Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Talassemia major
Författare Med dr, bitr överläkare , Hematologiskt Centrum/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Granskare Professor Robert Hast, Karolinska Institutet/Stockholm
Uppdaterad 2017-07-03
Specialitet Hematologi, Pediatrik, Gastroenterologi, Hepatologi
Skriv ut


BAKGRUND
 

Uppskattningsvis 7 % av världens befolkning bär på förändringar i hemoglobingenen vilket gör hemoglobinopatier till den vanligaste ärftliga sjukdomen i världen. Samlingsbegreppet hemoglobinopatier kan delas upp i:
 

Den syrebindande hemoglobinmolekylen består av fyra globinkedjor. Efter nyföddhetsperioden utgörs hemoglobinet huvudsakligen av hemoglobin A (HbA) som är sammansatt av två α- och två β-globinkedjor. Talassemier nedärvs autosomalt recessivt (Socialstyrelsens hemsida). På kromosom 16, som utgör mall för produktionen av α-globulinkedjan, finns två α-gener (HBA1 och HBA2). De flesta alfa-talassemiförändringar innebär att en eller flera av de fyra α-generna (två från respektive förälder) är inaktiverade (se Tabell 1). Vid HbH-talassemi ses oftast en moderat hemolytisk anemi med splenomegali(1).

Vid β-talassemi är genen på kromosom 11 påverkad. Genuttrycket för β-talassemier kan beskrivas som: β++ = lätt nedsatt, β+ = måttligt nedsatt, β0 = kraftigt nedsatt. Talassemier kännetecknas således av nedsatt produktion av globulinkedjor och kan kliniskt delas in i (i fallande svårighetsgrad):
 

  • Talassemia major (TM)
  • Talassemia intermedia
  • Talassemia minor
  • Talassemia minima

Alfa-talassemi förekommer framför allt i befolkningar från Sydostasien medan beta-talassemi är vanligast i Medelhavsområdet, norra Afrika, Mellanöstern, Indien och Sydostasien. I takt med att människor migrerarar har talassemier blivit vanligare i Sverige.


Tabell 1

Diagnos/fenotypFördelning av globingener alt uttryckRöda blodkropparHemoglobin-
fraktioner
Symtom
Alfa-talassemi
Normaltαα/ααHb och MCH normaltNormaltInga
Heterozygot1 α+ = talassemia minima-α/ααNormalt Hb
MCH < 27 pg
NormaltInga, lätta avvikelser i blodstatus
Homozygot2 α+-talassemi = talassemia minor-α/-αNormalt eller lätt sänkt Hb
MCH < 26 pg
NormaltMild anemi, påverkat blodstatus
Homozygot α0-talassemi = talassemia minor--/ααNormalt eller lätt sänkt Hb
MCH < 24 pg
NormaltMild anemi, påverkat blodstatus
Heterozygot α-talassemi, a+/a0-talassemi =
HbH talassemi (3)
--/-αHb 80-100 g/L
MCH < 20 pg
HbH ≈ 10-20 %Varierande kronisk hemolytisk anemi
Homozygot α0-talassemi
= Hb Barts hydrops fetalis
--/--Hb < 60 g/L
MCH < 20 pg
HbBarts 80-90 %

Hb Portland ≈ 10-20 %

HbH < 1 %
Livshotande om inte behandling påbörjas intrauterint
Beta-talassemi
Heterozygot β-talassemi = talassemia minorβ++
β+
β0
Hb 90-150 g/L (män)

Hb 90-130 g/L (kvinnor)

MCV 55-75 fL

MCH
19-25 pg
HbA2 > 3,2 %

HbF 0,5-6 %
Mild anemi
Homozygot β-talssemi
= β-talassemia major

Compound3 heterozygot β-talssemi
= β-talassemia major
β+/+
β00
β+0
Hb < 70 g/L
MCV 50-60 fL
MCH 14-20 pg
HbA2 varierande

HbF upp mot 100 %
Allvarlig sjukdom med livslång transfusions-
krävande anemi
Mild homozygot eller compound heterozygot β-talassemi
= β-talassemia intermedia
β++
β++
β+0β00 + annan modiferande gen
Hb 60-100 g/l
MCV 55-70 fL
MCH 15-23 pg
HbA2 varierande

HbF 70-90 %
Måttlig sjukdom med varierande transfusionsbehov

1 Heterozygot, en av de två varianterna av genen (allelerna) på respektive kromosompar är förändrad. En allel ärvs från fadern och den andra allelen från modern.

