Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Knölar på halsen hos barn
Författare ST-läkare , /Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Södersjukhuset
ST-läkare , Barnkliniken/Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Huddinge
Professor , Barnkliniken/Östersunds sjukhus/Mittuniversitetet
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Uppdaterad 2017-06-20
Specialitet Pediatrik, ÖNH, Reumatologi, Infektion
Skriv ut


BAKGRUND


Knölar på halsen hos barn är ett vanligt fynd vid undersökning och ofta en orsak för remittering till barnläkare. Flertalet av knölar är antingen medfödda eller inflammatoriska och endast en mycket liten minoritet beror på tumör.

Det finns ca 600 lymfkörtlar i kroppen och ca 300 av dem ligger i huvud - och hals regionen. Inga sitter i kroppens mittlinje. Godartad lymfkörtelförstoring är den vanligaste orsaken till knöl på halsen hos barn. Palpabla körtlar finns hos 38-45 % av friska barn (Larsson et al). Omkring 90 % av barn i åldern 4-8 år har lymfadenopati (Park et al), således finner man i alla pediatriska åldersgrupper lymfkörtlar som är palpabla, men som oftast inte beror på underliggande systemisk infektion eller sjukdom. Flertalet är godartade och går i spontan regress, men förstorade lymfkörtlar kan också vara ett tecken på en behandlingskrävande infektion eller systemsjukdom, en missbildning eller bakomliggande malignitet.

Palpabla lymfkörtlar (lymfadenit, lymfadenopati) beror på att immunförsvaret aktiveras av antigener i omgivningen, främst bakterier och virus. Förekomsten av lymfadenopati i olika lymfkörtelregioner varierar utifrån ålder och lokalisation. Små occipitala och postauriculära lymfkörtlar (bakom örat) är vanliga hos spädbarn, men mindre vanliga efter 2-3 års ålder.

Lymfkörtlar på halsen och i ljumsken är vanligare efter två års ålder än i de första sex levnadsmånader. Epitrochleära (vid armbågen) och supraklavikulära lymfkörtlar är ovanliga i alla åldrar.


 

ORSAKER OCH EGENSKAPER
 

Infektiösa knölar
 

  • Vanliga
  • Växer snabbt
  • Belägna på halsens sida
  • Oftast dubbelsidiga
  • Flertalet < 2 cm stora
  • Mjuka i konsistens
  • Fritt förskjutbara

Icke infektiösa knölar
 

  • Ovanliga
  • Växer långsamt
  • Ibland i mittlinjen
  • Oftast ensidiga
  • Flertalet hårda i konsistens


ANAMNES


En noggrann anamnes är viktig för att skilja mellan en medfödd eller förvärvad knöl.


Varaktighet och tidsförloppet av tillväxt
 

  • Akut bilateral lymfadenit i halsregionen orsakas oftast av en viral övre luftvägsinfektion eller streptokockfaryngit.
     
  • Akut ensidig lymfadenit i halsregionen orsakas av streptokock- eller stafylokockinfektion i 40-80 % av tillfällen (Chesney et al, Peters & Edwards).
     
  • Subakut eller kronisk lymfadenit i halsregionen kan bero på cat scratch disease (kattklössjuka som orsakas av den långsamväxande bakterien Bartonella henselae) eller infektion med mykobakterier, toxoplasma, EBV eller CMV (Malley et al). Alla dessa orsaker är sällsynta i Skandinavien.


Tabell 1: Tidsaspekten vid lymfadenit

Akut lymfadenit< 2 veckor
Subakut lymfadenit2-6 veckor
Kronisk lymfadenit> 6 veckor



Exponeringar
 

  • Infekterade personer i nära familj eller omgivning
  • Kontakt med person med känd TB
  • Fästingbett
  • Katter (toxoplasmos, Bartonella)


Intag av animaliska produkter
 

  • Opastöriserad animaliska mjölkprodukter (brucellos, Mycobacterium bovis)
  • Dåligt tillagat kött (toxoplasmos, tularemi [kött av hare])


Vaccinationer
 

  • BCG
  • MPR


SYMTOM OCH TECKEN
 

Lokala symtom, tecken och bakomliggande sjukdomar
 

  • Hudförändringar, infektion eller trauma
    - Impetigo, cellulit
    - Eksem
    - Sår
     
  • Huvud och hårbotteninfektioner
    - Tinea capitis
    - Pediculus capitis
     
  • Mun och svalg
    - Tonsillit
    - Faryngit
    - Gingivostomatit
     
  • Öron
    - Otit, särskilt vid mastoidit
     
  • Övre luftvägssymptom
    - Snuva
    - Ont i halsen
    - Hosta


Systemiska symtom och tecken
 

  • Feber (kontinuerlig eller periodisk)
  • Viktnedgång
  • Nattsvettningar
  • Trötthet
  • Hepatosplenomegali
  • Ledvärk eller ledsvullnad
  • Utslag
  • Förändringar i avförings- eller miktionsvanor



UNDERSÖKNING
 

  • Lokalisation
    - Suboccipital, pre/postauriculär, submandibulär, submental, cervikal, supraklavikulär, axillär, inguinal, epitrochleär.

