigast efter ett år varpå en månads gipsimmobilisering skall följa.


 

UPPFÖLJNING
 

Ligamentrekonstruktioner immobiliseras under 6 veckor men får inte påtagligt belastas förrän efter 3 månader vilket är den totala läkningstiden. Frakturläkning följs med röntgenkontroller som avgör när belastning kan tillåtas. Om stabil osteosyntes som lämnar lederna fria har anlagts kan tidig obelastad mobilisering inledas med undantag av scaphoideumfraktur och karpala artrodeser. Patienterna är alltid i behov av uppföljning på handkirurgisk rehabiliteringsavdelning.


 

ICD-10

Fraktur på nedre delen av radius S52.5
Fraktur på nedre delen av både ulna och radius S52.6
Fraktur på andra delar av underarm S52.8
Fraktur på os scaphoideum S62.0
Fraktur på andra karpalben S62.1
Luxation i handled S63.0
Traumatisk ruptur av ligament i handled och hand S63.3
Purulent artrit, ospecificerad M00.9
Reumatoid artrit, ospecificerad M06.9
Andra artropatier vid psoriasis M07.3
Juvenil reumatoid artrit M08.0
Gikt, ospecificerad M10.9
Kristallartropati, ospecificerad M11.9
Primär artros i andra leder M19.0
Posttraumatisk artros i andra leder M19.1
Sjukdomar i ligament M24.2
Hypermobilitetssyndrom M35.7
Ganglion M67.4
Felläkning av fraktur M84.0
Utebliven frakturläkning M84.1
Solitär bencysta M85.4
Kienböcks sjukdom hos vuxen M93.1
Annan specificerad osteokondropati M93.8

 

Referenser

The Wrist: Diagnosis and Operative Treatment. Ed. Cooney W P. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 2010.

Green's Operative Hand Surgery. Eds. Green, Hotchkiss

Pederson, Wolfe. Elsevier Churchill Livingstone 2005

The Wrist. Ed. Richard H. Gelberman. Raven Press 1994

Wrist Instability. Ed. Ueli Buchler. Martin Dunitz 1996

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5920

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Handledssmärtor

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


60 ST- läkare
Västerbotten


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg

annons
annons