Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Akut omhändertagande enligt cABCDE
Författare Specialistläkare , Medicinkliniken/Kungälvs sjukhus
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2017-05-22
Specialitet Infektion, Kirurgi, Anestesi, Pediatrik, Ortopedi
Skriv ut


BAKGRUND
 

Ett strukturerat omhändertagande av kritiskt sjuka patienter syftar till att upptäcka tillstånd där tidig behandling har avgörande betydelse för morbiditet och mortalitet. Enkelt uttryckt: ABC identifierar vad patienten behöver. Resten av omhändertagandet avgör vad det är med patienten.

Denna behandlingsöversikt syftar till att ge en beskrivning av en basal nivå för primär handläggning av svårt sjuk patient. Algoritmen är generell, men då särskilda omständigheter gäller för trauma, gravida och barn rekommenderas separata algoritmer för dessa tillstånd.

Sedan början av 1990 talet har det utvecklats ett antal handläggningsmodeller och kurskoncept som bygger på ABCDE omhänderatagande. Dessa är ofta anpassade för särskilda situationer (prehospitalt, katastrof, trauma) eller patientkategorier (barn, höggravida). Utvecklingen av en akut specialitet, akutsjukvård eller emergency medicine, under samma tidsperiod har befäst ABCDE arbetssättet. Det finns variationer i hur algoritmen ser ut, men grundstrukturen är likartad. I verkligheten sker flera processer samtidigt och strukturen är att betrakta som ett ramverk. Det förtjänar också att påpekas att experter på resuscitering i riktigt urakuta situationer ofta arbetar annorlunda. För de flesta situationer är ABC ett verktyg som hjälper team att tillsammans bli effektiva i akuta omhändertagandet av svårt sjuk patient.


Grundstrukturen:

Starta med att överblicka situationen vad gäller säkerhet, situation och behov av support.

Därefter kontrolleras cABCDE - vitala funktioner - för att identifiera och stabilisera akuta livshotande tillstånd.
 

Varje bokstav representerar vitala funktioner och livshotande problem som aktivt eftersöks och behandlas, samt statusfynd och vitala parametrar som mäts och monitoreras. Primary assessment är en vanlig engelsk term för denna första genomgång av patienten. Den kan stundtals vara mycket snabb (länk till text i högst upp i appendix), men kräver ibland avancerade åtgärder som sker under respektive bokstav eller efter ABCDE. Vid försämring startar man från A igen och man utvärderar kontinuerligt effekten av de åtgärder man vidtagit.

Efter genomgången vitalfunktionskontroll enligt ABCDE gör man utvärdering och tar ställning till avancerade åtgärder.

Nästa steg i strukturen är att fördjupa sig i anamnes och status som då syftar till diagnos och behandling av mindre akut livshotande sjukdomar. I engelsk terminologi: Secondary assessment. Man planerar för undersökning, vårdnivå, transport, monitorering, behandling och vidare vård av patienten.

ABCDE modellen är tydligt strukturerad i ordning, medan verklighetens handläggning ofta är mer samtidig då fler personer finns i teamet runt patienten. Tydlig kommunikation är av stor vikt.


 

SAMMANFATTNING AV INITIALT OMHÄNDERTAGANDE
 

  • Överblick
     
  • cABCDE/Vitalfunktionsgenomgång/primary assessment
    - cABCDE för identifikation och behandling av omedelbart livshotande tillstånd och monitorering av vitala parametrar.
    - Ställningstagande till avancerade åtgärder
     
  • Utvärdering av ABCDE efter åtgärder
     
  • Anamnes och status/secondary assessment
    - Strukturerad anamnes
    - Riktat status för identifikation, behandling och monitorering av potentiellt livshotande tillstånd.
     
  • Preliminär bedömning, åtgärd och planering



ÖVERBLICK
 

SÄKERHET
 

Platsens säkerhet, din egen och patientens. Använd adekvat skyddsutrustning. Avvakta räddningsledares godkännande på skadeplats. Bedöm eventuell risksituation och behov av annan medföljande personal vid undersökning m m. Behöver patienter flyttas?

 

SITUATION
 

Särskilda omständigheter:
 

  • Gravid? Se appendix
  • Trauma?
  • Barn? Se appendix
  • Masskadesituation?
  • Din kompetens och dina resurser påverkar dina behandlingsmöjligheter.


SUPPORT
 

Tillkalla behövliga resurser – larma?

 

SÖKORSAK
 

Huvudsaklig kontaktanledning och uppskattning av medvetandegrad och andning.

 

cABCDE – GENOMGÅNG AV VITALA FUNKTIONER
 

Målet är att hitta akut livshotande tillstånd som kan behandlas på akutrummet.

Man använder primärt sina sinnen: tittar, lyssnar och känner samt enklare utrustning som POX, blodtryck, hjärtmonitorering och kapnograf. Point of care testning med blodprover, EKG, urinprov liksom Point of Care ultraljud är viktiga beståndsdelar.

OBS: för dosering till barn, se appendix!

 

c - HJÄRTSTOPP, LIVSHOTANDE BLÖDNING

 

Hjärtstopp

Om hjärtstopp misstänks: påbörja Avancerad hjärt-lungräddning (aHLR) utan dröjsmål.

Observera att för trauma, gravida och barn gäller särskilda omständigheter och överväganden, se appendix

Livshotande blödning

Yttre livshotande blödning stoppas med kompression /tourniquet.



 

A – AIRWAY AND SPINAL CONTROL
 

Mål:
 

  • Hitta och behandla ofri luftväg.
     
  • Föreligger risk för halsryggskada? (Högenergitrauma? Nacktrauma?)

Undersök:
 

  • Nacke, hals, mun, svalg: Främmande kropp? Svullnad? Skada?
     
  • Trachea sidoförskjuten? (ventilpneumothorax?) Paradoxala rörelser? (luftvägsobstruktion?)
     
  • Andningsljud: Stridor? Obstruktivitet?
     
  • Kontroll av tubläge, särskilt efter förflyttning av intuberad patient.

Åtgärda/behandla:
 

  • Syrgas: Högdos (10-15 l på mask med reservoar) till alla kritiskt sjuka initialt, särskilt barn och gravida. Efter stabilisering av kritiskt sjuk, eller hos mindre kritiskt sjuk titreras O2 till målvärde pOX 94-98 %, KOL-patienter till 88-92 %.
     
  • Avlägsna främmande kropp med fingrar, manöver eller Magills tång. Främmande kroppsalgoritm, se länk
     
  • Sug bort slem/blod/vätska
     
  • Luftvägsmanövrar? Se appendix
     
  • Vid misstanke om halsryggskada: stabilisering manuellt? Nackkrage + fixering? Se appendix

Vid stridor/slemhinnesvullnad:
 

  • Adrenalin, se appendix
    - Intramusklärt 0,3-0,5 mg (1 mg/ml), eller 10 µg/kg till barn, max 0,5 mg. Upprepas vid behov var 5e - 10e minut.

    - ”Katastrofadrenalin” spädning 0,01 mg/ml kan av van användare titreras 1 ml=0,01 mg i taget intravenöst.
    - (inhalation 5 ml av 1 mg/ml i nebulisator, alt 0,5 ml av 1 mg/ml = 0,5 mg i.m. kan övervägas).
     
  • Betametason (Betapred): 10 tabletter p.o. eller i.v. 2 ml à 4 mg/ml (alt 4 ml hydrokortison [Solucortef] 4 ml à 50 mg/ml= 200 mg)
     
  • Antihistamin – i dubbel dos mot rekommenderad p.o., eller i.v.
     
  • Intubationsberedskap: kräver vana och kompetens.

Monitorera
 

  • Kliniskt
  • Kapnometri/kapnografi för att mäta koldioxid i utandningsluft


B – BREATHING (ventilation och diffusion)
 

Hypoxi behandlas med syrgas och ventilationssvikt med att ventilera patienten!
 

Mål:
 

Eftersök och behandla:
 

  • Hypoxi
  • Bronkospasm
  • Pneumothorax (ventil- eller öppen)
  • Lungödem (kräver oftast C-bedömning för åtgärd)
  • Vid trauma: öppen pneumothorax, flail chest?

Undersök:
 

  • Andningsfrekvens
  • POX
  • Andningsrörelser: Symmetri? Djup? Indragningar hos barn? Accessoriska andningsmuskler?
  • Andningsljud: Förlängt expirium? Ronki? Rassel? Perkutera om onormala auskultationsfynd.
  • Bröstkorg: Subkutant emfysem? Flail chest? Tecken till penetrerande/trubbigt våld?

Åtgärda/behandla:
 

  • Syrgas – se appendix. Högdos (10-15 l på mask med reservoar) till alla kritiskt sjuka initialt, särskilt barn och gravida. Efter stabilisering av kritiskt sjuk, eller hos mindre kritiskt sjuk titreras O2 till målvärde pOX 94-98 %, KOL-patienter till 88-92 %.
     
  • Bronkdilaterare: salbutamol 2,5-5-10 mg, överväg ipratropium (Atrovent) 0,5 mg, terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg s.c. Se appendix samt Astma, barn - akut behandling.
     
  • Avlasta: om (ventil-) pneumothorax, länk till video
     
  • Ventilera: Stötta ventilation eller ventilera mask/blåsa alternativt larynxmask/intubation.

Monitorera:
 

  • Kliniskt, respirationsfrekvens
  • POX, blodgas (venös eller arteriell)


C - CIRKULATION
 

Mål:
 

Hitta och behandla chock = otillräcklig perfusion och syresättning av vitala vävnader. Se appendix för klassifikation och förklaring.


Undersök
 

  • Undersök:
    - Pulses: Frekvens? Fyllnad? Regelbunden/oregelbunden? Liksidig?
    - Perfusion (se appendix)
    - Pressure: blodtryck
    - Pulmonary – lyssna på lungor
    - Precordium – lyssna på hjärtat: frekvens? blåsljud? avlägsna toner?
     
  • Överväg riktad undersökning av:
    - Buk (uppenbar smärta, peritonit eller distention som tecken på blödning, perforation, infektion)
    - Bäcken (instabil bäckenfraktur?)
    - Ben (Femurfraktur, ensidig uppenbar DVT vid misstanke om fatal lungemboli? Uppenbart bilateralt ödem som tecken på övervätskning?

Åtgärda/behandla:
 

  • Två grova infarter. Om ej möjligt: intraosseös nål (länk till video) eller CVK (central venkateter)
     
  • Sänk huvud, höj ben (se appendix).
     
  • I.v. kristalloid vätskebolus: 500-1000 ml Ringer-Acetat (10-20 ml/kg) till patienter i cirkulatorisk chock ges så snabbt som möjligt (se appendix), 250 ml bolus till patient i misstänkt kardiogen chock.

Riktad behandling:
 

  • Korrigera arytmier: defibrillera medvetslös, pulslös med misstänkt VT, VF.
     
  • Frekvensreglera: bradykardi regleras med atropin 0,5 mg + 0,5 mg, ev kompressioner eller extern pacing. Se appendix.
     
  • Misstänkt anafylaxi: ge adrenalin 0,3-0,5 mg i.m. + betametason (Betapred) 8 mg i.v. + antihistamin p.o./i.v. i dubbeldos. Se Anafylaxi, vuxna.
     
  • Vid misstänkt svår sepsis: Ge förutom vätskebolus även antibiotika tidigt efter blododling (ev odla från flera lokaler) först, ge förslagsvis till vuxen: cefotaxim (Claforan) 1 g x3 + tobramycin (Nebcina) 4,5 mg/kg x1, eller meropenem (Meronem) 0,5-1g x3-4 om oklart fokus/ immunosupprimerad. För utförligare info, se Svår sepsis och septisk chock.
     
  • Nitroglycerin vid smärta/lungödem övervägs, liksom CPAP, furosemid och morfin.
     
  • Misstänkt intoxikation/elektrolytrubbning med kardiell påverkan: överväg kalcium-behandling, bikarbonat, se appendix.
     
  • Inotropt stöd?
     
  • Stoppa katastrofal blödning: aortatryck, bäckengördel, extern kompression, resuscitativ thorakotomi?
     
  • Transfusion? Se appendix.

Monitorera:
 

  • Kliniskt, puls, blodtryck
  • 3-avlednings-EKG, uppkoppling


D - DISABILITY
 

Mål:
 

Hitta och behandla:
 

Undersök:
 

  • Nackstel?
  • Pupiller
  • Kroppsställning, lateralisering?
  • Medvetandegrad (AVPU, GCS, eller RLS).
  • Vid misstänkt intrakraniell skada: överväg NIHSS och hjärnstamsbedömning (t ex korneal reflex) för ev trombolys, trombektomi eller neurokirurgisk kontakt.
  • Kapillärt glukos

Åtgärda/behandla:
 

  • Glukos: 30-30 (30 ml 30 % glukos, kommer i 10 ml ampuller).
  • Ev glukagon 1 mg s.c./i.m./nasalt (till > 25 kg eller > 7 år), 0,5 mg till mindre barn
  • Kramper, ge efter 3-5 minuter: diazepam (Stesolid) 10 mg i.v./p.r. Se länk till behandlingsöversikt Epilepsi, status epilepticus (vuxna).
  • Överväg antibiotika, kortison mot misstänkt meningit
  • Överväg antidoter mot intoxikation. Se länk.

Monitorera:
 

  • Kliniskt: vakenhet, neurologi
  • Blodsocker


E - EXPOSURE/ENVIRONMENT
 

Undersök:
 

  • Titta efter peteckier (som tecken på meningokockinfektion), urtikaria (se bild), uppenbara hudskador, tecken på trauma.
  • Temperatur

Åtgärda:
 

UTVÄRDERING, PROVER OCH STÄLLNINGSTAGANDE TILL AVANCERADE ÅTGÄRDER
 

Gå igenom ABCDE igen och utvärdera efter given behandling.
Tag ställning till symtomdiagnos och aktuellt organsystem: vilka problem har patienten och från vilka organsystem härrör de?


Patientnära prover, se appendix
 

  • Blodgas, arteriell eller venös?
     
  • Venösa akuta prover
     
  • Urin/blod/lokalodling?
     
  • Lp?
     
  • EKG – 12-avledning
     
  • Point of Care Ultraljud med chockprotokoll, se appendix.

Tag ställning till avancerade åtgärder:

A, B, C
 

  • Intubation?
     
  • Ventilationsstöd: BiPAP, CPAP?
     
  • Thoraxdrän?
     
  • V-sond?
     
  • Stoppa stora blödningar, se appendix.
     
  • 12-avlednings-EKG?
    - Överväg akut koronart syndrom - kontakt med reperfusionist
    - Ventrikulära arytmier? Breddökade QRS? Förlängd QTCtid? – överväg korrektion av acidos, elektrolytstatus, magnesium (se appendix), EKG vid intoxikation)
     
  • Akut ultraljud enligt chockprotokoll? Se länk.
     
  • Frekvensreglering:
    - Bradykardi:
    utöver atropin, pacing, överväg isoprenalindropp.
    - Takykardi:
    frekvensreglering? Överväg digoxin? Betablockad? Amiodaron (Cordarone)?
     
  • Lungödem:
    - Hypertensivt - CPAP, nitroglycerin, överväg morfin, furosemid (Furix).
    - Vid hypotensivt lungödem - överväg IVA, inotropi, kardiologkontakt.
     
  • Misstanke om akut koronart syndrom: överväg snabb kontakt med reperfusionist.
     
  • Inotropt stöd?
     
  • Artärnål?
     
  • Transfusioner? Se appendix.
     
  • Överväg trombolys vid stark misstanke om livshotande lungemboli.
     
  • Perikardiocentes? Pericardial window? Thorakostomi Clamshell thorakotomi vid traumatiskt hjärtstopp?
     
  • Överväg Cyanokit vid rökgasexponering, cyanidförgiftning och 100 % syrgas vid kolmonoxid förgiftning.
     
  • Lungröntgen?
     
  • Blododling? Odling från andra lokaler?
     
  • Antibiotika, överväges vid allvarlig infektion, bukperforation, blödande varicer, trauma med öppna sår.
     
  • Gravid: hjärtljud hos foster? Sectio vid hjärtstopp? Sidoläge?

D, E
 

  • Likvorundersökning med PCR? Antivirala?
     
  • Antidoter? Se länk.
    - S-Paracetamol och intoxprover?
    - Misstänkt alkoholabstinens? Vitamin B1 ratiopharm (licenspreparat) 50 mg/ml, 2 ml i.v. alt. Neurobion 3 ml i.m.
     
  • NIHSS vid stroke med trombolysfrågeställning: länk
     
  • Grovreponera större frakturer: femur, bäcken eller brådskande luxation: fotled, armbåge.
     
  • Per rektum - sfinktertonus vid misstänkt ryggmärgsskada, bäckentrauma eller gastrointestinal blödning.
     
  • KAD? För urinmätning vid chock, hos medvetandepåverkade patienter, eller vid misstänkt urinretention såsom förgiftning, ryggmärgsskada.
     
  • Smärtlindring?
     
  • Kortison? Överväg vid t ex akut astma, kronisk kortisonbehandling, meningit 8-10 mg till vuxen.


ANAMNES OCH STATUS ELLER SECONDARY ASSESSMENT
 

Efter att ha resusciterat/stabiliserat patienten och utvärderat sina åtgärder fortsätter man till en mer grundlig anamnes och status. Utifrån differentialdiagnostiskt resonemang planeras undersökningar och behandlingar med hänsyn till sannolikhet och risk/nyttokalkyl för olika potentiella tillstånd och behandlingar.

 

Anamnes
 

Strukturerad med god penetration av aktuellt problem, smärtanamnes, tidigare sjukdomar, aktuell medicinering, överkänslighet, sociala faktorer av betydelse inklusive ev missbruk.

 

Status
 

Riktad men noggrant och systematiskt.

 

Preliminär bedömning och åtgärd
 

Plan utifrån troliga differentialdiagnoser. Överväg sannolikhet av differentialdiagnoser med hög mortalitet/morbiditet.

Besluta:
 

  • Vårdnivå
  • Transport
  • Övervakning
  • Behandling
  • Vidare diagnostik
  • Tag ställning till patientens behov av ovanstående under det kommande dygnet eller tills nästa bedömare tar över ansvaret



KOMMUNIKATION
 

Fungerande kommunikation och samarbete i teamet är avgörande för om det blir ett effektivt och säkert omhändertagande.
 

  • Ange tydligt VEM som skall ta emot en ordination/kommentar: namn, beröring fungerar bra. Återkoppla – t ex ”jag ger 0,5 mg Adrenalin i.m. nu”. Kallas för ”closed loop”
     
  • SBAR: lämna gärna strukturerad rapport till nästa vårdgivare, t ex enligt SBAR-konceptet:

    - Situation
    - Bakgrund
    - Aktuellt tillstånd
    - Rekommendation.

    Se länk.



APPENDIX
 

Hos uppenbart klar, vaken och välmående patient med sökorsak som inte ger misstanke om allvarlig sjukdom så sker i praktiken ABCDE vitalfunktionskontroll genom att t ex ta i hand och hälsa. Därefter går man till anamnes och status.


 

HJÄRTSTOPP
 

  • aHLR, se länk
     
  • Vid intoxikation: överväg natriumbikarbonat och lipid rescue.
     
  • Traumatiska hjärtstopp beror i regel på traumatiska skador på hjärta, thorax eller kärl, med eller utan hypovolemi och defibrillering enbart är därför inte framgångsrikt.
     
  • Algoritm för traumatiskt hjärtstopp, se länk.
     
  • Clamshell-thorakotomi, se länk.
     
  • Transfusionsstrategier, se nedan.
     
  • Gravida: samma läkemedel och algoritm, men:
    - Sidoläge vä med underkropp: böj upp höger knä, vrid över underkroppen åt vänster, skuldror kvar i marken.
    - Om ej effekt på 4 min HLR görs perimortem sectio (från ca v 20, d v s uterus i navelplan)
     
  • Barn har oftare hypoxiska hjärtstopp eller medfödda hjärtfel som orsak. HLR startas därför i regel efter syrgas flödats, luftväg åtgärdats och barnet ventilerats.


Barn
 

VariabelFormel
WWeight< 1 år: (månader/2) + 4
1-5 år: (år × 2) + 8
6-12 år: (år × 3) + 7
EEnergyDefibrillering: 4 J/kg
Elkonvertering: 1 J/kg
TTube(ålder/4) + 4
BBolus20 ml/kg, 10 ml/kg vid trauma
AAdrenalinHjärtstopp: 10 µg/kg i.v.
Anafylaxi: 10 µg/kg i.m.
GGlukos2 ml/kg × 10 %, sedan infusion
SStesolid0,25 mg/kg i.v.
0,5 mg/kg p.r.
AAdrenalin (inh)5 ml × 1 mg/ml inh via nebulisator
AAlbuterol (inh)< 5 år: 2,5 mg
> 5 år mg
AAtrovent0,25 mg
AAtropin0,02 mg/kg
AAmiodaron5 mg/kg i 5 % glukos


Alternativ vid kramper:
 

  • Diazepam (Stesolid) 0,25 mg/kg i.v, alternativt midazolam (Dormicum) (0,2 mg/kg, max 7,5 mg barn) 10 mg i.v. eller i.m. eller intranasalt 2,5-5 mg; spraya 0,3 ml av 5 mg/ml i vardera näsborren. Alternativt buccalt Buccolam: 3-12 mån =2,5 mg, 1-5 år 5 mg, 5-10 år 7,5 mg.
     
  • Se länk för kalkylator av formel enligt ovan.


ALGORITM FÖR FRÄMMANDE KROPP
 

  • Främmandekroppsalgoritm enligt SWESEM, se länk.
     
  • Video av koniotomi.
Bild på främmandekroppsalgoritmen för barn
Bild på främmandekroppsalgoritmen för vuxna


Främmandekroppsalgoritm för vuxna - HLR-rådet

Främmandekroppsalgoritm för barn - HLR-rådet



LUFTVÄGSÅTGÄRDER
 

  • Head tilt (utförs ej om misstänkt halsryggskada), länk + haklyft eller jaw thrust (lyft underkäken ned-ut-upp och skapa underbett), länk
     
  • Näskantarell alternativt svalgtub
     
  • Larynxmask
     
  • Intubation av van och kompetent person
    - Koniotomi
     
  • Instruktiv sida om luftvägsmanövrar på EMdocs, se länk
     
  • Adrenalin, behandlingsalternativ:
    - Intramusklärt 0,3-0,5 mg (1 mg/ml), eller 10 µg/kg till barn, max 0,5 mg. Upprepas vid behov var 5e-10e minut.
    - ”Katastrofadrenalin” spädning 0,01 mg/ml kan av van användare titreras 1 ml=0,01 mg i taget intravenöst.
    - (Inhalation 5 ml av 1 mg/ml i nebulisator kan övervägas i frånvaro av chock/ anafylaxi).


SYRGAS
 

Diskussion pågår kring att syrgas i högdos kan vara potentiellt farligt vid en rad olika tillstånd.
 

  • Barn och gravida skall initialt ha högdos syrgas vid allvarligt sjukdom.
     
  • Alla kritiskt sjuka skall initialt ha 10-15 l O2 med lämplig mask. Kan kvantifieras som:
    - Alla med medvetandepåverkan, POX < 95 % eller misstänkt kolmonoxidförgiftning eller hög andningsfrekvens skall ha högdos syrgas.
     
  • Efter stabilisering av kritiskt sjuk, eller hos mindre kritiskt sjuk vuxen titreras O2 till målvärde pOX 94-98 %, KOL-patienter till 88-92 %.


BRONKDILATERARE
 

Bronkdilaterare:
 

AVLASTA VENTILPNEUMOTHORAX
 

Grov kanyl i 2a revbensinterstitiet i medioklavikularlinjen, eller thorakostomi lateralt i Triangel of safety: d v s ovan mamill, –lateralt om pectoralis –bakre begränsning medioaxillär linjen). Öppna upp ett hål med skalpell, peang och finger.


 

CHOCK - KATEGORISERING, BEHANDLING OCH INFUSIONER
 

Definition av chock: Ett kliniskt tillstånd med akut cirkulatorisk svikt med inadekvat syrgas användning and/eller leverans till celler som resulterar i cellulär dysoxi/hypoxi.

Chocktyper:
 

Det finns livliga pågående debatter angående mål med infusioner och typer.
 

  • Ge 1000 ml Ringer-Acetat (10-20 ml/kg) med hög hastighet till kritiskt sjuk patient.
     
  • Vid kardiogen chock: försiktighet efter första bolusen på 250 ml.
     
  • Vid misstanke om blödning: 500 ml Ringer-acetat med hög hastighet, men se nedan.
     
  • Vid misstänkt sepsis: sikta på 2 liter inom 2 timmar. Laktathalvering på 6 timmar.
     
  • Vid misstänkt blödning: Diskussion pågår kring nyttan av transfusion, Hb-målvärde och hur koagulation skall hanteras, liksom typ av vätska vid i.v. behandling. Damage controle resuscitation: ev permissiv hypotonsion eller hypotensiv resuscitering under en kortare stund: d v s tillåt lågt blodtryck och lite bristfällig perfusion (håll patienten vaken dock!) för att minska risken för reblödning.
     
  • Transfusion: lite varierande lokala traditioner på proportionerna, men idén är att vid massiv blödning behöver fler blodkomponenter tillföras. Erytrocyter, plasma och trombocyter, överväg tillägg av fibrinogen, tranexamsyra, kalcium eller faktorkoncentrat.
     
  • Se även SSTHs vårdprogram, länk

Bedömning av perfusion:
 

  • Chock är nedsatt perfusion av vitala vävnader. Två intressanta målorgan är hud och huvud. Kall (kallsvettig) hud talar för nedsatt perfusion, liksom grumlat medvetande/nedsatt kognition. Kapillär återfyllnad (bedöms genom tryck på sternum 5 sek: återfyllnad > 2 sek patologisk) har svagt stöd i litteraturen, men korrelerar någorlunda med lågt blodtryck.


EKG OCH INTOXIKATION
 

  • Giftinformation.se om intoxikation ”speciella åtgärder”, se länk, t ex:
    - Korrigera acidos, elektrolytrubbning.
    - Överväg i.v. magnesium, natriumbikarbonat och lipidbehandling, se länk


PATIENTNÄRA PROVER
 

  • Beroende på tillgång lokalt, men snabbanalys av blodgas med elektrolyter, laktat, glukos, Hb är rimligt att ha tillgång till.
     
  • Venösa prover omfattar ofta hos svårt sjuk patient:
    - Blodstatus
    - Elstatus
    - CRP
    - Blododling
    - Ev blödningsparametrar?
    - Laktat
    - Hjärmarkörer?
    - CO-Hb?
    - Met-Hb?
    - Intoxprover i blod/urin?
     
  • Provtagning ligger i de flesta koncept under C.


STATUS EP/KRAMPER
 

  • Förstahandsval: Diazepam (Stesolid), 5-10-15 mg i.v. (barn 0,25 mg/kg i.v.)
     
  • Alternativt: Midazolam (Dormicum) (0,2 mg/kg, max 10 mg vuxen, max 7,5 mg barn) 10 mg i.v. eller i.m. eller intranasalt 2,5-5 mg; spraya 0,3 ml av 5 mg/ml i vardera näsborren. Alternativt buccalt Buccolam 10 mg (= 1ml av 5mg/ml mellan tandkött och kind på vardera sidan.) Barn: 3-12 mån =2,5 mg, 1-5 år 5 mg, 5-10 år 7,5 mg.


KRAMPER VID INTOXIKATION
 

MENINGIT
 

  • I.v. vätskebolus 1000 ml RingerAcetat (10-20 ml/kg).
     
  • Blododla
     
  • Antibiotika: cefotaxim 3g x4 i.v. + ampicillin 3g x4 i.v. ELLER meropenem 2g x3.
     
  • LP: tänk på att du kan få PCR på bakterier.
     
  • CT före LP – Kontraindikationer mot LP, se Meningit - bakteriell.
     
  • Betametason 0,12mg/kg x4, max 8 mg x4, ges före/direkt efter första antibiotika.


ANTIDOTER
 

Se Giftinformationscentralens hemsida eller ring på tel: 08-736 03 84
 

  • Naloxon mot opiatöverdos, starta i.v. bolus 0,2 mg, titrera - målet är egenandning och luftvägsprotektion, inte full reversering av opioid.
     
  • Hydroxokobalamin (Cyanokit) vid rökgasexponering
     
  • Flumazenil (Lanexat) mot bensodiazepiner: med stor försiktighet, vid blandintoxikation kan kramprisken vara ökad, och bensodiazepin i blodet protektivt. Startdos 0,2-0,3 mg i.v, titrera ytterligare 0,1 mg, ev upprepat.


MEDVETANDERUBBNING
 

En lista som hjälp vid differentialdiagnostik:
 

Länkar till skalor och minnesregler:
 

  • Glasgow Coma Scale – länk
     
  • Reaction Level Scale-85 – länk
     
  • AVPU - länk
     
  • (M)EWS - länk
     
  • WETBAGS 5A – länk
     
  • NIHSS - länk
     
  • NEXUS - länk
     
  • Canadian C-Spine Rule - länk
     
  • THE MISFITS – minnesregel för akut sjuka nyfödda barn - länk


REFERENSER

Litteraturförteckning
 

Swesems rekommendationer om initialt omhändertagande, www.swesem.org

Eusem Core curriculum, länk

MedicALS

ACEP

AMLS

APLS, the practial approach, 2011

Survivingsepsis.org

Infektion.net

Läkemedelsboken

STRAMA

Rosen: Emergency medicine

Prehospital care: The ABC of community emergency care
1 Introduction, series summary, the system of care: Jim Wardrope1, Colville Laird, Pete Driscoll, Emerg Med J 2004;21:89-94 doi:10.1136/emj.2003.011759

JAMAs serie om rational clinical exam, se länk


A-HLR/resuscitation

Nolan JP et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010;81:1219–76 
Hernandez C et al.

Giftinformation.se om förgiftning och cirkulatorisk påverkan

Development of a simple algorithm to guide the effective management of traumatic cardiac arrest.
Resuscitation. 2013 Jun;84(6):738-42. doi: 10.1016/j.resuscitation.2012.12.003. Epub 2012 Dec 7. Lockey DJ, Lyon RM, Davies GE

What's new in resuscitation strategies for the patient with multiple trauma? Injury. 2012 Jul ;43(7):1021-8. doi: 10.1016/j.injury.2012.03.014. Epub 2012 Apr 7.

Giftinformation.se om intoxikation ”speciella åtgärder”, se länk, t ex:
- Korrigera acidos, elektrolytrubbning.
- Överväg i.v. magnesium, natriumbikarbonat och lipidbehandling, se länk

Circulatory arrest in late pregnancy: caeceran section a vital decision for both mother and child: H.J. Zdolsek: Acta Anestehsiologica Scandinavica, 2009.

Airway & C-spine

Svenska föreningen för allergologi, anafylaxi - rekommendationer för omhändertagande och behandling, länk

The Canadian C-Spine Rule versus the NEXUS Low-Risk Criteria in Patients with Trauma. N Engl J Med 2003;349:2510

The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. Stiell IG, JAMA. 2001 Oct 17;286(15):1841-8.


Breathing

British thoracic societys riktlinjer om syrgasbehandling: länk

Nee PA et al. Critical care in the emergency department: acute respiratory failure. Emerg Med J 2011;28:94-7 
Weintraub NL et al.

Acute Heart Failure Syndromes: Emergency Department Presentation, Treatment and disposition: Current Approaches and Future Aims. Circulation 2010;122:00-00 
Mannix R et al.

Status asthmaticus in children. Curr Opin Pediatr 2007;19:281-7

Thoracic trauma: the deadly dozen. Crit Care Nurs Q. 2005 Jan-Mar ;28(1):22-40.


Circulation

Chockdefinition: Intensive Care Med 2014;40:1795

Surviving Sepsis Campaigns, länk

European Society of Cardiology, länk

SSTH svenska sällskapet för trombos och hemostas: vårdprogram för allvarlig blödning, se länk

Strehlow MC. Early identification of shock in critically ill patients. Emerg Med Clin N Am 2010;28:57–66 
Perera P et al.

The role of hypotensive resuscitation in the management of trauma. JICS 2009;10:109-14 
Rossaint R et al.

Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2010;14:R52 
Dellinger RP et al.

Resuscitation fluids. Myburgh JA, Mythen MG. N Engl J Med. 2013 Dec 19;369(25):2462-3. doi: 10.1056/NEJMc1313345.

ABC om takykardi på akuten. Läkartidningen 2010;107:96-101 
Moya A et al.

ABC om förgiftningar på akuten. Läkartidningen 2011, Stenkilsson, Dryver

QT-förlängning på EKG vanligt vid akut tablettintoxikation
Giftinformationscentralens råd om handläggning, Läkartidningen 2013, Jonas Höjer,

Cardiovascular complications after acute spinal cord injury: pathophysiology, diagnosis, and management.
Furlan JC1, Fehlings MG. Neurosurg Focus. 2008;25(5):E13. doi: 10.3171/FOC.2008.25.11.E13.

Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema.
Cotter G et al. Lancet. 1998 Feb 7;351(9100):389-93.

British thoracic societys riktlinjer för thoraxdrän, länk

Capillary refill — is it a useful predictor of hypovolemic states? DL Schriger. June 1991 Volume 20, Issue 6, Pages 601–605


Capillary refill time in adults, J Lewin, Emergency medicine Journal, 2008: 25:6 (325-326)

Littmann L1, Bustin DJ, Haley MW: A simplified and structured teaching tool for the evaluation and management of pulseless electrical activity. Med Princ Pract. 2014;23(1):1-6. doi: 10.1159/000354195. Epub 2013 Aug 13.

Utility of the Electrocardiogram in Drug Overdose and Poisoning: Theoretical Considerations and Clinical Implications, Christopher Yates. Curr Cardiol Rev. 2012 May; 8(2): 137–151.

Giftinformation.se om intoxikation ”speciella åtgärder”, se länk, t ex:
- Korrigera acidos, elektrolytrubbning.
- Överväg i.v. magnesium, natriumbikarbonat och lipidbehandling, se länk


Akut ultraljud

C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exam—a better approach to managing patients in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation 2008;76:198-206 
Hunziker S et al.

The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in SHock in the Evaluation of the Critically lll. Emerg Med Clin N Am 2010;28:29-56 
Jackson K et al.

Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation. Circulation 2011;123:2213-8 


Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Suspected Pulmonary Embolism. Ann Emerg Med 2011;57:628-652

Weisberg LS. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med. 2008 Dec;36(12):3246-51.


Intoxikationer

ABC om intoxikation på akuten. Läkartidningen 2011;108:1302-7 
länk

Giftinformation.se

Thiamine for Wernicke-Korsakoff syndrome in people at risk from alcohol abuse. Day E et al. Cochrane Database Syst Rev 2004;1;CD004033

RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial): a double-blind randomized clinical trial of the efficacy of intramuscular midazolam versus intravenous lorazepam in the prehospital treatment of status epilepticus by paramedics. Silbergleit, Robert, Daniel Lowenstein, Valerie Durkalski, and Robin Conwit. Epilepsia. 2011. doi:10.1111/j.1528-1167.2011.03235.x.


Teamarbete, organisation och kommunikation

SBAR-modell för bättre kommunikation mellan vårdpersonal. 
Läkartidningen 2008;105:1922-25 
länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5855

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Akut omhändertagande enligt cABCDE

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning

annons
annons