Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Kolorektala polyper
Författare Med dr, överläkare , Kirurgkliniken Varberg/Hallands sjukhus Varberg
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2015-06-04
Specialitet Kirurgi, Gastroenterologi
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Med polyp menas en exofytisk (utåtväxande) växt från slemhinnan. Skaftade polyper har en stjälk som är längre än bredden och tvärtom gäller med bredbasiga polyper. Det förekommer också flacka adenom som närmast är nedsänkta i slemhinnan.


Epidemiologi

Kolorektala polyper är något vanligare hos män än hos kvinnor. Incidensen ökar med stigande ålder. Det är ovanligt hos människor under 40 år som inte har en ärftlighet för polyper, t ex familjär adenomatös polypos (FAP), Lynch syndrom (HNPCC, Hereditär Nonpolyposis Colorektal Cancer) eller MUTYH-associerad polypos (MAP). Man kan räkna med att vid koloskopi på asymtomatiska patienter finna polyper hos 15-25 % av människor över 50 år. Det finns dock studier som anger prevalens på drygt 30 %. Vid över 70 års ålder förekommer asymtomatiska polyper hos ca hälften.


Orsak

Kolorektal cancer är idag den tredje vanligaste cancerformen hos män och kvinnor och drabbar nästan 6 000 patienter per år i Sverige.

Kolorektal cancer kan uppstå från polyper via adenom-adenokarcinomsekvensen. Huvudsakligen handlar den om inaktivering av tumörsuppressorgener och in-/aktivering av onkogener. All sporadisk kolorektal cancer kan dock ej förklaras på detta sätt utan en del beror på felaktig reparation av DNA. Detta är mutationsvägen för HNPCC och cancerutvecklingen av serrata adenom.

De flesta små tubulära adenom förblir oförändrade eller försvinner men en mindre andel utvecklas vidare via högre grad av dysplasi till cancer. Det tar mellan 5 och 20 år för utveckling från normal tarmmukosa via adenom till cancer. Små adenom växer troligen mycket långsamt. Det är storleken och graden av dysplasi som avgör vidare progression till kolorektal cancer.


 

INDELNING
 

Polyper indelas huvudsakligen i fyra olika histologiska typer:

  • Hyperplastiska
  • Adenom
  • Hamartom
  • Inflammatoriska
De två sistnämna och de flesta hyperplastiska polyper är icke-neoplastiska och har ingen relation till cancer.

Till de neoplastiska polyperna räknas adenom, som är vanligast och den variant av hyperplastiska polyper som i mikroskop har ett sågtandat mönster, s k serrata polyper. Adenomen indelas i tubulära, tubulovillösa och villösa adenom beroende på graden av villös komponent. Vidare uppdelas polyper beroende på storleken, d v s större eller mindre än 10 mm och graden av dysplasi som anges som låggradig eller höggradig. De kliniskt viktigaste polyperna är adenomen och förekommer oftast i sigmoideum men synkrona polyper är mycket vanligt.

Vid maligna polyper, T1 enligt pTNM klassifikationen, förekommer invasiv cancer som alltså passerat muscularis mucosa men är begränsad till själva polypen. Graderingen av invasionen i submucosan anges som Sm1-3 där:
  • Sm-1 är infiltration till den ytligaste tredjedelen av submucosa
  • Sm-2 är infiltration till den mellersta tredjedelen av submucosan
  • Sm-3 är infiltration till den djupaste tredjedelen av submucosan

Klassifikationen av maligna skaftade polyper enligt Haggit baseras på invasionsdjupet enligt följande nivåer:
  1. Icke-invasiv, d v s cancer-in-situ
  2. Invasion i submucosan men begränsat till polypens huvud
  3. Invasion i submucosan till polypens hals
  4. Invasion i submucosan till polypens stjälk
  5. Invasion i submucosan nedanför polypen och i tarmväggen
Bredbasiga polyper med infiltrativ växt klassas som Haggit nivå 4.


 

SYMTOM
 

Symtom vid tidig cancer eller vid polyper kan vara mycket vaga. De allra flesta patienter med kolorektala polyper är helt asymtomatiska. De vanligaste symtomen kopplade till polyper är:
 

  • Rektal blödning
  • Buksmärtor
  • Förändrade avföringsvanor

Polyper större än 1 cm kan orsaka symtom medan polyper mindre än 0,5 cm är asymtomatiska. Stora adenom kan ge positivt utslag på F-Hb medan små adenom inte gör det. Järnbristanemi förekommer mycket mer sällan vid adenom jämfört med cancer som har större benägenhet att blöda.


 

BEHANDLING
 

De allra flesta polyper kan på ett säkert sätt polypektomeras endoskopiskt. Maligna polyper med T1 Sm-3 eller Haggit-nivå 3-4 behandlas med tarmresektion.


 

UPPFÖLJNING
 

Förutsättningen för uppföljning efter att en polyp avlägsnats är att den första koloskopin bedöms som fullvärdig och komplett och att polypen är radikalt avlägsnad. Patienter som haft neoplastiska polyper löper större risk att i framtiden få nya dels för att polyper kan ha missats vid den initiala undersökningen och dels för att den enskilda individen kan ha medfödd tendens till snabbare cancerutveckling. Nyttan av koloskopikontroller måste överväga riskerna. Därför får hänsyn tas till patientens ålder och övriga komorbiditet. Beroende på patientens individuella förutsättningar är det rimligt att avsluta kontrollerna vid hög ålder.

 

Adenom
 

Europeiska och amerikanska riktlinjer överensstämmer i uppdelningen av patienter i:
 

  1. Lågriskgrupp - patienter med 1-2 tubulära adenom mindre än 10 mm med låggradig dysplasi
     
  2. Högriskgrupp - patienter med adenom med villös histologi, eller höggradig dysplasi, eller större än 10 mm, eller fler än 3 adenom.

För lågriskgruppen rekommenderas ny koloskopi efter 10 år enligt europeiska riktlinjer. De amerikanska riktlinjerna rekommenderar också ny koloskopi efter 10 år för de flesta patienter men ser också att om laxeringen inför koloskopin inte varit tillräcklig finns risk att adenom kan ha missats och därför kan ny koloskopi göras redan efter 5 år.

För högriskgruppen rekommenderas enligt båda riktlinjerna ny koloskopi efter 3 år. Om nya polyper efter 3 år rekommenderas ny koloskopi igen efter 3 år. Om däremot inga polyper förekommer efter 3 år eller enbart lågriskadenom kan man vänta med nästa koloskopi till efter 5 år.

 

Serrata polyper
 

Både europeiska och amerikanska riktlinjer är överens om att serrata polyper som är:
 

  • Mindre än 10 mm och utan dysplasi tillhör lågriskgrupp.
     
  • Större än 10 mm eller med dysplasi tillhör högriskgrupp och rekommenderas ny koloskopi efter 3 år.

För lågriskgrupp rekommenderar dock amerikanska riktlinjer ny koloskopi efter 5 år istället för de europeiska som rekommenderar ny koloskopi efter 10 år.

För patienter med 5 eller fler serrata polyper proximalt om sigmoideum av vilka 2 eller fler är större än 10 mm eller patienter med 20 eller fler serrata polyper oavsett storlek men jämnt fördelade över hela kolon rekommenderas cancergenetisk rådgivning.

 

Speciella fall
 

I samband med att patienten överförs till ett kontrollprogram enligt ovan ska man vara säker på att koloskopin är komplett och polypen radikalt borttagen. Då en neoplastisk polyp kan misstänkas vara icke-radikalt borttagen eller om polyp större än 10 mm tagits bort i delar, s k piecemeal, bör ny koloskopi göras inom 6 månader. Om biopsi från tagstället då är normal kan patienten följas enligt ovan.

Om laxeringen inför undersökningen inte blivit tillräcklig så att det finns risk att polyper över 5 mm missas kan ny koloskopi göras inom ett år.

Patienter som under pågående övervakning i kontrollprogram enligt ovan utvecklar klinisk misstanke om kolorektal cancer bör genomgå förnyad koloskopi.

För patienter med fler än 10 adenom kan hereditärt syndrom övervägas och förnyad koloskopi göras tidigare än inom 3 år.

 

Maligna polyper
 

Risken för lymfkörtelmetastaser styrs av om det t ex förekommer inväxt i blod- eller lymfkärl men framför allt av invasionsdjupet i submucosan. Således är risken för lymfkörtelmetastaser avsevärt förhöjd för T1Sm3 eller Haggit 3-4 (se ovan Indelning). Det innebär att om den endoskopiska resektionen av polypen är radikal och inga andra riskfaktorer finns så behövs inte tarmresektion för maligna polyper med T1Sm1-2 eller Haggit 1-2.


 

ICD-10

Malign tumör i tjocktarmen C18
Benign tumör i tjocktarm, ändtarm, anus och analkanal D12
Pseudopolypos i tjocktarmen K51.4
Rektalpolyp K62.1
Polyp i tjocktarmen K63.5

 

Referenser

Jan Björk, Lars Börjesson, Erik Hertervig, Gudrun Lindmark, Åke Öst. Sporadiska kolorektala polyper. Uppdaterade riktlinjer för endoskopikontroller. Läkartidningen 2003;100:2584-90.

Cesare Hassan, Enrique Quintero, Jean-Marc Dumonceau, Jaroslaw Regula, Catarina Brandão, Stanislas Chaussade, Evelien Dekker, Mario Dinis-Ribeiro, Monika Ferlitsch, Antonio Gimeno-García, Yark Hazewinkel, Rodrigo Jover, Mette Kalager, Magnus Loberg, Christian Pox, Bjorn Rembacken, David Lieberman. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2013; 45: 842–851.

David Lieberman, Douglas Rex, Sidney Winawer, Francis Giardiello, David Johnson, Theodore Levin. Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and
Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force
on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2012;143:844–857.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5899

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Kolorektala polyper

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten

annons
annons
annons