Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Talassemia intermedia
Författare Med dr, bitr överläkare , Hematologiskt Centrum/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Granskare Professor Robert Hast, Karolinska Institutet/Stockholm
Uppdaterad 2017-07-03
Specialitet Hematologi, Pediatrik, Hepatologi
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Uppskattningsvis 7 % av världens befolkning bär på förändringar i hemoglobingenen vilket gör hemoglobinopatier till den vanligaste ärftliga sjukdomen i världen. Samlingsbegreppet hemoglobinopatier kan delas upp i:
 

Den syrebindande hemoglobinmolekylen består av fyra globinkedjor. Efter nyföddhetsperioden utgörs hemoglobinet huvudsakligen av hemoglobin A (HbA) som är sammansatt av två α- och två β-globinkedjor. Talassemier nedärvs autosomalt recessivt (se Socialstyrelsens hemsida). På kromosom 16, som utgör mall för produktionen av α-globulinkedjan, finns två α-gener (HBA1 och HBA2). De flesta alfa-talassemi förändringar innebär att en eller flera av de fyra α-generna (två från respektive förälder) är inaktiverade (se Tabell 1). Vid HbH-talassemi ses oftast en moderat hemolytisk anemi med splenomegali6.

Vid β-talassemi är genen på kromosom 11 påverkad. Genuttrycket för β-talassemier kan beskrivas som: β++ = lätt nedsatt, β+ = måttligt nedsatt, β0 = kraftigt nedsatt. Talassemier kännetecknas således av nedsatt produktion av globulinkedjor och kan kliniskt delas in i (i fallande svårighetsgrad):
 

  • Talassemia major
  • Talassemia intermedia
  • Talassemia minor
  • Talassemia minima

Alfa-talassemi förekommer framför allt i befolkningar från Sydostasien medan beta-talassemi är vanligast i Medelhavsområdet, norra Afrika, Mellanöstern, Indien och Sydostasien. I takt med att människor migrerar har talassemier blivit vanligare i Sverige.

Svensk förening för hematologi har nyligen utkommit med ett vårdprogram för talassemi och patientinformation för talassemia minor. Dessa hittas på föreningens hemsida.


Tabell 1

Diagnos/fenotypFördelning av globingener alt uttryckRöda blodkropparHemoglobin-
fraktioner
Symtom
Alfa-talassemi
Normaltαα/ααHb och MCH normaltNormaltInga
Heterozygot1 α+ = talassemia minima-α/ααNormalt Hb
MCH < 27 pg
NormaltInga, lätta avvikelser i blodstatus
Homozygot2 α+-talassemi = talassemia minor-α/-αNormalt eller lätt sänkt Hb
MCH < 26 pg
NormaltMild anemi, påverkat blodstatus
Homozygot α0-talassemi = talassemia minor--/ααNormalt eller lätt sänkt Hb
MCH < 24 pg
NormaltMild anemi, påverkat blodstatus
Heterozygot α-talassemi, a+/a0-talassemi =
HbH talassemi (6)
--/-αHb 80-100 g/L
MCH < 20 pg
HbH ≈ 10-20 %Varierande kronisk hemolytisk anemi
Homozygot α0-talassemi
= Hb Barts hydrops fetalis
--/--Hb < 60 g/L
MCH < 20 pg
HbBarts 80-90 %

Hb Portland ≈ 10-20 %

HbH < 1 %
Livshotande om inte behandling påbörjas intrauterint
Beta-talassemi
Heterozygot β-talassemi = talassemia minorβ++
β+
β0
Hb 90-150 g/L (män)

Hb 90-130 g/L (kvinnor)

MCV 55-75 fL

MCH
19-25 pg
HbA2 > 3,2 %

HbF 0,5-6 %
Mild anemi
Homozygot β-talssemi
= β-talassemia major

Compound3 heterozygot β-talssemi
= β-talassemia major
β+/+
β00
β+0
Hb < 70 g/L
MCV 50-60 fL
MCH 14-20 pg
HbA2 varierande

HbF upp mot 100 %
Allvarlig sjukdom med livslång transfusions-
krävande anemi
Mild homozygot eller compound heterozygot β-talassemi
= β-talassemia intermedia
β++
β++
β+0β00 + annan modiferande gen
Hb 60-100 g/l
MCV 55-70 fL
MCH 15-23 pg
HbA2 varierande

HbF 70-90 %
Måttlig sjukdom med varierande transfusionsbehov

1 Heterozygot, en av de två varianterna av genen (allelerna) på respektive kromosompar är förändrad. En allel ärvs från fadern och den andra allelen från modern.

2 Homozygot, identisk förändring av allel har nedärvts (se även heterozygot)

3 Compound heterozygot, en förändring är nedärvd till ena allelen på en kromosom och en annan förändring av allelen i den andra kromosomparet.