2 Homozygot, identisk förändring av allel har nedärvts (se även heterozygot)

3 Compound heterozygot, en förändring är nedärvd till ena allelen på en kromosom och en annan förändring av allelen i den andra kromosomparet.



För TM patienter som haft tillgång till modern behandling och uppföljning är livslängden inte reducerad. Uppskattningsvis finns det mindre än 50 patienter med TM i Sverige.

Svensk förening för hematologi har nyligen utkommit med ett vårdprogram och patientinformation för talassemi. Dessa hittas på föreningens hemsida.


 

SYMTOM
 

Ofta ses symtom innan 2 års ålder i form av:
 

  • Blekhet
  • Lättirritabilitet
  • Avsaknad av aptit
  • Ikterus
  • Tillväxthämning
  • Besvärande hepatosplenomegali


PROVTAGNING/DIAGNOS
 

Kliniska symtom ger en vägledning men misstanken kan stärkas vid laboratoriemässiga tecken mikrocytär anemi med ineffektiv erytropoes:
 

  • Förekomst av erytroblaster perifert
  • Ökat LD
  • Högt bilirubin
  • Lågt eller omätbart haptoglobin

Med hemoglobinfraktioner (Hb-elfores) eller DNA-diagnostik kan diagnosen fastställas.


 

KOMPLIKATIONER HOS TRANSFUNDERADE TM-PATIENTER
 

Obehandlade barn med TM dör innan 10 års ålder. Transfunderade patienter med TM drabbas ovillkorligen av sekundär hemokromatos (efter 25-30 enheter blod) och kräver kelatbehandling (se behandlingsöversikt - Hemokromatos, sekundär). Nedan följer vanliga symtomatiska komplikationer – mer detaljerat erhålls på Thalssemia International Federations hemsida (länk).


Pulmonell hypertension

Ovanlig komplikation som yttrar sig i form av progredierande trötthet och andfåddhet. Utredning med laboratorieprovet ProBNP kan bli aktuellt liksom transthorakalt ultraljud av hjärtat. Behandlingen sker i samråd med specialistcentra för pulmonell arteriell hypertension (se behandlingsöversikt - Pulmonell arteriell hypertension (PAH)).


Leversjukdom

Leverskada sekundärt till virushepatit eller sekundär hemokromatos kan ge symtom som vid levercirros (se behandlingsöversikt - Levercirros).

Vid konstaterad leverskada bör behandling mot bakomliggande orsak initieras/intensifieras och monitorering av leverfunktion och följdsjukdomar (t ex hepatocellulär cancer) inledas/intensifieras, gärna i samråd med hepatolog. För asymtomatisk TM-patient rekommenderas kontroll av leverprover var 3-6 månad. Hepatit A- och B-vaccination rekommenderas, och hepatit C-status bör vara känt och kan behöva upprepas.


Gallstenar

Patienter med TM har en ökad förekomst av gallstenar. Gallblåsan tas ofta bort, om det föreligger gallstenar, vid en planerad splenektomi.
Se behandlingsöversikt - Gallsten


Endokrina och skeletala bekymmer

Normal tillväxt och utveckling kan åstadkommas genom att hålla ett hemoglobinvärde över 90-100 g/L. Alldeles oavsett kan pubertal tillväxt och könsmognad påverkas sekundärt till endokrin påverkan till följd av sekundär hemokromatos. Järninlagringen kan leda till:
 

Årlig screening av laboratorieprover avseende ovan rekommenderas.


Extramedullär blodbildning

En dramatisk skillnad jämfört med andra kroniska anemier är patienternas benägenhet att utveckla extramedullär blodbildning. I extremfallen kan den erytroida märgproduktionen invadera och förstöra benkortex, och leda till ektopiska öar (pseudotumörer) av hematopoes i t ex thorax, bäckenet eller sinus. Dessa expansiva förändringar kan trycka på omgivande vävnad och leda till smärta och nervpåverkan.

Behandlingen består i att minska den endogena erytropoesen med till exempel intensifierade blodtransfusioner, hydroxiurea (Hydrea) eller att behandla lokalt med radioterapi.


Smärta

Led- och skelettsmärta är vanligt. Reumatologisk sjukdom, sekundär hemokromatos- och läkemedelsassocierad smärta, p g a kelatbehandling, bör uteslutas. Om mer lokaliserad smärta bör radiologi övervägas.


