Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Hemodialys - Etik och principer
Författare Docent , Njurmedicin/Konsultläkare
Granskare Överläkare Carsten Frisenette-Fich, Njurmedicinska sektionen/Länssjukhuset Ryhov
Uppdaterad 2017-11-05
Specialitet Nefrologi
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Informationen skall ges flera månader innan dialys beräknas bli nödvändig för att man skall kunna anlägga en AV-fistel eller undersöka om det finns en lämplig levande donator för njurtransplantation. Flera informationsmöten krävs för att man skall vara övertygad om att all information har nått fram till de inblandade.

Hemodialys (HD) är en livsnödvändighet för patienter med kronisk njursjukdom, men ges även då njurarna tillfälligt sviktar vid andra tillstånd. För att god dialys skall kunna ges måste uppstartsprocessen påbörjas innan patienten går in i uremistadiet, då anläggande av AV-fistlar, diskussion med patienten om typ av dialysbehandling och patientutbildning måste genomföras. Dialys innebär en stor förändring och påfrestning både för patient och anhöriga.

Äldre patienter har ofta symtom som värk, trötthet och minskad fysisk aktivitet som inte har med njursjukdomen att göra. Dietrestriktioner, resor till och från en dialysavdelning, tiden för dialysbehandlingen, ett fluktuerande allmäntillstånd och patientens upplevda livskvalitet är alla faktorer som måste beaktas förutom patientens allmänna hälsotillstånd.

Några randomiserade studier där man jämför patienter som väljer dialysbehandling jämfört med dem som väljer maximal konservativ terapi finns inte. I en studie valde 19 % av äldre patienter konservativ terapi. En del av dessa (26 %) ändrade sig och valde dialysbehandling. Man kunde registrera flera månaders överlevnad hos de konservativt behandlade patienterna men den var klart lägre än för de som valde dialys. De dialyserade hade dock avsevärt fler sjukhusinläggningar än de med konservativ terapi. En multidisciplinär bedömning är önskvärd innan beslut tas i någon riktning. Äldre patienter i dialys har ofta allvarliga bidragande sjukdomar varför överlevnaden i dialys blir relativt sett kort.


 

PRINCIP
 

Lösliga ämnen i blodet som kan passera ett dialysmembran transporteras antingen via diffusion eller via konvektion (ultrafiltration). Ultrafiltration inträffar när vatten drivs genom ett semipermeabelt membran antingen av hydrostatiskt tryck eller osmotiskt tryck. Under hemodialys rör sig vatten från blod till dialysvätska inkluderande små molekyler via det hydrostatiska trycket. Hastigheten beror av tryckskillnaden över membranet d v s trycket på blodsidan minus trycket på dialysvätskesidan.

Ju större en molekyl är desto långsammare sker en diffusion genom porerna i ett dialysmembran. Om ex ureaclearence (molekylvikt 60 Da) under en dialys är 75 % kan kreatininclearence (molekylvikt 113 Da) vara 60 %. Molekyler som är större än porerna i membranet hindras från passage, varför större molekyler såsom β2-mikroglobulin (molekylvikt 11800 Da) kräver sk high-flux dialysatorer för att kunna filtreras, då dessa har större porer i sina membran. β2-mikroglobulin har betraktats som ett uremiskt toxin då polymerisation ger en amyloidbildning hos dialyspatienter.

 

Hemofiltration och hemodiafiltration

Alla ultrafiltrerade molekyler under membranporstorleken avlägsnas med ungefär samma hastighet. Denna princip har lett till en teknik som kallas hemofiltration där en stor mängd ultrafiltrat med lösliga ämnen avlägsnas samtidigt som ersättningslösning måste tillföras för att euvolemi skall bibehållas. Membranets permeabilitet är beroende av porstorlek och membrantjocklek. Små molekyler avlägsnas bra vid såväl HD som hemofiltration medan större molekyler kan avlägsnas med hemofiltration i avsevärt mycket högre grad än vid HD.

När dessa tekniker kombineras får man vad som kallas hemodiafiltration (HDF). Vanligtvis ges mellan 20 och 50 l ersättningslösning under en behandling. HDF-behandling med substitutionsvolym på 22 l eller mer ökar patientöverlevnaden. En kraftig ökning av dialysvätskeflödet ökar också ureaclearence men i lägre grad än en blodflödesökning. På senare tid har det tillkommit s k high-efficiency-dialysatorer, vilka har tunnare och större membran med större porer än s k low-efficiency-dialysatorer, varför ureaclearance höjs.

 

Mätmetoder och ureakinetik

Urea används för att mäta dialyseffektivitet, t ex med urea reduction ratio (URR). Man mäter då urea före och efter genomförd dialys och URR uttrycks vanligtvis i %. Man har visat att ett lågt värde korrelerar till ökad dödlighet. Under en dialys genereras en liten mängd urea och efter avslutad dialys sker en ”rebound” d v s ureavärdet stiger relativt snabbt i blodet till en jämn nivå vilket tar ca 30 minuter. Denna ökning förklaras av att urea töms från muskulaturen, där urea inte var tillgänglig under dialysen, till blodet. Om postdialysprovet på urea tas efter ”rebound” får man ett lägre ekvilibrerat URR-värde än om blodprovet tas direkt vid avslutning. Ureakinetiken är således inte ”single pool”, d v s all urea finns inte i en tillgänglig lokal.

Fortfarande används Kt/V (K = ureaclearance hos dialysatorn, t = tid och V = volymen som man dialyserar, oftast patientens totala vattenmängd i kroppen) som ett screentest vid effektivitetsmätningar vilket inte ger en bild av hur bra en dialys är. Kt/V mindre än 0,8 korrelerar till ökad dödlighet. I ett schema om tre dialyser per vecka bör Kt/V inte understiga 1,2 per dialys. En optimal dialys bör omfatta volymkontroll, hemodynamisk stabilitet, blodtryckskontroll, frihet från kliniska symtom, adekvata biokemiska parametrar och livskvalitetsundersökningar. Att enbart lita på Kt/V ger en felaktig bild av dialyskvaliteten.

Vid rutindialys avlägsnas urea och små molekyler effektivt. Större molekyler avlägsnas dock sämre då även high-flux dialysatorerna begränsar utflödet av molekyler större än 500-5000 Da, d v s området där man anser att de s k uremiska toxinerna huvudsakligen finns. Molekyler över 10 000 Da avlägsnas inte alls. S k superdialysatorer har dock en övre ”cut-off” gräns på 20 000 Da. Kliniskt är erfarenheten av dessa filters effektivitet begränsad.

Natrium och urea har liknande egenskaper vid transport genom ett dialysmembran varför dialysclearance av natrium är ett lika bra sätt att mäta dialyseffektiviteten som Kt/V. Optimal dialysdos har speciell relevans hos gravida kvinnor där täta och långa dialyser resulterar i normal graviditet.

Dysekvilibriumsyndromet har olika orsaker och kan uppträda såväl under som efter en genomförd dialys. Det är sällsynt vid välskött kronisk dialys. Uppträder ofta under oförsiktig hantering av patientens första dialyser. Symtomatiskt uppträder illamående, kräkningar, huvudvärk och ibland medvetslöshet. Differentialdiagnoser är cerebrala blödningar. Spontant uppträdande subduralhematom är inte ovanligt. Vid atypiskt dyseqvilibriumsyndrom skall DT skalle genomföras. Stroke är vanligare hos dialyspatienter än hos njurtransplanterade patienter.

 

Kvarvarande njurfunktion

När en patient börjar med dialys har de egna njurarna inte helt slutat att fungera. Den kvarvarande njurfunktionen har stor betydelse då den bidrar till ökad överlevnad och skattas med medelvärdet av ureaclearence och kreatinincleareance med en 24-timmars urinsamling. Nefrotoxiska mediciner liksom intradialytiska blodtrycksfall bör undvikas för att bevara den kvarvarande njurfunktionen.


 

DIALYSMASKINER
 

Nya dialysmaskiner gör det möjligt för patienter att själva sköta sin behandling även i hemmiljö. De inbyggda säkerhetskontrollerna i maskinerna, t ex blodtryckskontroll, möjliggör dialys på sovande patient nattetid i hemmet. Inbyggda dataprogram reglerar dialysvätskans temperatur och sammansättning av Na+, HCO3-, Ca2+ för en patientanpassad dialys. Profileringar av de olika substanserna liksom ultrafiltrations- och temperaturprofilering under en dialys används för att undvika intradialytiska blodtrycksfall. En sänkning av en patients dialysattemperatur med 0,5° C under individens kroppstemperatur minskar skadorna på hjärnans vita substans, något som annars långsiktigt uppstår vid vanlig dialys.

Profilering av kalium kan också göras manuellt för att undvika arytmier och lågt blodtryck. Ju snabbare sänkning av S-kalium desto större morbiditet under dialysen. När dialysen är avslutad kan ett desinfektionsprogram med värme startas automatiskt. Bärbara dialysutrustningar finns men har ännu inte någon större spridning utan är mer under vidareutveckling.

Då både långa nattliga dialyser liksom korta "dagliga" dialyser ger överlägsna resultat jämfört med dialys 3-4 gånger per vecka bör man planera för dessa behandlingar. De innebär minskade intradialytiska problem, förbättrar livskvaliteten och minskar medicinbehovet då t ex hypertonin bättras och fosfat avlägsnas avsevärt bättre under dialysen. Långa frekventa nattliga dialyser avlägsnar fosfat så effektivt att man t o m måste tillföra fosfat för att fosfatbrist inte skall uppkomma.

Resurser för dessa behandlingsmöjligheter föreligger endast undantagsvis på sjukhus men kan utnyttjas i HHD (hemhemodialys). De förbättrar inte bara dialyseffektiviteten utan också ökar överlevnaden, minskar symtomen av njursjukdomen, förbättrar muskelstyrkan och stimulerar aptiten vilket ger en förbättrad nutrition samt minskar den psykosociala påfrestningen som en kronisk dialys alltid innebär.


Hemdialys

Hemdialys har funnits länge i Sverige men användningen har inte ökat under senare år utan utgör endast 5 % av hemodialyspopulationen. I ledande länder når man upp till ca 10 % HHD. När en HHD-situation sviktar måste man på den sjukhusbaserade dialysavdelningen ha reservkapacitet nog för att kunna hantera patientens problem som ofta är akuta. Alla dialysformer kan utnyttja HDF. Substitutionslösningen för HDF kan tillverkas hos patienten under förutsättning att dialysvattnet har renats från en rad för dialyspatienter skadliga substanser som återfinns i vanligt dricksvatten.


Dialysvatten

Dialysvattnet behöver vara ultrarent och den mest använda tekniken för att åstadkomma detta är behandling med aktivt kol, jonbytare och omvänd osmos. Inflammatoriska parametrar minskar vid användandet av ultrarent vatten.


 

DIALYSMEMBRAN
 

Dagens membraner bygger på varianter av polysulfon, polyakrylamin eller polyamid, med en beröringsyta mellan dialysvätska och blod som kan varieras från 1 till drygt 2 m² för en patientanpassad dialys.

Flera olika steriliseringsmetoder förekommer där etylenoxid var den tidigaste kommersiellt användbara tekniken men efter anafylaktiska reaktioner hos patienterna har denna ersatts av ångsterilisering respektive γ-strålning.


Framtid

Framtidens dialysfilter har redan fått klinisk användning. I första hand har en ökning av porstorleken gjorts för att öka clearance för lågmolekylära proteiner och små proteinbundna ämnen, t ex homocystein och advanced glycation end products (AGEs), utan att förlusten av albumin ökar så mycket att den påverkar produktionen av albumin. AGEs är relaterade till hjärt-/kärlsjukdomar och är en oberoende stark markör för mortalitet. Man kan nu mäta dessa produkter non-invasivt varför man kan vänta sig en resultatmässigt förbättrad dialys efter en terapeutisk minskning av AGEs. Andra metoder för att uppnå detta är att fästa endotelceller på dialysmembranen.

Ett tvåstegsmembran är under utveckling för att efterlikna njurens filtrationsfunktion och dess tubulusfunktion. Hemodialys utan fabricerade membran är inte heller en utopi.


 

ETISKA PROBLEM
 

De ursprungliga etiska problemen i dialysens barndom med val av vilka patienter som skulle få behandling eller inte existerar inte i dag. Alla som önskar och förstår vad dialysbehandling är skall beviljas detta.

Problematiken med åldrade patienter med omfattande bidragande allvarliga sjukdomstillstånd som demens, allvarlig psykisk sjukdom och maligniteter inbjuder till svåra etiska ställningstagande inför beslut om start eller inte av dialysbehandling. Patientens livskvalitet har här stor inverkan. En fullödig information till patienten och anhöriga om vad dialysbehandling innebär är ett absolut krav och patientens vilja är helt avgörande.

En motsvarande etiskt svår situation uppkommer när patienten efter en längre tid i dialysbehandling utvecklar demens, sänkt allmäntillstånd, malnutrition, tilltagande oklarhet och varierande medvetandenivå, minskad energi som inte svarar på tillgänglig terapi och där patienten inte förstår vad dialysbehandlingen skall vara till för. Ett avbrytande av dialysbehandling blir då aktuellt.

 

Miljöpåverkan

I de flesta länder använder man i dag engångsdialysatorer. Detta skapar ett stort sopberg dagligen vid varje dialysavdelning.

Vid rening av dricksvattnet till ultrarent dialysvatten används i sista steget omvänd osmos. Det överblivna vattnet används inte i dag även om det skulle vara såväl miljömässigt som ekonomiskt önskvärt.

De ofta långa patienttransporterna till dialysavdelningarna framför allt i glesbygd utgör en stor miljöpåverkan som avsevärt kan minskas genom att bygga små dialysavdelningar i anslutning till vårdcentraler för stabila hemodialyspatienter.


 

REFERENSER
 

Svenskt njurregister, årsrapport 2016.

Twardovski Z. Treatment time and ultrafiltration rate are more important in dialysis prescription than small molecule clearance. Blood Purif. 25:90-98, 2007. Länk

Depner T, Garred L. Solute transport mechanisms in dialysis. S.73-93, 2004. In Replacement of renal function by dialysis ed. J Winchester, Kluwer Academic Publishers.

Marquez I, Tambra S et al. Contribution of residual renal function to removal of protein bound solutes in hemodialysis. Clin J Am Soc Nepjrol 6:290-296, 2011. Länk

Madnell F, Moreso F et al. High efficiency postdilution online hemodiafiltratioin reduces all cause mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 24:407-427,2013. Länk

Daugirdas J, Greene T. Dialysis doses as a determinant of adequacy. Semin Nephrol 25:76-80,2005. Länk

Humes HD, Fisell W et al. The future of hemodialysis membranes. Kidney Int 69:1115-1119, 2006. Länk

Arnold R, Zeidel M, et al. Dialysis in frail elders: A role for palliative care. N Eng J Med 361:1597-1598, 2009. Länk

Carson R, Juszcak M, et al. Is maximum conservative management equivalent treatment option for elderly patients with significant comorbid diseases? Clin J Am Soc Nephrol 4:1611-1619, 2009. Länk

Ramsauer B. Glucose degradation products in patients on hemodialysis – interventional studies. Medical Dissertations No 1828, Umeå University 2016. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5905

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hemodialys - Etik och principer

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons
annons