 

SYMTOM
 

Talassemier skall alltid finnas i åtanke när man stöter på en patient med lågt Hb och ursprung från länder där talassemi är vanligt.
 

  • Trötthet
  • Avstannad tillväxt
  • Försenad pubertetsutveckling
  • Blekhet
  • Resistens i buken (förstorad mjälte)
  • Skelettdeformiteter/skelettfrakturer


DIAGNOSTIK
 

TI är fortsatt en klinisk karaktärisering av β-talassemi. I praktiken klassificeras ett barn > 2 års ålder med Hb mellan 70 och 100 g/L, med eller utan splenomegali, som TI. Det ska vidare inte initialt vara transfusionskrävande för att överleva. Vissa barn som har TI med ett Hb 50-60 g/L kan överleva men utvecklas inte normalt och utvecklar skelettkomplikationer. Andra individer med TI, med Hb 60-90 g/L kan utvecklas normalt men kan komma att behöva transfusioner senare i livet på grund av progredierande mjältförstoring, sjunkande Hb, graviditet, infektioner eller andra komplikationer.


Labbprover

Laboratoriediagnostiskt noteras:

  • Ineffektiv erytropoes (förekomst av erytroblaster perifert)
  • Kronisk hemolytisk anemi (ökat LD, ökat bilirubin och lågt eller omätbart haptoglobin)
  • Ofta ökade järndepåer (S-ferritin)
Hemoglobinfraktioner (Hb-elfores), ibland med stöd av DNA-diagnostik, utnyttjas för att specificera genotyp.

Morfologiskt ses lätt till måttlig små röda blodkroppar (mikrocyos), med onormal variation i storlek (anisocytos) och form (poikilocytos).


 

KOMPLIKATIONER
 

Anemi

När den kroniska anemin blir symtomatisk varierar från individ till annan. Trötthet, orkeslöshet och hjärtklappning ses oftast inte förrän Hb-värdet är under 90. Anemin svårighetsgrad bestäms i huvudsak av hur ineffektiv erytropoesen är och hur kraftig hemolysen är. Det förstnämnda beror i huvudsak på genetik medan det senare beror på, den med åren, tillväxande mjälten.


Skelettkomplikationer

Vid TI, sekundärt till den ineffektiva erytropoesen, expanderar benmärgen och leder till osteopeni och skelettdeformiteter. Terapeutiskt kan man motverka skelettpåverkan genom att höja Hb-värdet, säkerställa adekvata D-vitamin-, zink- och kalknivåer och rekommendera skelettstärkande gymnastik. Rökning avrådes i förekommande fall.


Extramedullär blodbildning

Den expansiva benmärgen kan bilda ektopiska öar med erytropoes, till exempel i thorax, bäcken eller sinus. Dessa expansiva förändringar kan trycka på omgivande vävnad och ge symtom.


Pulmonell hypertension

Det spekuleras om att patienters kroniska hemolys, likt den vid sicklecellanemi, skulle orsaka pulmonell arteriell hypertenison (PAH). Denna ovanliga komplikation yttrar sig i form av progredierande trötthet och andfåddhet (se pulmonell arteriell hypertension (PAH)). Frånsett PAH-specifik behandling kan åtgärder som syftar till att minska hemolysen möjligen påverka förloppet.


Sekundär hemokromatos

Den ineffektiva erytropoesen och kroniska anemin leder till ökat järnupptag från tarmarna. Det är inte ovanligt att se TI patienter utan kroniskt transfusionsbehov utveckla en sekundär hemokromatos. Sekundär hemokromatos innebär en ökad risk för endokrinopati, lever- och hjärtsjukdom (se sekundär hemokromatos). Dietistkontakt hos icke transfusionskrävande kan övervägas.


Ökad trombosbenägenhet

I synnerhet patienter med TI har en ökad risk för venösa och arteriell tromboser. I en epidemiologisk studie noterades 4 % vara drabbade1. Hos patienter som därtill splenektomerats var prevalensen av tromboembolisk sjukdom 29 %2. Orsaken anses vara multifaktoriell, men skiljer sig också väsentligt från de traditionella riskfaktorerna för tromboembolisk sjukdom3. Studier på primärprevention saknas.


 

BEHANDLING
 

Vitaminer

Adekvata nivåer av vitaminer skall säkerställas.

 

Splenektomi

Splenektomins roll vid TI är komplex. Hos icke transfunderade patienter med TI växer mjälten vilket oundvikligen leder till försämring av anemi, successiv tillkomst av trombocytopeni och leukopeni (=hypersplenism). Traditionellt har man varit liberalare med splenektomi, men senare års uppmärksamhet kring ökad förekomst av PAH, tromboser, hjärtsvikt, hemokromatosrelaterad endokrinopati, bensår och den kända ökade infektionsrisken vid splenektomi har gjort att man blivit mer restriktiv.

