Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Komjölksallergi, barn - utredning och behandling
Författare Överläkare , Barn- och Ungdomsmottagningen/Lerum
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Uppdaterad 2017-03-23
Specialitet Pediatrik, Allergologi, Gastroenterologi
Skriv ut


BAKGRUND
 

Komjölksallergi (KMA) är ett vanligt tillstånd och uppskattas nu förekomma hos 2-7,5 % av spädbarn och debuterar i 75-90 % av fallen under den första levnadsmånaden. Genetiska faktorer spelar roll, men den snabbt ökande frekvensen gör det troligt att också hittills okända miljöfaktorer har stor betydelse.

Komjölk utgör det dominerande födoämnesallergenet under spädbarnsåret (före ägg, fisk, vete och soja). Komjölksallergi kan även uppstå hos helammade barn eftersom komjölksprotein i moderns kost kan gå över i bröstmjölk. Hos äldre barn är allergi mot jordnötter, trädnötter, fisk och skaldjur vanligare, men komjölksallergi förekommer även högre upp i åldrarna.

KMA kan presentera sig med en mängd olika symtom, vilka avspeglar olika uppkomstmekanismer, såväl immunologiska som icke-immunologiska. Korrekt diagnos och behandling är viktig av många skäl, särskilt hos spädbarn, eftersom symtom som ont i magen, kräkningar, reflux och dålig tillväxt allvarligt kan störa anknytningen, utgöra en onödig belastning på familjen och predisponera för fortsatta uppfödningssvårigheter. Det är lika viktigt att barn inte i onödan ställs på laktos- eller komjölksfri kost bl a av anledningen att laktos anses bidra till en god bakterieflora och att barn med kostrestriktioner kan gå miste om viktiga näringsämnen.


 

PATOGENES
 

80 % av proteinet i komjölk utgörs av kasein i olika fraktioner och resten av vassleproteiner. Patienter kan reagera mot en eller flera proteinkomponenter vilket kan förklara att reaktivitet och tolerans kan skilja sig avsevärt mellan olika patienter och hos samma patient över tid.

Komjölksallergi ingår tillsammans med födoämnesintolerans i det vidare begreppet födoämnesöverkänslighet, men orsakas till skillnad från födoämnesintolerans av olika immunologiska reaktioner som kan yttra sig på olika sätt:
 

  • IgE-medierade (omedelbara) reaktioner ger symtom inom minuter-2 timmar.
     
  • Icke-IgE-medierade (T-cellsmedierade) reaktioner ligger bakom symtomen hos hälften av barn med KMA, i synnerhet hos spädbarn. Symtomen, som främst är lokaliserade till hud eller gastrointestinalkanal, utvecklas inom 12 timmar-dagar, ofta med smygande förlopp och utan uppenbart samband med komjölk. Trots att IgE har en oklar roll vid dessa tillstånd är de vanligare hos atopiska barn.
     
  • Ibland är allergin både IgE-medierad och icke-IgE-medierad och de snabbt uppkomna symtomen vid en IgE-medierad allergi kan också följas av sena symtom från mage, hud eller luftvägar.


SYMTOM
 

Symtomen beror på om reaktionen är IgE- eller icke-IgE-förmedlad och var i kroppen den ger sig tillkänna, vilket varierar med åldern. Barn som reagerar redan under exklusiv bröstmjölksuppfödning får vanligen först symtom från gastrointestinalkanalen, såsom reflux, kolik och skrikighet, ofta följt av eksem vid 2-3 månaders ålder.
 

  1. Hudsymtom: urticaria, angioödem, atopiskt eksem. Vid eksemdebut under de första 3 månaderna har drygt 60 % av barnen födoämnesallergi.
     
  2. Gastrointestinala symtom: Förekommer hos 50-60 % av små barn med KMA: gastroesofageal reflux, kräkningar, buksmärtor, diarré, blod och slem i avföringen, tillväxtavvikelse (försämrad längd- och viktutveckling) och förstoppning.
    En speciell form av gastroesofageal reflux hos spädbarn är Sandifers syndrom, vid vilket barnen pga obehagskänsla drar huvudet bakåt på ett sätt som kan misstolkas som krampanfall.

    Med ökat användande av endoskopi för att påvisa inflammation och genom att indela efter lokalisation, histologisk bild och/eller symtombild, har diagnoser som eosinofil esofagit (EoE), eosinofil gastrit/enteropati/proktokolit och food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) blivit vanligare:

    - Eosinofil esofagit (EoE) kan yttra sig som kräkningar, matvägran, sväljningssvårigheter och tillväxtavvikelse och förekommer i alla åldrar.

    - Eosinofil gastrit-enteropati kan ge aptitlöshet, kräkningar, hematemes, buksmärtor, diarré, melena och malabsorbtion med dålig viktuppgång (failure to thrive) som följd.

    - KMP-inducerad proktokolit debuterar vanligen med rött blod och slem i avföringen under barnets första 2 månader och är vanligare hos barn till ammande mödrar som har komjölk i kosten.

    - Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) är ett sannolikt underdiagnosticerat icke-IgE-medierat tillstånd hos spädbarn där intag av komjölk (ibland även soja och ris) efter 1-4 timmar resulterar i dramatiska symtom med häftiga kräkningar, allmänpåverkan och diarré som kan leda till dehydrering och hypovolemi. Tillståndet som oftast debuterar under första levnadsåret, kan förväxlas med andra akuta tillstånd som t.ex. ’Apparent life-threathening event’ (ALTE), sepsis, invagination och meningit.

    - Allergisk dysmotilitet är ett relativt vanligt tillstånd hos späda och små barn, dit även vissa typer av gastroesofageal reflux kan räknas. Inflammatoriska celler såsom eosinofiler och mastceller interfererar med tarmens nervsystem med störd motilitet som följd. Komjölksallergi bör övervägas hos små barn med svårbehandlad förstoppning efter introduktion av komjölk och hos barn med IBS (irritable bowel syndrome).
     
  3. Luftvägssymtom såsom hösnuva och astma förekommer hos 20-30% av barn med KMA.
     
  4. Anafylaxi förekommer hos 1-9% av barn med KMA. (Se behandlingsöversikt: Anafylaxi, barn)


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Kolik: ca en tredjedel av barn med kolik förbättras dock på komjölksfri kost.
     
  • Födoämnesallergi mot andra födoämnen.
     
  • Infektiös diarré: t ex orsakad av Giardia lamblia.
     
  • Irritable bowel syndrome (IBS)
     
  • Toddlers diarré
     
  • Särskilt vid rektal blödning eller förstoppning: fissur, polyp, Meckel´s divertikel.
     
  • Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), celiaki, Mb Hirschsprung, cystisk fibros.
     
  • Missbildningar i mage och tarm: atresier, pylorusstenos, malrotation.
     
  • Metabol sjukdom, t ex hereditär fruktosintolerans.
     
  • Malignitet, särskilt vid gastrointestinal blödning.
     
  • Immundefekter, särskilt B-cellsdefekter, kan misstas för komjölksallergi pga failure to thrive eller gastrointestinala infektioner.
     
  • Icke-allergiska eksem, astma och urtikaria
     
  • Hos äldre barn: laktosintolerans som till skillnad från KMA inte är en immunologisk reaktion utan orsakas av brist på enzymet laktas och därmed ett exempel på födoämnesintolerans. Den minskade nedbrytningen av laktos ger flatulens, buksmärtor och lös avföring. Laktosintolerans förekommer inte i sin primära form före skolåldern, men kan däremot vara sekundär till oupptäckt glutenintolerans.


DIAGNOSTIK
 

  • Anamnes vad gäller symtom, födoämnesintag, hereditära faktorer m.m.
     
  • Undersökning (särskilt allmäntillstånd, hud, luftvägar). Tillväxtuppgifter ska alltid inhämtas och analyseras i en tillväxtkurva.
     
  • Elimination-provokation. Komjölksallergi är en klinisk diagnos som baseras på elimination av alla komjölksinnehållande produkter under 2-4 veckor, följt av utvärdering av symtomfrihet. Vid oklar effekt provoceras därefter med komjölk, och om symtomen återkommer återgår man till komjölksfri kost. För att vara meningsfull måste eliminationen vara strikt och helst ske med hjälp av en engagerad dietist. Vid KMA-inducerad proktokolit ska blödningen försvinna inom 72 timmar med extensivt hydrolyserad formula – om inte – behöver man gå över till aminosyrebaserad formula och åter överväga differentialdiagnoser.
     
  • Hud-pricktest kan vara av värde vid IgE-medierad allergi.
     
  • Allergenspecifika IgE-antikroppar (RAST, ImmunoCAP) kan påvisas vid snabba (IgE-medierade) reaktioner, men både falskt positiva och falskt negativa reaktioner är vanliga. Positiv reaktion innebär att barnet är sensibiliserat, men kan likväl i frånvaro av symtom, vara kliniskt tolerant. Negativ reaktion kan inte utesluta KMA då andra mekanismer kan mediera allergi, särskilt vid gastrointestinala symtom. Komponentdiagnostik kan i vissa fall vara aktuellt.
     
  • Hb, LPK, differentialräkning (eosinofili), S-albumin.
     
  • Endoskopi med biopsier vid mer uttalade symtom, för att differentiera mot exempelvis celiaki och IBD samt vid misstanke om eosinofil esofagit och allergisk enteropati/colit/proktit.
     
  • Patchtest eller lapp-test kan övervägas framför allt vid icke-IgE-medierad KMA och utförs genom att en liten kopp med komjölk fästs vid patientens rygg under 48 timmar. Efter ytterligare 24 timmar avläses om en reaktion (svullnad, rodnad) har uppstått. Testets roll i diagnostiken är fortfarande ofullständigt utvärderad.




BEHANDLING
 

Det är viktigt att skilja mellan barn med okomplicerad komjölksallergi och dem med svårare gastrointestinala manifestationer och multipla födoämnesreaktioner som behöver betydligt större insatser. I okomplicerade fall ses ofta spontanregress, medan man hos barn med uttalade symtom behöver pröva utvidgad elimination parallellt med att man överväger olika differentialdiagnoser.


Behandlingen består i strikt elimination av mjölkprotein. Tillsammans med barnläkaren har dietisten en central roll i behandling och uppföljning för att undvika dietfel och bristtillstånd.

Ammande mödrar måste själva hålla strikt komjölksfri diet vid komjölksallergi hos barnet och kan då behöva kalksubstitution.

Vid behov av modersmjölksersättning används formulae där mjölkprotein har hydrolyserats mer eller mindre extensivt. Ju mer hydrolyserat desto mindre allergent och mindre välsmakande. En del modersmjölksersättningar innehåller tillsatt laktos som ger en sötare smak. När hydrolysat introduceras kan man annars till en början tillsätta lite vaniljsocker för att få barnen att acceptera smaken.

Partiellt hydrolyserad formula bör inte användas till spädbarn med KMA. Detta motiveras av att även spädbarn som först förbättras på partiellt hydrolyserad formula, ofta återfår symtomen efter en tid.

Sojabaserad formula ska inte användas vid komjölksallergi hos spädbarn pga stor risk för att barnet utvecklar sojaallergi, särskilt vid icke-IgE-medierad KMA.

Den ökade kostnaden för extensivt hydrolyserad formula (eHF) ska vägas mot kostnaden för sjukhusvård, utredningar och morbiditet hos spädbarn där diagnosen försenas.

Även extensivt hydrolyserade komjölksproteinbaserade formulae kan dock innehålla restpeptider och orsaka överkänslighetsreaktioner i upp till 2-10 % av barn med IgE-medierad och nära 30 % av barn med icke-IgE-medierad komjölksallergi med GI-symtom. Aminosyrebaserade formulae botar i regel symtomen och förbättrar tillväxten hos dessa barn.

I enstaka fall förekommer att framför allt spädbarn med multipel födoämnesallergi inte blir besvärsfria ens på aminosyrebaserad formula. Orsak till detta är okänd, men tänkbara mekanismer är reaktion mot sojabaserade fettemulsioner, kvarvarande spårmängder av majs eller ris i maltodextrin eller att det rör sig om kolhydratmalabsorbtion. Det illustrerar att dessa barn ofta behöver utredas och behandlas av ett team där intresserad och kunnig barnläkare och dietist ingår.

Barn som haft anafylaktiska reaktioner ska utrustas med autoinjektor för adrenalin (Se behandlingsöversikt: Anafylaxi, barn)


Tabell 1. Hypoallergena modersmjölksersättningar som förskrivs av läkare och dietister vid KMA med några skillnader markerade i fetstil.
 

Bröstmjölks-
ersättning
Från
ålder
Baserad
MCT-fett
%
Energi
(kcal/100ml)
Laktoshalt
(g/100ml)
Järn
(mg/100ml)
Nutramigen 1
Lipil/LGG
0 månKasein68< 0,011,22
Nutramigen 2 LGG6 månKasein68< 0,011,20
Pepticate0 månVassle662,90,53
Althéra0 månVassle653,80,73
Profylac0 månVassle62< 0,120,70
Pregestimil DHA0 månKasein5568< 0,011,22
Nutramigen Puramino0 månFAS3368< 0,011,22
Neocate LCP0 månFAS47001,00
Alfamino0 månFAS247000,70

MCT; medium chain triglycerides, LGG; Lactobacillus GG, FAS; fria aminosyror, LCP; long-chain phospholipids, DHA; dokosahexaensyra (omega-3-fettsyra)

 

Uppföljning/fortsatt omhändertagande

Uppföljning hos barnläkare och dietist är önskvärd för att säkerställa att kostråden följs utan dietfel och med fullvärdig kost. Samtidigt kontrolleras om barnet haft några misstänkta allergiska reaktioner och hur de hanterades. Inte sällan berättar föräldrar att barn som tidigare visat tydliga tecken på KMA av misstag fått i sig något som innehöll komjölk och nu verkar tåla detta – har utvecklat tolerans. I sådana fall kan man avstå från provokation.

I andra fall bör komjölksprovokation övervägas 1-2 gånger/år. I de flesta fall av icke-IgE-medierad allergi med gastrointestinala symtom kan det ske hemma enligt ett särskilt schema med stegvis upptrappning där man först använder komjölk i tillagad form i liten mängd.

Barn som haft svårare reaktioner som ger misstanke om FPIES eller som haft sannolikt IgE-medierade reaktioner bör provoceras på sjukhus eller barnmottagning med beredskap för att ta hand om anafylaktiska reaktioner och lämpligen efter kontroll av IgE.

Hos lite äldre barn med kvarstående komjölksallergi kan hypoallergen formula alternativt havre- eller sojabaserade produkter användas som ersättning för mjölkprodukter i matlagning. Det är viktigt att förse föräldrar med listor på lämpliga födoämnen och sådana med innehåll av komjölksprotein i olika former (kasein/kaseinat, skummjölkspulver, vassleprotein etc).


 

PROGNOS
 

Vid både IgE-medierade och icke-IgE-medierade reaktioner är komjölksallergin övergående hos många barn före 3 års ålder. Gastrointestinala manifestationer och särskilt eosinofil esofagit har dock en lägre chans till utläkning och hos en del av dem som blivit besvärsfria kan allergin återkomma.

Vid IgE-medierad KMA har ca 20 % utvecklat tolerans i 4-årsåldern, 40 % vid 8 års ålder och 80 % vid 16 års ålder.


 

ICD-10

Allergisk purpura D69.0
Allergisk, IgE-förmedlad, reaktion D82.4A
Eosinofil esofagit K20.9A
Gastroesofageal refluxsjukdom med esofagit K21.0
Gastroenterit/kolit, allergisk, födoämnesbetingad, födoämnet känt eller sannolikt K52.2A
Atopisk dermatit hos barn med födoämnesallergi L20.8B
Allergisk urtikaria L50.0
Allergisk chock T78.2A
Allergi som riskfaktor i patientanamnesen, komjölksallergi Z91.0A

 

Referenser
 

Toit du G, Meyer R, Shah N, Heine RG, Thomson MA, Lack G, et al. Identifying and managing cow's milk protein allergy. Archives of Disease in Childhood - Education and Practice. 2010 Sep 14;95(5):134–44.

Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna SL, Berg von A, Beyer K, et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. World Allergy Organ J. 2010 Mar 31;3(4):57–161.

Heine RG, Elsayed S, Hosking CS, Hill DJ. Cow's milk allergy in infancy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002 Jun;2(3):217–25.

Hill DJ, Murch SH, Rafferty K, Wallis P, Green CJ. The efficacy of amino acid-based formulas in relieving the symptoms of cow's milk allergy: a systematic review. Clin Exp Allergy. 2007 Jun;37(6):808–22.

Jakobsson I, Lindberg T, Benediktsson B, Hansson BG. Dietary bovine beta-lactoglobulin is transferred to human milk. Acta Paediatr Scand. 1985 May;74(3):342–5.

Järvinen KM, Suomalainen H. Development of cow's milk allergy in breast-fed infants. Clin Exp Allergy. 2001 Jul;31(7):978–87.

Latcham F, Merino F, Lang A, Garvey J, Thomson MA, Walker-Smith JA, et al. A consistent pattern of minor immunodeficiency and subtle enteropathy in children with multiple food allergy. The journal of Pediatrics. 2003 Jul;143(1):39–47.

Nocerino R, Pezzella V, Cosenza L, Amoroso A, Di Scala C, Amato F, et al. The Controversial Role of Food Allergy in Infantile Colic: Evidence and Clinical Management. Nutrients. 2015 Mar;7(3):2015–25.

Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, Hill D, Isolauri E, Koletzko S, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants. Archives of Disease in Childhood. 2007 Oct 1;92(10):902–8.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5919

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Komjölksallergi, barn - utredning och behandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons