Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Myom
Författare Överläkare , Kvinnokliniken /Södersjukhuset
Granskare Professor Lars-Åke Mattsson, Kvinnokliniken/Sahgrenska Universitetssjukhuset/Östra
Uppdaterad 2017-08-11
Specialitet Gynekologi/Obstetrik, Kirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Myom definieras som benigna monoklonala tumörer av glattmuskelceller i myometriet, bestående av bl a kollagen, fibronektin och proteoglykan.


Epidemiologi

I åldersspannet 35-49 års ålder finns myom angivet hos 60 % av kvinnor som genetiskt har mörk hudfärg och motsvarande siffra för kvinnor med genetiskt ljus hudfärg är cirka 40 %. Incidensen ökar till 70-80 % kring 49 års ålder.


Etiologi

Myomutveckling i livmodern har multifaktoriella orsaker; det finns hormonella, genetiska, tillväxtfaktoriella och molekylärbiologiska faktorer. Mutationer är vanliga och bidragande till myomtillväxten. Hormonellt kan både östrogen och progesteron stimulera myomutveckling. Östrogenfaktorer dominerar, exempelvis:
 

  • Tidig menarche
  • Sen menopaus
  • Fetma
  • Nulliparitet
  • Det kan också finnas ökat antal progesteronreceptorer i myom, jämfört med normalt myometrium.

Det finns genetiska skillnader mellan myom och leiomyosarkom som indikerar att de har olika ursprung och det bedöms som mycket osannolikt att myom kan malignitetsförändras. De behåller sin differentiering och sin karaktär som benign tumör även om de är proliferativa och ibland kan tillväxa snabbt.

Leiomyosarkom är alltid odifferentierade. De har mer komplext kromosomalt arrangemang och aneuploid karyotyp (=avvikande antal kromosomer). Genomhybridisering har inte kunna påvisa några specifika genetiska anomalier som delas av både myom och leiomyosarkom.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Myom kan ge varierande symtombild beroende på var de är lokaliserade i uterus.
 

  • Stjälkade myom - utgångna från uterus utsida, ger inga ökade blödningsproblem och påverkar sannolikt inte en eventuell graviditet. Kan ge:
    - Trycksymtom från omgivande organ (om de blir stora)
    - Torsion om stjälken är tunn vilket kan medföra akuta smärtor p g a nekros
     
  • Subserösa myom - sitter ytligt under serosan på uterus. Kan ge:
    - Blödningsproblematik (om betydande intramural komponent)
    - Nedsatt fertilitet om de är stora eller sitter väldigt tubarnära
    - Trycksymtom om de är stora
     
  • Intramurala myom - kan ge:
    - Blödningsrubbningar
    - Trycksymtom
    - Infertilitetsproblematik
    - Ökad missfallsfrekvens
     
  • Submukösa myom - ligger precis under mucosan intrakavitärt och har dessutom ofta betydande intramuralt inslag. Kan ge:
    - Uttalad blödningsproblematik
    - Negativ påverkan på fertilitet
    - Ökad missfallsrisk, varför åtgärd av dessa myom anses förbättra graviditetsutfall
     
  • Intrakavitära myom - sitter helt inuti kaviteten, kan bli relativt stora men vanligen är de några centimeter stora. Kan ge:
    - Graviditetsproblem, både befruktning och implantation
    - Ofta uttalad blödningsproblematik

Ibland finns myom utanför uterus, vanligast i parametriet, men även längre bort från uterus. Uppkomstmekanismen är oklar, då det inte finns kontakt med glattmuskulatur i uterus.

Blödningsrubbningar yttrar sig oftast som mycket riklig menstruation, som ofta medför järnbristanemi. Kan också vara kombinerat med oregelbundenhet i menstruationscykeln, med mellanblödningar eller korta cykler. Samlagsblödning kan också förekomma.

Trycksymtom kan yttra sig som trängningar, frekvent miktion, obstipation, men även som en tyngdkänsla enbart, obehag vid samlag eller vid motion.

Myomnekros uppstår ibland spontant utan känd orsak, ses ibland orsakat av uterus storleksförändring under graviditet, med strypt kärlförsörjning. Yttrar sig ofta som starka smärtor över uterus, subfebrilitet eller feber, ibland med förhöjt CRP. Symtomen är sannolikt orsakade av en inflammatorisk reaktion. En betydande del av kvinnor med myom är dock helt asymtomatiska, utan påverkan på menscykel, välbefinnande eller fertilitet.


 

DIAGNOSTIK
 

En förstorad livmoder, med tydliga myomknutor, kan ofta palperas vid sedvanlig bukpalpation. Inte sällan noteras myom som bifynd vid radiologisk undersökning av annan orsak, såsom bukultraljud, DT eller MR.

Utredning med frågeställning myom skall alltid inledas med gynekologisk undersökning som initialt består av:
 

  • Gynekologisk undersökning med bimanuell palpation
     
  • Ultraljud transvaginalt och eventuellt transabdominellt
     
  • För diagnostik med detaljerad myommapping kan kvalificerad ultraljudsundersökning bli aktuell, utförd av gynultraljudsexpert
     
  • Hysterosonografi med NaCl utförs vid misstanke om intrakavitära förändringar eller annan påverkan på kavitet
     
  • MR-buk nedre del med och utan kontrast ger mest tillförlitlig bilddiagnostik. MR kan användas när ultraljud är svårtolkat eller i fall med många myomknutor, vid svårighet att skilja från ovarialförändringar. Ingår också i preoperativ utredning vid planering av eventuell embolisering av aa. uterinae som behandling, se vidare under Behandling.

Det finns inget test, undersökning, eller bilddiagnostik som definitivt kan förutsäga om en tumör i uterus som tolkas som myom kan vara leiomyosarkom. Detta faktum skapar ibland oro, då misstanke då och då uppstår vid framför allt snabbväxande myom. Leiomyosarkom är fortsatt en extremt ovanlig diagnos i jämförelse med myomdiagnos. Man får gå på andra diagnostiska tecken på malign sjukdom, avmagring, nedsatt allmäntillstånd och liknande.

Myom skall dock aldrig tillväxa efter menopaus, i dessa lägen får man absolut i första hand misstänka malign diagnos och hysterektomi rekommenderas.

DT-buk skall inte användas vid frågeställning myom då det ger en mer ospecifik bild jämfört med ultraljud och MR.
Om man inte kan särskilja myomnekros från bakteriell infektion i uterus, vid högt CRP, så kan provtagning av S-prokalcitonin vara av värde. S-prokalcitonin är lågt vid inflammation (myomnekros) till skillnad från vid infektion, då det är förhöjt.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Leiomyosarkom
  • Sarkom
  • Adenomyos
  • Adenomyom, myom med inslag av körtelvävnad, förutom glattmuskulatur


BEHANDLING
 

Behandlingen blir ofta beroende av patientens ålder, fertilitetsönskemål, symtombild och myomlokalisationen.


Konservativ behandling

Rekommenderas till asymtomatiska kvinnor oavsett hur många eller stora myom som finns, samt när där kvinnan är nära menopaus. Man kan använda sig av analgetika om viss, men beskedlig smärta föreligger. NSAID är lämpligt med tanke på att det även reducerar blödningsmängden, (25-47 %).
Förekommer menorragi är även preparat som tranexamsyra (Cyklokapron) lämpligt.


Medicinsk behandling:
 

  • Antifibrinolytiska läkemedel (tranexamsyra (Cyklokapron)) - kan användas under menstruation, och ger upp till 50 % minskad blödningsmängd, men har ingen dokumenterad effekt på myomkrympning.
     
  • P-piller och gestagen - god effekt med minskad blödningsmängd vid menorragi. Effekt på myomstorlek och tillväxt är inte dokumenterad.
     
  • Levonorgestrel IUD (Mirena) - effektivaste gestagena preparatet för menorragibehandling, har ingen dokumenterad effekt på reduktion av myomstorlek.
     
  • GnRH-analoger - (vanligen användes injektion, 1 spruta i.m. var 30:e dag med exempelvis GonaPeptyl Depot 3,75 mg, alternativt kan man använda nässpray Synarela 200 µg/dos 1x2 dagligen) inducerar krympning av myom. Graden står i relation till antalet östrogenreceptorer. Används när man vill krympa myom preoperativt (3-6 månader pre-operativt). En Cochrane-översikt utvärderade GnRH pre-operativt inför antingen hysterektomi eller myomextirpation jämfört med kirurgi utan förbehandling. Man fann signifikant förbättrade hemoglobinvärden, volym- och storleksreduktion samt minskade trycksymtom. Dessutom noterades kortare operationstid, mindre peroperativ blödningsmängd, och större valfrihet av operationsmetod. Nackdelar med GnRH-analoger är biverkningar av menopausal karaktär (till exempel svettningar, vallningar, sömnstörningar) och att storleksreduktionen av myom inte kvarstår efter utsättning av behandling.
     
  • Selektiva progesteronreceptormodulatorer (SPRMs) - progesteron har flera verkningsmekanismer involverade i tillväxt av myom. Det stimulerar EGF (epidermal growth factor) och inhiberar TNF-α (tumor necrosis factor-alpha), men minskar även tillväxt genom nedreglering av IGF-1 (insulin-like growth factor-1) uttryck. Det finns en mängd preparat som uppvisar progesteronantagonism eller mix av antagonist-/agonisteffekt. SPRMs har dokumenterad effekt vad gäller volymminskning, blödningsreduktion, förbättrad livskvalitet och har till skillnad från GnRH-analoger inga uttalade menopausala biverkningar eller negativ effekt på bentäthet. I dagsläget finns ett registrerat preparat i denna grupp i Sverige (se nedan Esmya men fler lär utvecklas då mycket forskning pågår.
     
  • Mifepriston - benämns ofta som den första dokumenterade progesteronreceptoragonisten och har varit föremål för många studier vad gäller myombehandling. Man har sett volymminskning, reduktion av blödningsmängd och minimala biverkningar. Mifepriston som myombehandling bör därmed vara något som kan bli aktuellt, men är ännu inte godkänt på denna indikation.
     
  • Ulipristal (Esmya) – Ett flertal studier som har jämfört Ulipristal med placebo och med GnRH-analoger, har visat volymminskning, blödningsreduktion, få biverkningar och kvarstående resultat efter utsatt behandling. Primär indikation är pre-operativ behandling, 3 månader innan planerad kirurgi, men det används nu mer brett, även utan uppföljande kirurgi. Doseras med 1 tablett à 5 mg dagligen i 3 månader. Påbörjas på första mensdag. Vid ett bra resultat av volymminskning och blödningsreduktion så kan ytterligare behandling ges. Studieresultat finns för upp till 8 intermittenta behandlingsomgångar (3-månaderskurer). Teoretiskt kan även fler kurer ges om patienten befinner sig nära menopaus, för att undvika kirurgi, om god effekt uppnåtts. Blödningsuppehåll efter varje 3-månaderskur är rekommenderat, med 2 blödningstillfällen, då Ulipristal kan ge endometrieförtjockning, reversibel benign förändring, så kallad PAEC (PRM Associated Endometrial Changes). Upprepad behandling påbörjas på andra blödningstillfällets första dag. Volymminskning uteblir hos 15-20 % av behandlade kvinnor, men kan ändå ge effekt på menorragi.

Det finns även andra beskrivna medicinska myombehandlingar, men merparten är inte utprövade färdigt och beskrivs inte här.


Minimalinvasiv behandling

Indicerat för de patienter som absolut inte kan tänka sig kirurgisk behandling, som inte vill ha medicinsk behandling, eller som har multipla myom i uterus som omöjliggör annan kirurgi än hysterektomi, eller där patienten har många riskfaktorer som talar mot kirurgi.
 

  • Embolisering av aa. uterinae (UAE) - Graviditetsönskemål är inte kontraindicerat. Effektivast på intramurala myom, sämre resultat på subserösa, stjälkade och uttalat submukösa myom. Utförs på radiologisk avdelning av interventionsradiologer. Vanligen används polyvinylpartiklar som injiceras via kateter i aa. uterinae (kateter leds in via ljumskartär).

    Blodflödet till myomen stryps och ischemi leder till nekros och därmed krympning. Resterande uterusvävnad påverkas inte, då kollateraler ger tillräcklig blodförsörjning. Ischemin ger direkt en uttalad smärta. Patienten är vaken under proceduren och behöver parenteral analgetika. Vanligen inneliggande 1 dygn, men smärtan klingar oftast av efter 12 timmar.

    Volymreduktionen är som störst under första halvåret efter embolisering och varierar i olika studier mellan 33-73 %. Hela uterus minskar i storlek med mellan 23-56 %. Åttiofem procent av patienterna blir kliniskt besvärsfria eller förbättrade avseende bland annat menorragi. Som regel sker ingen återväxt av nya myom efter embolisering, förutom om uterus har utvecklat blodförsörjning från annat håll än enbart aa. uterinae.

    Varierande grad av komplikationer kan inträffa, t ex:
    - Postemboliseringssyndrom - influensaliknande symtom p g a ischemin - kan sitta i någon vecka.

    - Infektion - låg incidens (0,5 %), kan ibland bli allvarlig och leda till hysterektomi. Infektion kan uppstå direkt men även senare inom de första 6 månaderna.

    - Myom kan stötas ut ur uterus efter embolisering, vilket ofta är förenat med smärta. Långdragen flytning kan även uppstå.

    - Vid graviditet efter embolisering finns beskrivet något högre andel komplicerade graviditeter, jämfört med efter myomextirpation. Detta innebär ökad risk för spontanabort, prematurbörd, sectio och postpartumblödning.
     
  • Magnetic resonance High Intensity Focused Ultrasound, (MR-HIFU) - en metod som medför värmeablation med hjälp av högintensivt ultraljud riktat in i myomet, (temperatur 55-90 °C) så att nekros uppstår. MR används samtidigt för att få korrekt vävnadsmål och temperaturfeedback. Får bara göras vid myomlokalisation direkt under bukväggen, utan tarm, ärr eller annat organ i närheten av området. Behandlingen tar lång tid och patienten måste ligga helt stilla. Har under en period utförts på en klinik i Sverige, Akademiska sjukhuset i Uppsala, men lite mer i Europa och USA. Behandlingen utförs ej längre i Uppsala, p g a att för få patienter lämpar sig för denna metod och kostnaden för behandlingen ej kan motiveras baserat på antal lämpliga patienter.

Kirurgisk behandling

Delas ofta in i fertilitetsbevarande eller definitiv kirurgi.
 

  • Hysteroskopisk resektion av myom (TCR-M) - är förstahandsval vid intrakavitära och submukösa myom och görs med eller utan medicinsk förbehandling. Resektion med diatermi eller med hysteroskopisk morcellering av myom intrakavitärt, vilket innebär att man delar sönder myom i flera mindre bitar.

    Större myom kan kräva upprepade ingrepp. Komplikationsrisker vid hysteroskopi är:
    - Övervätskning peroperativt
    - Riklig blödning
    - Perforation
    - Infektion
     
  • Myomextirpation, kallas också myomektomi eller myomenukleation. Kan utföras abdominellt, laparoskopiskt eller robotassisterat laparoskopiskt. Utförs i första hand vid större intramurala, subserösa eller stjälkade myom.

    Morcellering av myom intraabdominellt är en omdebatterad metod då risken finns att man råkar morcellera ett sarkom med katastrofala följder. Risken är mycket låg men den finns, varför man diskuterar hur tekniken kan förbättras. Skall morcellering utföras bör någon form av påse användas för att minska risk för spill i bukhålan.

    Blödningsrisk peroperativt minskas genom att använda av kärlsammandragande läkemedel som injiceras i myom och omgivande myometrium, till exempel vasopressin (Pitressin, Vasostrict finns enbart som licenspreparat).

    Ur fertilitetssynpunkt rekommenderas någon form av adherensprofylax i anslutning till all myomkirurgi.
     
  • Hysterektomi - definitiv behandling av myom, menorragi, trycksymptom etc. Kan utföras vaginalt, laparoskopiskt, robotassisterat laparoskopiskt samt abdominellt. Subtotal eller total hysterektomi. Storleken på uterus, klinikens resurser och operatörens kompetens avgör valet av operationsmetod. Komplikationer vid hysterektomi är:
    - Blödning
    - Infektion
    - I vissa fall finns risk för ureterskada/blåsskada


UPPFÖLJNING
 

Patient som erhåller medicinsk behandling bör följas regelbundet, intervallet mellan kontroller styrs av vilket preparat som använts. Om det är medicinsk behandling inför kirurgi bör kontroll ske i anslutning till avslutad behandling, för planering av kirurgi eller förlängd medicinsk behandling.

Kontrollintervall avgörs av patientens symtom. Är hon asymtomatisk kan årliga kontroller rekommenderas, för att följa eventuell tillväxt. Dessa kontroller sköts i öppenvård.

Efter embolisering rekommenderas kontroll 1-3 månader postoperativt, efter 6 månader och 1 år. Initial kontroll bör ske på behandlande klinik medanövriga kontroller kan återremitteras till öppenvård.

Efter myomextirpation, hysteroskopiskt eller abdominellt, gäller individbaserad kontroll, med fördel i öppenvård, om inget annat anger att kontroll bör ske i slutenvård, såsom efter komplicerad operation eller dylikt.

Myom i sig ger ingen ökad risk för cancerutveckling i uterus.


 

ICD-10

Vård av blivande moder för tumör i corpus uteri O34.1
Icke specificerad lokalisation av uterusmyom D25.9

 

Referenser

Leonhardt H, Aziz A, Scheele-Sandström H, Lönn L, Göthlin J, Janson PO. Embolisering av uterusartärer ger god effekt vid symtomgivande myom. Läkartidningen 2004;13;1208-14.

Parker WH. Etiology, symptomatology and diagnosis of uterine myomas. Fertility and Sterility 2007;87;725-36. Länk

Hirst A Dutton et al. A multicenter retrospective cohort study comparing the efficacy, safety and cost-effectiveness of hysterectomy and uterine artery embolisation for the treatment of symptomatic uterine fibroids. The Hopeful study. Health TecHnol Assess. 2008;12(5):1-248. Länk

Klatsky Peter C et al. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. 2009;91;1215-23. Länk

Khan A T, Shemar M, Gupta J K. Uterine fibroids: current perspectives. Int J Womans Health. 2014;6;95-114. Länk

Donnez J et al. Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate. Fertility and Sterility 2014;02. Länk

Donnez J et al. With the advent of selective progesterone receptor modulators, what is the place of myoma syrgery in current practice? Fertility and Sterility. 2014;102;03;640-48. Länk

Fauser BCJM et al. Safety after extended repeated use of ulipristalacetate for uterine fibroids. PLoS One. 2017 Mar7;12(3). Länk

Patel A. Alternative therapies in management of leiomyomas. Fertility and Sterility. 2014;102;03;649-55.

Chabbert-Buffet N. Fibroid growth and medical options for treatment. Fertility and Sterility. 2014;102;03;630-39.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5879

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Myom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons
annons