Graviditetsönskan/fertilitet/graviditetsrelaterade

Innan en graviditet uppstår bör paret utredas avseende hemoglobinopati. Fertiliteten kan vara nedsatt och bör handläggas i samråd med ett IVF-center. Möjlighet till preimplatorisk fosterdiagnostik finns. Kvinna med TM och graviditetsönskan bör noga screenas för organkomplikationer och behandlingen anpassas innan konstaterad graviditet. Graviditet bör handläggas multidisciplinärt i samråd med specialistmödravården.


Splenomegali/hypersplenism

Den kraftiga hemolysen vid TM leder till en progressiv överaktivitet och tillväxt av mjälten (hypersplenism respektive splenomegali). Efter inledandet av blodtransfusioner kan splenomegalin bromsas. Det finns patienter som utvecklar hypersplenism utan splenomegali.

Om erytrocyttransfusionsbehovet är över 250-275 ml/kg per år bör splenektomi övervägas. Vanligt symtom vid splenomegali är ett milt obehag under vänster revbensbåge. Tidig mättnadskänsla kommer ofta senare.

Vid progredierande hypersplenism noteras sjunkande trombocyter och leukocyter och patientens erytrocyttransfusionsbehov kan öka liksom infektionsrisken och risken för blödningar.


Tromboemboliska komplikationer

Patienter med TM, i synnerhet β-thalassemi, har en ökad risk för venösa och arteriella tromboser. Denna risk ökar flerfaldigt efter splenektomi. Konventionella riskfaktorer för arteriovenösa tromboser saknas ofta, vilket belyser att patofysiologin skiljer sig. Det saknas studier på primärprevention avseende patienter med TM. Ökade transfusioner har visat sig minska risken för tromboser och ibland reducera behovet av splenektomi. Även acetylsalicylsyra och eventuellt hydroxiurea kan ha antitrombotisk effekt.


Infektioner

Bakteriella komplikationer är väsentlig orsak till morbiditet och mortalitet. Riskökningen anses bero på i förekommande fall genomgången splenektomi, sekundär hemokromatos och, beroende på preparat, järnkelerare. Antibiotikaprofylax kan erbjudas några år efter splenektomi hos barn och regelbunden vaccination mot influensa och pneumokocker rekommenderas.


 

SJUKDOMSMODIFIERANDE BEHANDLING
 

Transfusioner

Syftet med blodtransfusioner är främst att höja livskvalitén, minska expansionen av erytropoes i benmärgen och minska extramedullär blodbildning.

Transfusionsbehandlingen bör ske med så typlikt blod som möjligt. Det innebär att Blodcentralen ska ha vetskap om att det är en patient med kroniskt transfusionsbehov, och gjort utvidgade tester för att karaktärisera patientens blod.


Allogen stamcelltransplantation

Den första kurativa allogena stamcellstransplantationen utfördes 1982. Valet av donator för stamcellerna och komplikationer till sjukdomen påverkar risken med ingreppet som företrädelsevis genomförs i barn- och ungdomsåren. Bäst resultat erhålls om donatorn är ett HLA-matchat syskon, obesläktade HLA-matchad donator eller navelsträngsblod från syskon.


Genterapi

Genterapi är en experimentell möjlighet till bot av talassemi där studier på människor, i mycket begränsad utsträckning, pågår.


 

UPPFÖLJNING
 

Lab, klinik, eventuella biverkningar behöver regelbundet följas vid fastställd sjukdom. Det är önskvärt att patienten får ett multidisciplinärt stöd av yrkesutöver väl förtrogna med sjukdomen. Checklista för kontroller kan erhållas på Thalassemia International Federations hemsida (se länk).


 

ICD-10

Beta-talassemi D56.1

 


Referenser
 

  1. An overview of current treatment strategies for β-thalassemia. Cappellini MD, Viprakasit V, Taher AT. Expert Opinion on Orphan Drugs 2014 2:7 , 665-679
     
  2. Guidelines for the Management of Transfusion Dependent Thalassaemia, 3rd Edition (2014) - Cappellini MD, Cohen A, Porter J, Taher A, Viprakasit V. Ebok. Länk.
     
  3. Vichinsky E. Advances in the treatment of alpha-thalassemia. Blood Rev. 2012. Apr;26 Suppl 1:S31-4. doi: 10.1016/S0268-960X(12)70010-3. Review. PubMed PMID: 22631041.
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5893

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Talassemia major

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY

annons
annons