Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Hemodialys - Medicinska problem
Författare Docent , Njurmedicin/Konsultläkare
Granskare Överläkare Carsten Frisenette-Fich, Njurmedicinska sektionen/Länssjukhuset Ryhov
Uppdaterad 2017-11-10
Specialitet Nefrologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

För princip och etik, se behandlingsöversikt "Hemodialys - Etik och principer"

Dialys är en global medicinsk framgångssaga sedan ca 70 år tillbaka för kroniskt njursjuka patienter i slutstadiet av sin sjukdom och är då nödvändig för överlevnad. Totalt har 8 900 patienter dialys eller fungerande njurtransplantat i Sverige i dag. Mortaliteten efter ett år för de njurtransplanterade patienterna är lägre jämfört med de dialysbehandlade patienterna, 2,5 % respektive 18 %. Mycket återstår att göra för att minska den höga dödligheten bland de dialysbehandlade patienterna.

Bland dialysbehandlade fördelar sig dödsorsaker enligt nedan:
 

  • Kardiella dödsorsaker - 27 %
  • Uremi - 17 %
  • Infektioner - 19 %
  • Vaskulära orsaker - 6 %
  • Malignitet - 6 %

Övriga och oklara dödsorsaker utgör resten.

För att bibehålla god livskvalitet och överlevnad behöver dialys genomföras ofta. Generellt gäller att längre och tätare dialystillfällen leder till lägre morbiditet och mortalitet. ERBP (European Renal Best Practice) rekommenderar intervall om 3 ggr/vecka och minst 12 h/vecka, men skriver att man skall vara öppen för att ha tätare intervall och längre sessioner. I Sverige är genomsnittet 3,2 dialyser per vecka.

Under senare år har ca 1100 patienter årligen påbörjat aktiv uremivård, med en medelålder på ca 64,5 år både för män och 63,8 för kvinnor.

Den kroniska njursjukdomen innebär en rad sociala, metaboliska och hormonella förändringar. Dessa bör ha utretts och behandlats på specialistnivå redan när njurfunktionen har minskat till ca 30 ml/min/1,73 m² i försök att sakta ned eller förhindra vidare njurfunktionsförsämring.

De olika behandlingsmöjligheter som finns skall diskuteras med patienten innan uremistadiet nås så att man kan planera för den behandling som passar patienten bäst. Hemodialys på sjukhus blir oftast aktuellt initialt. Därefter bör patientutbildning startas så snart som möjligt på alla patienter. En ökande andel icke svensktalande individer försvårar situationen.

Dialys kan även ske i hemmet, s k hem-hemodialys (HHD), som trots en ökad social och psykisk påfrestning för familjen ökar patientens livskvalitet avsevärt. En ökad andel åldrade patienter får dialys, dock är det inte möjligt att alla dessa kan få HHD, även om det är billigare än dialys på sjukhus.

Den här översiktliga sammanfattningen över hemodialys (HD) omfattar inte hemodialys på barn. Olika mediciners farmakologi innebär en omfattande dosjustering vid dialys framför allt grundad på medicinernas proteinbindningsgrad och molekylstorlek. Neurologiska komplikationer beskrivs inte heller här.


Orsaker till dialysstart
 

  • Diabetes 27 %, av dessa utgör typ-I 27 %
  • Hypertoni med nefroskleros 18 %
  • Glomerulonefrit 13 %
  • Polycystisk njursjukdom 6 %
  • Uremi UNS 12 %
  • Övriga ca 19%


KÄRLTILLGÅNG
 

För att en dialys skall kunna genomföras tillfredsställande krävs en tillgång till blodbanan med ett blodflöde på ca 300 ml/min. Klart överlägsen blodtillgång får man med en arterio-venös fistel (AV-fistel) som oftast anläggs efter kärldiagnostik på underarmen. Trombotiska komplikationer liksom infektioner gör att man måste utnyttja nya kärlområden efter varierande tid när det är omöjligt att använda den första fisteln. Helst skall denna vara anlagd i ett preuremiskt skede för att kunna utnyttjas direkt vid dialysstart. Äldre patienter har ofta sköra kärl med förkalkningar och fisteln kräver längre tid för att uppnå fullgod funktion än hos yngre patienter.

Bristande resurser innebär att ca 70 % av patienterna startar med en tillfällig eller permanent dubbellumen-kateter, vilken oftast anläggs i v. jugularis interna. Efter avslutad dialys fylls katetern med en ”låslösning” för att försöka förhindra framför allt en trombotisering av katetern. En kateter innebär en klart ökad infektionsrisk och ökad mortalitet jämfört med en fistel. Speciellt uppmärksam bör man vara för uppkomsten av endokardit som är ca 5 gånger vanligare hos HD-patienter än hos patienter med kontinuerlig peritonealdialys. Incidensen är 0,6 fall per 100 patienter. Endast tränad personal får sticka i en fistel. Även en fistel på låret har en högre teknisk överlevnad än en kateter och erbjuder mindre komplikationer.

När olika fistelområden inte kan användas längre återstår att operera in ett syntetiskt graft. Syntetiska grafter har också en sämre överlevnad än en fungerande fistel och en generellt ökad mortalitet


 

KARDIOVASKULÄR SITUATION
 

Dialyspatienter har en större kardiovaskulär dödlighet än normalbefolkningen. Knappt hälften av de som startar dialysbehandling har diabetes som bidragande riskfaktor även om den inte har varit dödsorsaken. Dialyspatienter uppvisar höga total- och LDL-kolesterolnivåer och låga HDL-nivåer. Bidragande här kan inflammatoriska faktorer vara. Höga nivåer av inflammatoriska markörer som CRP och IL-6 har kunnat kopplas till ökad kardiovaskulär mortalitet. Orsaken till höga inflammatoriska parametrar kan vara flera, som centrala dialyskatetrar, tandinfektioner m m. Paradoxalt uppvisar dialyspatienterna med låga LDL-nivåer också en ökad kardiovaskulär mortalitet. Dessa låga LDL-nivåer kan vara tecken på malnutrition.

Samtidigt kan man se höga lipoprotein(a)-nivåer och låga HDL-nivåer som sannolikt kan bidra till den ökade mortaliteten. Den goda effekt som man ser av statinbehandling hos icke njursjuka patienter ses inte hos dialyspatienter. Flera studier har inte påvisat någon minskning av antalet kardiovaskulära incidenter trots sänkning av total- och LDL-kolesterol. Behandling med fleromättade fettsyror som sänker triglyceridnivåerna har inte minskat de kardiovaskulära incidenterna

Homocystein är oftare förhöjd hos dialyspatienter än i en normalbefolkning där höga värden kan kopplas till kardiovaskulära incidenter. Försök att med högt vitamin B6, B12 eller folsyra sänka den kardiovaskulära mortaliteten trots sänkta homocystein-värden har inte varit effektiva. Såväl hemodiafiltration liksom långa nattliga dialyser sänker homocysteinvärdena hos dialyspatienter. Indikationer finns på att höga B12-värden, oberoende av socioekonomiska faktorer, liksom låga folat-värden, med hänsynstagande till socioekonomiska faktorer, kan kopplas till en ökad mortalitetsrisk hos HD-patienter (NDT 2016).

Plötslig hjärtdöd är en vanlig komplikation hos dialyspatienter till följd av ischemi. Hos dialyspatienter är risken för plötslig hjärtdöd ökad efter CABG, till skillnad från icke-dialyspatienter.


Biomarkörer

Natriuretiska peptider (t ex nT-proBNP) avspeglar inte volymexpansion vid hjärtinsufficiens på dialyspatienter och kan därför inte användas för bestämning av en patients ”torrvikt”. Andra biomarkörer som har undersökts är ADMA (asymmetriskt dimetylarginin) som är förhöjd hos dialyspatienter men den kliniska relevansen är ännu tveksam. En rad blodtryckssänkande mediciner sänker ADMA. Bland andra biomarkörer utmärker sig höga värden av IL-6 och AGE:s som oberoende markörer för kardiell mortalitet.

Hos icke dialyspatienter är CK-MB-stegring en god markör för hjärtinfarkt. Hos dialyspatienter är CK-MB förhöjt hos upptill 30 % av patienterna utan påvisbar myokardischemi. Stegringen är dock relativt liten. På samma sätt är kardiogent troponin T förhöjt hos upp till 80 % av dialyspatienter vilket troligen beror på en minskad renal clearance.


Hypertoni

Hos dialyspatienter är en blodtrycksnivå på 130/80 mmHg eftersträvansvärt hos yngre patienter utan kardiovaskulär anamnes. Hos äldre är dock ett systoliskt värde på 140-150 mmHg mer realistiskt beroende på kärlstelhet som ses som ett högt pulstryck, vilket korrelerar med vaskulära förkalkningar och patologiskt förhöjd pulsvågshastighet. Natriumretention och extracellulär volymexpansion är huvudorsaken till hypertonin. Både dagliga korta dialyser (2 - 2,5 tim) och långa dialyser (8 tim minst varannan natt) på natten ger en god blodtryckskontroll.

Natriumrestriktion i maten, individualiserat dialysvätske-natrium och god ”torrviktskontroll” är värdefulla åtgärder förutom farmakologisk blodtryckskontroll och leder till en reducerad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet, förbättrad vänsterkammarhypertrofi och minskade övervätskningsproblem.

En allvarlig biverkan till erytropoietinpreparat (EPO) är hypertoni. Hypertonin är dosberoende och vissa indikationer finns för att en ökad känslighet för katekolaminer, endotelin-I och angiotensin-II på blodkärlen är orsaken till hypertonin. ACE-hämmare, ARB, kalciumkanalsblockerare och betablockerare fungerar väl på dialyspatienter men man bör uppmärksamma en tendens till hyperkalemi. De flesta patienter som har hypertoni har detta innan de når dialysbehov.


 

ANEMI
 

Anemin vid kronisk njursjukdom beror på en otillräcklig produktion av EPO som produceras i endotelcellerna i proximala tubuli. Även förluster i samband med dialys, på grund av blödningar, kan ge upphov till anemi.

Behandling med ESL (erytropoesstimulerande läkemedel) kan med fördel inledas i preuremiskt stadium. Flera studier har visat att höga Hb-värden (> 120g/l) innebar ökad risk för stroke, oftast av trombotiskt ursprung varför man vid initiering av ESL-preparat får vara uppmärksam på att inte Hb-värdet stiger snabbt. Höga veckodoser av ESL ökar risken för kardiovaskulär död. Kontroll var 14:e dag av Hb-nivån initialt är en god regel. Stroke är tio gånger vanligare hos dialyspatienter jämfört med en normalbefolkning. Målvärdet för Hb vid ESL-behandling är 110-120 g/l. Flera preparat har introducerats: darbepoetin alfa, rekombinant epoetin beta, epoetin theta. Halveringstiderna varierar liksom priserna.

Biverkningsmönstren för de olika ESL-preparaten är ungefär likartade. Det är vanligt med huvudvärk och hypertoni. En allvarlig och svårbehandlad biverkan som finns beskriven för samtliga preparat är erytroblastopeni (PRCA, pure red cell aplasia) som beror på neutraliserande antikroppar mot EPO. Alternativ till ESL till sådana patienter inkluderar syntetiska peptider med bindning till erytropoeitin-receptorn. De delar inte ESLs aminosyreuppsättning varför det är möjligt att behandla patienter med PRCA med detta preparat, som kan ges med god effekt en gång per månad.

Effekterna av en optimal Hb-nivå märks som förbättrad fysisk förmåga, minskad trötthet, minskade benkramper och myrkrypningar, förbättrad aptit och en förbättrad kognitiv funktion. En uppföljning av patientens livskvalitet med ett enkelt validerat instrument, exempelvis COOP-instrumentet, bör genomföras var 6:e månad för att kunna värdera hemodialysens totala effekt. När dialyspatienterna själva får välja vad som är viktigast ur livskvalitetssynpunkt så anger man: att resa, dialysfri tid och adekvat dialys. Detta till skillnad från vårdgivare som anser att: låg mortalitet, lågt behov av sjukhusvård, optimalt blodtryck, få vaskulära komplikationer och adekvat dialys är viktigast. Listan kan göras längre för båda grupperna men "livskvalitet" är komplext sammansatt och avspeglar exempelvis utbildningsnivå och social situation, förutom den medicinska vården. En patients uppfattning om sin livskvalitet förändras också med en förändrad livssituation.


EPO-resistens

EPO-resistens har olika uppkomstmekanismer, t ex genomgången CMV-infektion eller järnbrist. Flera olika järnpreparat finns att tillgå för i.v-bruk hos dialyspatienter där doser upp till 500 mg kan ges som infusion utan avsevärda biverkningar även om sådana finns. Hepcidin tros spela stor roll för EPO-resistens och då hepcidin avlägsnas vid hemodialys kan ökad dialysfrekvens minska en EPO-resistens. Se även behandlingsöversikt ”Anemi, järnbrist”.


 

BENSJUKDOM
 

Bensjukdomen hos dialyspatienter beror huvudsakligen på effekterna av sekundär hyperparatyreoidism, som ses när njurfunktionen ungefär har halverats (se "Uremi"). Orsaken till hyperparatyreoidismen är fosfatretention, hypokalcemi och minskad produktion av kalcitriol (aktivt D-vitamin), som hämmar PTH-sekretionen på cellnivå. Då tätheten av kalcitriolreceptorer vid uremi är minskad hindras denna effekt. Höga fosfatvärden stimulerar PTH-sekretionen genom direktpåverkan på bisköldkörtlarna, samtidigt som känsligheten för kalcium är sänkt.

Osteitis fibrosa uppkommer efter långvarig hög PTH-sekretion, och leder till en ökad nedbrytning av ben, vilket ses främst i rörben, fingrar och revben. Ben- och ledsmärtor är vanliga symtom liksom stelhet beroende på periartikulära förkalkningar. Osteoporos hos äldre patienter och diabetiker förstärker denna effekt. En lätt förhöjning av PTH brukar resultera i en relativt normal benstruktur så att skelettet är relativt starkt.

Låga PTH-värden indikerar adynamisk bensjukdom. Denna karakteriseras av en högre frakturfrekvens än osteitis fibrosa och reducerad osteoblast- samt osteoklastaktivitet ses, med en i det närmaste upphörd benbildning. Orsaken är fortfarande okänd.

Kalciumhalten i dialysvätskan bör inte överstiga 1,25 mmol/l för en god benbalans.

Fosfatnivån i blod bör inte vara högre än 1,6 mmol/l. För att nå detta värde är fosfatreduktion i kosten tillsammans med peroral fosfatbindning med icke-kalciumbaserade fosfatbindare nödvändigt. En försiktig medicinering med aktivt vitamin D och cinacalcet (Mimpara) krävs för en tillfredställande terapi. Cincalcet binder direkt till de kalciumkänsliga receptorerna i bisköldkörtlarna vilket gör dessa känsligare för joniserat kalcium. Alla dessa åtgärder räcker ofta inte för att hålla bensjukdomen i balans och vid allvarlig hyperparatyreoidism kan subtotal paratyreoidektomi bli aktuellt. Postoperativt kan en plötslig hypokalcemi uppkomma som kan förutses om nivån av alkaliskt fosfatas är hög. Paratyreoidektomi har också visats kunna minska hjärtfrekvensvariabiliteten hos patienter i slutstadiet av sin njursjukdom.


 

REFERENSER


Guth H, Gruska S, Kraatz G. On-line production of ultrapure substitution fluid reduces TNF- alpha and IL-6 release in patients on hemodiafiltration. Int Artificial Org. 26:181-187, 2003. Länk

Heinz J, Kropf S, et al. Homocysteine as a risk factor for cardiovascular disease in patients treated by dialysis: A meta analysis. Am J Kidney Dis 54:478-489, 2009. Länk

Zwinger S, Speer T, et al. HDL cholesterol is not associated with lower mortality in patients with kidney dysfunction. J Am Soc Nephrol 25:1073-1082, 2014. Länk

Macdougal IC. Novel erythropoesis-stimulating agents: A new era in anemia management. Clin J Am Soc Nphrol 3:200-207, 2008. Länk

Keown P, Churchill D, et al. Dialysis patients treated with epoitin-alfa show improved anemia symptoms. A new analysis of the Canadian erytropoietin study group trial. Hemodialysis International 14:168-173, 2010. Länk

Zhang J,Xiangbeo Y, et al. Parathyreoidectomi and heart rate variability in patients with stage 5 CKD. Clin J Am Soc Nephrol 8:1378-1387, 2013. Länk

Drew D, Tighioart H, et al. FGF-23 and cognitive performance in hemodialysis patients. Hemodialysis International 18:78-86, 2013. Länk

Sun J, Axelsson J, et al. Biomarkers of cardiovascular disease and mortality risk in patients with advanced CKD. Clin J Am Soc Nephrol 11:1163-1172, 2016. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5906

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hemodialys - Medicinska problem

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning

annons
annons
annons