Splenektomi leder ofta till reversering av trombocytopeni och leukopeni, en korttidshöjning av Hb med 10-20 g/L och temporärt minskat transfusionsbehov. Med modern transfusionsbehandling och effektiv kelatbehandling kan ofta splenektomibehovet undvikas. Splenektomi kan fortsatt vara aktuellt vid symtomgivande splenomegli, symtomgivande hypersplenism eller när ökat transfusionsbehov är svårt att tillgodose trots kelatbehandling.


Transfusionsbehandling

Den största utmaningen vid TI är när transfusionsbehandling ska erbjudas, sporadiskt eller kroniskt. Vid till exempel infektioner eller graviditet kan enstaka transfusioner vara indicerade. Kroniskt transfusionsprogram bör övervägas vid:

  • Tillväxthämning
  • Endokrinopati
  • Hjärtsvikt
  • Kronisk anemi (< 70 g/L)
  • Progressiv skelettpåverkan
  • Extramedullär blodbildning.
Målet brukar vara ett pretransfusionshemoglobin på cirka 90-100 g/L. Högre nivåer kan övervägas vid hjärtsvikt eller där den ineffektiva erytroposen inte hämmats på lägre Hb-nivå. Flertalet TI komplikationer kan undvikas eller minimeras med transfusioner, varför man idag med tillgänglig effektiv kelatbehandling inte bör vänta för länge med initiering av transfusionsbehandling (+ kelatbehandling)4.


Hemoglobin F-inducerare

Hydroxiurea (Hydrea) kan inducera bildning av fetalt Hb, höja Hb-värdet och minska transfusionsbehovet. Effekten är ofta övergående5. Det används också flitigt vid extramedullär blodbildning (se Talassemia Major)


Kelatbehandling

Se Hemokromatos, sekundär.


Osteoporosbehandling

Osteoporosbehandling kan bli aktuellt (se osteoporos, sekundär).


 

UPPFÖLJNING
 

TI bör följas på medicinsk enhet väl förtrogen med hemoglobinopatier. Hb-värdet bör följas flera (x1-4) gånger per år, och screening för komplikationer bör ske regelbundet. Hur ofta laboratorie- och bilddiagnostiska undersökningar bör göras beror på Hb-nivån och förekomsten av komplikationer.


 

PROGNOS
 

Prognosen för denna heterogena grupp varierar men med god uppföljning och tillgång på modern behandling är prognosen mycket god.


 

ICD-10

Beta-talassemi D56.1

 


Referenser
 

  1. Taher A, Isma'eel H, Mehio G, Bignamini D, Kattamis A, Rachmilewitz EA, Cappellini MD. Prevalence of thromboembolic events among 8,860 patients with thalassaemia major and intermedia in the Mediterranean area and Iran. Thromb Haemost. 2006 Oct;96(4):488-91. PubMed PMID: 17003927.
     
  2. Cappellini MD, Robbiolo L, Bottasso BM, Coppola R, Fiorelli G, Mannucci AP. Venous thromboembolism and hypercoagulability in splenectomized patients with thalassaemia intermedia. Br J Haematol. 2000 Nov;111(2):467-73. PubMed PMID: 11122086.
     
  3. Haghpanah S, Karimi M. Cerebral thrombosis in patients with β-thalassemia: a systematic review. Blood Coagul Fibrinolysis. 2012 Apr;23(3):212-7. doi: 10.1097/MBC.0b013e3283502975. Review. PubMed PMID: 22322139.
     
  4. Taher AT, Musallam KM, Karimi M, Cappellini MD. Contemporary approaches to treatment of beta-thalassemia intermedia. Blood Rev. 2012 Apr;26 Suppl 1:S24-7. doi: 10.1016/S0268-960X(12)70008-5. Review. PubMed PMID: 22631038.
     
  5. Rigano P, Pecoraro A, Calzolari R, Troia A, Acuto S, Renda D, Pantalone GR, Maggio A, Di Marzo R. Desensitization to hydroxycarbamide following long-term treatment of thalassaemia intermedia as observed in vivo and in primary erythroid cultures from treated patients. Br J Haematol. 2010 Dec;151(5):509-15. doi: 10.1111/j.1365-2141.2010.08397.x. Epub 2010 Oct 19. PubMed PMID: 20955403.
     
  6. Vichinsky E. Advances in the treatment of alpha-thalassemia. Blood reviews. 2012;26 Suppl 1:S31-4.
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5896

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Talassemia intermedia

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons