Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Smärta, långvarig - barn och ungdomar
Författare Med dr, överläkare , Smärtbehandlingsenheten/Astrids Lindgrens barnsjukhus
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Uppdaterad 2017-01-07
Specialitet Smärta, Pediatrik
Skriv ut
annons


SAMMANFATTNING

Förekomst
  • Relativt vanligt förekommande hos barn och ungdomar.

  • Förekomsten ökar med åldern.

  • Buksmärta, muskuloskeletal smärta och huvudvärk tillhör de typer av smärta som har en hög förekomst hos barn och ungdomar.

  • Postoperativ smärta kan ge upphov till långvariga smärttillstånd varför ett bra smärtomhändertagande i samband med operationer måste prioriteras.
Behandling
  • Nociceptiv (inflammatorisk) och neuropatisk smärta hos barn och ungdomar kan oftare än hos vuxna behandlas framgångsrikt med en multimodal behandlingsstrategi.

  • Långvarig opioidbehandling är sällan indicerad.

  • Komplexa smärtsyndrom är alltid resistenta mot farmakologisk behandling och har en oklar etiologi.

  • Behandlingen är inriktad på en multidisciplinär behandlingsstrategi med exempelvis smärtläkare, psykolog och sjukgymnast.



 

BAKGRUND
 

Det finns ett flertal definitioner av långvarig smärta. En del definitioner utgår ifrån hur länge smärtan har pågått. I många fall definieras smärttillståndet som långvarig om den förekommit i mer än 3 månader. En annan definition utgår från det akuta förloppet i samband med exempelvis ett operativt ingrepp. Långvarig smärta kan i detta fall sägas bli ett långvarigt smärttillstånd då smärtan fortsätter under en längre tid än normalt.

Hos barn och ungdomar används normalt inte definitionen kronisk smärta. Jämfört med vuxna ser vi ofta att smärtproblematiken minskar och kan försvinna med tiden. Långvarig smärta kan vara kontinuerlig eller ha en karaktär av återkommande smärtperioder. Att leva med långvarig smärta medför ett lidande för patienten med många gånger en påverkan av livskvaliteten.


 

FÖREKOMST
 

Långvarig smärta hos barn och ungdomar är relativt vanligt. Enligt studier har 25 % av individer under 18 år i västvärlden upplevt smärta under de senaste 3 månaderna. Svår, behandlingskrävande, långvarig smärta förekommer hos ungefär 5-10 % av individer under 18 år, vilket ska ses i ett sammanhang där det finns mycket begränsade resurser avsatta för denna patientgrupp. Smärttillstånd i yngre åldrar, exempelvis huvudvärk, ryggvärk och buksmärtor, fortsätter till viss del som fortsatta smärttillstånd i vuxenlivet.

Ur ett ålderperspektiv är buksmärtor vanligast hos yngre barn och hos ungdomar är huvud-, muskel- och ledvärk mest framträdande. Förekomsten av långvariga smärttillstånd ökar med åldern och med en dominans hos flickor. Komplexa smärttillstånd som CRPS (complex regional pain syndrome) förkommer nästan uteslutande hos flickor.


 

ORSAKER
 

Postoperativ smärta kan utvecklas till att bli långvariga smärttillstånd. Smärta preoperativt och svår smärta postoperativt ökar risken för att utveckla långvarig smärta. Behandling av smärta postoperativt ur ett multidimensionellt perspektiv är viktig. Även psykologiska faktorer som smärtrelaterad oro hos föräldrar och barn kan påverka risken.
 

  • Neuropatisk smärta kan uppträda i samband med trauma (sällan hos barn < 8 år), hos patienter med tumörer som påverkar nerver, som biverkan av cytostatikabehandling (toxisk neuropati), olika inflammatoriska tillstånd och sjukdomar som påverkar nervsystemet.
     
  • Sensorisk och motorisk polyneuropati förekommer vid olika hereditära sjukdomar som Charcot-Marie-Tooth och Fabrys sjukdom.
     
  • Vid Guillain-Barres syndrom förekommer ofta en uttalad svår polyneuropati.
     
  • Postherpetisk och trigeminusneuralgi kan förekomma hos barn men är mycket ovanliga.
     
  • Långvariga smärttillstånd är vanligt förekommande hos barn med inflammatoriska tillstånd som juvenil kronisk artrit eller inflammatoriska tarmsjukdomar.
     
  • Sickle cell anemi-kriser ger upphov till besvärliga och återkommande smärttillstånd. Smärtan är nociceptiv och ischemisk, vanligtvis med smärta i skelett, leder och bukorganen. Smärtan är många gånger mycket svårbehandlad.
     
  • Hemofili är ett annat exempel på återkommande smärttillstånd i samband med blödningar och som vid sickle cell-kriser ofta lokaliserade till leder.
     
  • Infektioner kan ge upphov till generella smärttillstånd. Immunsystemet interagerar på flera sätt med smärtsystemet och vid infektioner som exempelvis HIV och neuroborrelios kan besvärliga smärttillstånd utvecklas.
     
  • Vid cancersjukdomar finns det ett flertal orsaker till långvariga smärttillstånd. Dels smärta orsakad av tumörens invasiva växt men även en betydande komponent som beror på en extensiv behandlingsrelaterad smärta.

Vid funktionella smärtsyndrom kan vanligtvis ingen bakomliggande genes påvisas. Pålagrade smärtsyndrom inbegriper tillstånd där det finns en bakomliggande sjukdom, exempelvis juvenil reumatoid artrit. Vanligtvis är smärttillståndet och funktionspåverkan oproportionerligt stor i relation till de bakomliggande undersökningsfynden.


 

SMÄRTANALYS och KLINISK UNDERSÖKNING
 

En viktig del av bedömningen av långvariga smärttillstånd är att klargöra bakgrunden. Från ett behandlingsperspektiv är det viktigt att klargöra om smärtan är nociceptiv, neuropatisk eller av oklar bakgrund. Flera komponenter kan samverka. Funktionella smärttillstånd utmärker sig genom att man inte finner några bakomliggande orsaker.

I anamnes bör följande ingå:
 

  • Debut
  • Förlopp
  • Smärttyp
  • Lokalisation
  • Intensitet
  • Utlösande faktorer
  • Andra smärttillstånd
  • Aktuell eller prövad behandling (farmaka och komplementära metoder som sjukgymnastik, TENS m m).
  • Sömnpåverkan - är vanligt förekommande hos ungdomar med långvarig smärta.
  • Trötthet - kan ibland vara ett besvärligare symtom än smärtan.
  • Fritidsaktiviteter - kan patienten ha en normal fritid?
  • Skolfrånvaro

Användandet av smärtteckning, som görs av patienten, är ibland värdefull och kan upprepas under en behandling.

Anamnesen ska kompletteras med en somatisk undersökning. Många gånger är dessa patienter välundersökta av olika specialister och det är därför viktigt att undersökningarna är relevanta. Vid misstanke om neuropatisk smärta kan en noggrannare undersökning vara motiverad.


 

BEHANDLING
 

Nociceptiv smärta (inflammatorisk)
 

Nociceptiv smärta behandlas på sedvanligt sätt med utgångspunkt från bakomliggande genes. En multimodal behandlingsstrategi är ofta att rekommendera. För aktuella preparat, se Smärta hos barn och ungdomar - akut och procedurrelaterad. Det är alltid viktigt att utvärdera effekten av analgetikabehandlingen och analgetika som inte fungerar ska avslutas.

Långvarig behandling med opioider är sällan motiverat hos barn utan bör endast användas under en kortare period. I enstaka fall kan en längre tids användning av opioider vara motiverad (t ex större kirurgiska ingrepp med känd långvarig smärtproblematik, palliativa tillstånd). Längre tids opioidbehandling bör skötas av eller diskuteras med smärtspecialist.

 

Neuropatisk smärta
 

Förstahandsalternativ vid behandling av neuropatisk smärta är gabapentin (Neurontin, underhållsdos 10 mg/kg x 3) som singelterapi eller i kombination med tricykliska antidepressiva (TCA). Behandlingen med gabapentin ska börja med en lägre dosering och trappas upp till underhållsdosering under en veckas tid. Vid behandling med TCA används förslagvis amitriptylin (Saroten) med en startdos på 0,3-0,5 mg/kg till natten. Dosen kan vid behov justeras upp efter ett par veckor till 1 mg/kg som singeldos till natten eller uppdelat på två doser, morgon och kväll. Ibland används pregabalin (Lyrica) som ett andrahandsalternativ till gabapentin.

Vid en tydlig orsaksdefinierad neuropatisk smärta kan en farmakologisk behandling vara framgångsrik till skillnad från tillstånd med oklara neuropatiska symtom. Hur länge en behandlingsperiod ska pågå beror på etiologin. En plan för nedtrappningsförsök och utsättning ska alltid göras. Även hos barn och ungdomar finns det neuropatiska tillstånd som inte svarar på en farmakologisk behandling. Vanligtvis svarar de inte heller på komplementär behandling i form av TENS och akupunktur men det utesluter inte att man gör ett behandlingsförsök. Olika former av taktil stimulering kan vara indicerat för att minska symtom vid allodyni (ex beröringsutlöst smärta).

Lokalbehandling med lidokain- och capsaicinplåster bör göras av smärtspecialist.

 

Smärtsyndrom och långvariga smärttillstånd med oklar etiologi
 

Inom gruppen smärtsyndrom ingår tillstånd som fibromyalgi, kroniskt trötthetssyndrom, irritable bowel syndrome – IBS, CRPS med flera. Vid smärtsyndrom är det inte ovanligt med en psykiatrisk samsjuklighet. Sammanfallande smärttillstånd hos föräldrarna förekommer många gånger. Genomgående för smärtsyndrom med oklar bakgrund är att ett flertal behandlingsförsök med farmaka eller komplementära metoder utförts utan någon betydande effekt på smärtan. Vid skattning av smärtan visar ofta patienten höga värden men många gånger inga direkta objektiva smärttecken. Detta innebär inte att patienten inte upplever smärta. Snarare att man har ”lärt” sig leva med sin smärta.

Smärtskattning vid långvariga smärttillstånd är oftast av mindre intresse. Andra mätinstrument som ser på funktionalitet och livskvalitet är att föredra för denna patientgrupp. Av stor betydelse är att förklara för patienten och föräldrar att smärtan är ett symtom som vi inte hittar någon förklaring till, samt att smärta är en komplex upplevelse som innefattar en själslig komponent. Att vi inte kan hitta någon orsak till smärtan uppfattas ibland som ”omöjligt” av framförallt föräldrarna.

Behandlingen av smärtsyndrom är inte farmakologisk då denna mycket sällan ger någon effekt utan snarare endast associerat med biverkningar. Inriktningen på behandlingen är att förändra smärtfokus och försöka att förbättra livssituationen.

 

Komplementära behandlingsmetoder
 

Syftet med behandlingsmetoder som sjukgymnastik, massage, avslappning, TENS och akupunktur är att åstadkomma symtomlindring och ökad fysisk aktivitet.

Den sjukgymnastiska smärtbehandlingen kan bestå av cirkulations-, stabiliserings- eller styrketräning samt av stretching. Det finns sällan behov av att använda manuella metoder – med rätt guidning kan patienten själv åstadkomma den smärtlindring och funktionsökning som behövs. Den stora utmaningen är att få patienten att utföra den träning och egenvårdsbehandling som behövs. Sjukgymnastik ingår nästan alltid som en viktig del i den multidisciplinära behandlingen vid långvarig smärta.

 

Psykologiska behandlingsmetoder – kognitiv beteendeterapi
 

Kognitiv beteendeterapi har etablerats som en grundläggande behandlingsmetod vid långvariga smärttillstånd hos både barn och vuxna. Syftet är att skapa ett perspektivskifte från själva smärtorsaken och smärtupplevelsen och istället fokusera på en förbättrad livssituation och brytande av nedåtgående smärtspiraler. Smärttillståndet leder i många fall till en minskad daglig aktivitet och social isolering. Med kognitiv beteendeterapi lär sig patienten nya mönster med minskad smärtfokusering. I de flesta behandlingsmodeller ingår en smärtutbildning av patienten och föräldrarna som en del av behandlingen.

Inom kognitiv beteendeterapi är ACT (Acceptance and Commitment Therapy) en modell som har fått en ökad popularitet. Det vetenskapliga stödet för ACT är idag väl befäst och resultaten lovande.

 

Behandlingsmål

Vid nociceptiva smärttillstånd kan en multimodal behandlingsstrategi ofta leda till en god symtomlindring. Målet är i första hand inte att uppnå en total smärtfrihet utan en acceptabel smärta med så god daglig aktivitet som möjligt. Högre doser av analgetika kan medföra en mindre smärtupplevelse men samtidigt en större biverkningsproblematik.

Neuropatiska smärttillstånd är generellt svårbehandlade och vid analgetikabehandling är målet en reducerad smärta. Jämfört med vuxna ser man ofta en snabbare regress av exempelvis en neuropatisk smärta efter en amputation. Vid en perifer neuropati hos barn och ungdomar kan en farmakologisk behandling ibland vara mycket framgångsrik.

Behandlingsmålet vid olika former av smärtsyndrom är vanligtvis inte att minska smärtan utan att skapa förutsättningar för ett värdefullt liv och med en så god funktionalitet som möjligt utifrån patientens eget perspektiv. En framgångsrik behandling definieras bäst som när patienten har uppnått sina egna satta mål.


 

ICD-10

Kronisk behandlingsresistent smärta R52.1
Annan kronisk smärta eller värk R52.2

 

Referenser

Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv Norrbrink, Lundeberg (red.). Studentlitteratur. 2a upplagan 2014.

Att leva med smärta : ACT som livsstrategi. Rikard Wicksell. Natur och Kultur 2014.

Smärta och smärtbehandling hos barn och ungdomar. Lundeberg S, Olsson GL (red.) Studentlitteratur 2016.

Pain in infants, children, and adolescents. Schechter, Berde, Yaster (eds). Williams & Wilkins, 2002

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5854

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Smärta, långvarig - barn och ungdomar

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors

annons
annons
annons