    OBS! Supraklavikulära knölar har en hög risk för malignitet och är nästan alltid patologiska.

    - Unilateral versus bilateral

    - Lokaliserad lymfkörtelförstoring involverar endast 1 grupp av lymfkörtlar. Generaliserad lymfkörtelförstoring involverar ≥ 2 grupper av lymfkörtlar och kan vara tecken på systemisk sjukdom.
     
  • Storlek
    - Lymfkörtlar anses inte vara förstorade förrän deras diameter överstiger 1 cm för cervikala och axillära lymfkörtlar, 1,5 cm för inguinala, 0,5 cm för epitrochleära och 0,2 cm för supraklavikulära.
     
  • Konsistens
    - Mjuk eller hård?
     
  • Fixering
    - Fritt förskjutbara eller fixerad till angränsande vävnader
     
  • Smärta/ömhet vid palpation
    - Öm eller oöm

Det finns flera instruktiva filmer på Youtube som visar hur man kan undersöka knölar på halsen, se länk.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

knolarpahalsen.jpg



Infektioner
 


Icke-infektiösa

Se tabell 2 för en översikt.
 

  • Tyroglossuscysta
  • Lateral halscysta
  • Struma
  • Dermoidcysta
  • Cystiskt hygrom
  • Fibromatosis colli
  • Venös eller lymfatisk missbildning
  • Laryngocele


Neoplastiska
 


Immunologiska
 


Vaskulit
 

  • Kawasaki sjukdom (vanligaste orsaken till vaskulit hos barn).
    • Diagnostiska kriterier: Feber > 5 dagar samt 4 av nedanstående:
      - Konjunktivit bilateralt, ej suppurativ
      - Lymfadenopati på halsen
      - Polymorft utslag utan vesikler eller krustor
      - Enantem på läppar och munslemhinna
      - Palmara/plantara erytem och ödem, senare fjällning

Kawasakis sjukdom är ovanlig men viktig eftersom det finns effektiv behandling om den sätts in tidigt i förloppet. Obehandlad kan den vara dödlig.


Tabell 2. Differentialdiagnoser av knölar på halsen

LymfkörtelLateral halscysta (*)StrumaDermoid cystaTyroglossus- cysta
LokalisationEj mittlinjeLateralt på halsenMittlinjeLateralt / MittlinjeMittlinje i nivå med tyrohyoidala membranet
Ont
+/-
+/-
+/-
+/-
Sällan
Andra symptom
+/- (**)
-
+
-
-
Rör sig när man sväljer
-
-
+
-
+
Rör sig när man räcker ut tungan
-
-
-
-
+
Medfödd
-
-
+/-
+
+
Förvärvad
+
+
+
-
-

*Även kallad brakialcysta eller gälficka, ** Akut luftvägsinfektion
Huvudsaklig källa: Roland 2014.



 

UTREDNING

Riskfaktorer
Storlek > 2 cm
I fossa supraclavicularis (dränerar mediastinum, gör därför rtg lungor; Fossa supraclavicularis ligger vid och lateralt om musculus sternocleidomastoideus nedre fäste)
I bakre triangeln (mellan m. sternocleidomastoideus och m. trapezius)


  • Hos ett välmående barn utan riskfaktorer är första steget i utredningen expektans. Det är i de flesta fall inte nödvändigt att beställa avancerade prover, och det är framför allt de lymfkörtlar som inte spontant minskar i storlek på ett par veckor som behöver utredas vidare. I sistnämda fall rekommenderas i första hand blodstatus med diff och CRP.
     
  • Lymfkörtel > 2 cm: Pröva stafylokock-pc i 10 dagar (t ex Heracillin i FASS-dos) och följ upp efter 2 v. Minskar lymfkörtlarna i storlek tyder det på bakterieinfektion och ytterligare utredning och behandling är oftast onödig.
     
  • Ultraljud är bästa undersökningsteknik för att avgöra om en knöl är cystisk eller fast. Flertalet av cystiska knölar på halsen hos barn är medfödda missbildningar som oftast är smärtfria och närvarande vid födelsen eller identifierad kort tid därefter. Ultraljud är den bästa undersökningen hos barn med misstänkt fibromatosis colli och även för att bekräfta normalt anatomiskt utseende av sköldkörteln. Ultraljud kan besvara frågan: Är det en lymfkörtel, eller abscess, eller något annat? Maligna körtlar är rundare (kort axel/lång axel > 0.5) än benigna. Ultraljud är bättre än CT på att identifiera abscesser (Collins 2014 et al).
     
  • Om det finns misstankar om virus eller bakteriell infektion och barnet är påverkat, tas prover enligt anamnes och kliniska fynd vid undersökning, t ex CRP, SR, blodstatus med diff, blodutstryk, leverstatus, monospot och strep-A-prov. Monospot (heterofila antikroppar) för EBV kan ge falskt negativt resultat inom de första tre veckorna av sjukdomsförloppet, särskilt hos barn mindre än 4 år.
     
  • Om knölen är öm och/eller missfärgad och barnet är påverkat (CRP-stegring, feber) rekommenderas ultraljud för att skilja mellan lymfadenit och abscess.
     
  • Vid subakut och kronisk lymfadenopati är ytterligare utredning nödvändig. Begrunda anamnes, klinik och epidemiologiskt läge och välj sedan provtagning från listan nedan.
    - S-Na, S-K, S-Ca, S-Albumin, S-Kreatinin, LDH, P-elektrofores
    - Virusserologi (Se tabell 3 för översikt)
    - Provtagning avseende Toxoplasma, Bartonella, Borrelia, tularemi, Brucella, histoplasmos, koccidioidomykos
    - Tyroidea-status
    - PPD, IGRA-test (Quantiferon) om TB-misstanke
    - ANA (vid misstanke om autoimmun sjukdom)
    - Antistreptolysin-O (vid misstanke om streptokockinfektion)

Tabell 3: Virus som kan orsaka lymfadenopati

DNA-virus, kapsladeCMV, EBV, VZV, HSV typ 1 och 2, HHV6
DNA-virus, okapsladeAdenovirus
RNA-virus, kapsladeRSV, Influenaavirus, Parainfluenaavirus, HIV
RNA-virus, okapsladeRhinovirus, Coxsackievirus


  • Ultraljud av lymfkörtel och/eller ultraljud buk (OBS! Viktigt att också visualisera inguinala lymfkörtlar vid ultraljud buk).
     
  • Lung-röntgen med frågeställningarna:
    - Tb?
    - Lymfom?

    (OBS! Gör alltid lung-röntgen om knölen ligger i fossa supraclavikularis oavsett kronicitet)


Biopsi

Lymfkörtelexstirpation är indicerat vid misstanke om malignitet och föredras framför finnålsbiopsi då det bevarar lymfkörtelarkitekturen. Finnålsbiopsi kan inte alltid utesluta malignitet hos barn, således finns det en risk för falska negativa resultat. Åsikterna går dock isär och på en del öronkliniker föredrar man finnålspunktion.

Tabell 4: Indikationer för biopsi

Supraklavikulär körtel
Patologisk rtg thorax
Lymfkörtelns storlek > 2 cm och storlek har ökat efter 2 veckor trots 10 dagars kur med betalaktamasstabilt pc
Lymfkörtelns storlek > 2 cm och storlek har inte minskat efter 4–6 veckor trots 10 dagars kur med betalaktamasstabilt pc
Systemiska tecken och symtom


Obs! Alla lymfkörtlar i fossa supraclavicularis bör biopseras oavsett storlek och utan föregående pc-behandling

En studie av 239 barn som genomgick perifer lymfkörtelbiopsi för utvärdering av lymfadenopati visade följande etiologier (Knight et al.):
 

  • Reaktiv hyperplasi av okänd etiologi - 52 %
  • Granulomatös sjukdom - 32 %
  • Neoplastisk sjukdom - 13 %
  • Kronisk dermatopatisk eller bakteriella infektioner - 3 %



BEHANDLING


Medfödda knölar behandlas oftast med operation.

Utredning och behandling av lymfadenopati i halsregionen styrs av den mest sannolika etiologiska orsak enligt anamnes och klinisk undersökning. Flertalet patienter med akut lymfadenit har en anamnes förenlig med en virusinfektion och behöver inga ytterligare insatser.

Om det finns misstanke om bakteriell infektion rekommenderas empirisk behandling med stafylokockantibiotikum (d v s betalaktamasstabilt), t ex flukloxacillin (Heracillin i FASS-dos) per os i 10 dagar, framför allt vid rodnad, ömmande knöl, feber och CRP-stegring. Använd erytromycin (Ery-max i FASS-dos) vid penicillinöverkänslighet.

Bakteriell lymfadenit svarar vanligtvis på en sådan kur med fullständig tillbakagång av knölen inom 4-6 veckor. Patienter som inte svarar på antibiotikabehandling per os eller som har kvarstående symtom med feber kan behöva bensylpenicillin i.v. Om ingen respons inom 2-3 dagar och/eller symtom på luftvägshinder eller signifikant toxicitet, bör CT-hals göras med frågeställningen: Abscess?

Om knölen inte minskar i storlek efter 4-6 veckor och provtagning ej visar patologi som kan förklara patientens symtom rekommenderas remiss till ÖNH-specialist för finnålsbiopsi eller lymfkörtelextirpation.


 

UPPFÖLJNING


Återbesök 2 veckor efter akutfasen för utvärdering av knölens storlek. Vidare uppföljning beror på provsvar och eventuellt andra utförda undersökningar.


 

KOMPLIKATIONER
 

  • Abscess
  • Fistel
  • Cellulit
  • Bakteremi


ICD-10

Lokaliserad svullnad eller knöl i halsregionen R22.1
Lokaliserad svullnad eller knöl med multipla lokalisationer R22.7
Lokaliserad svullnad eller knöl, ospecificerad R22.9
Lokaliserad lymfkörtelförstoring R59.0
Generell lymfkörtelförstoring R59.1
Lymfkörtelförstoring, ospecificerad R59.9
Akut lymfadenit i ansiktet, på huvudet och halsen L04.0
Akut lymfadenit, ospecificerad L04.9
Annan icke specifik lymfadenit I88.8
Icke specifik lymfadenit, ospecificerad I88.9
Gälgångscysta, gälgångsfistel och gälgångssinus Q18.0
Preaurikulär sinus och cysta Q18.1
Andra gälgångsmissbildningar Q18.2
Andra specificerade medfödda missbildningar av ansiktet och halsen Q18.8

 

Referenser

Albright J.T, Pransky S.M: Nontuberculous mycobacterial infections of the head and neck. Pediatr Clin North Am. 50:503-514, 2003 Länk

Bergman G, Magnusson B, Schiller B. Svensk Barnreumatologisk Förening. PM Kawasakis sjukdom. 2013

Chesney PJ. Cervical Adenopathy. Paediatric Review. 15:276-285, 1994

Digoy GP. Benefits of ultrasound vs. computed tomography in the diagnosis of pediatric lateral neck abscesses. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 78(3):423-6, March 2014 Länk

Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 58:1313, 1998

Friedmann AM: Evaluation and management of lymphadenopathy in children. Pediatr Rev. 29:53-60, 2008 Länk

Haverkamp MH, Arend SM, Lindeboom JA, Hartwig NG, van Dissel JT. Nontuberculous mycobacterial infection in children: a 2-year prospective surveillance study in the Netherlands. Clin Infect Dis. 15;39(4):450-6, August 2004 Länk

Herzog LW. Prevalence of lymphadenopathy of the head and neck in infants and children. Clin Pediatr (Phila) 22:485, 1983 Länk

Ingolfsdottir M, Balle V, Hahn C. H. Evaluation of cervical lymphadenopathy in children: advantages and drawbacks of diagnostic method. Danish Medical Journal. 60(8):A4667, 2013 Länk

Karen K. Marcdante et al. Nelson Essentials of Pediatrics, 6th Edition, p. 377. Elsevier. ISBN-13: 978-1-4377-0643-7. 2011

King D, Ramachandra J, Yeomanson D. Lymphadenopathy in children: refer or reassure? Arch Dis Child Educ Pract Ed. doi:10.1136/archdischild-2013-304443, Published Online First: January 7, 2014 Länk

Kliegman R.M, et al: Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy, ed 2, Philadelphia, Elsevier. 2004

Knight P.J, et al. When is lymph node biopsy indicated in children with enlarged peripheral nodes? Pediatrics 69:391, 1982 Länk

Koch, Bernadette L. The child with a neck mass. Applied Radiology. Vol. 34 Issue 8, p8, August 2005

Larsson L.O, et al. Palpable lymph nodes of the neck in Swedish schoolchildren, Acta Paediatrica. 83:1091-4, 1994 Länk

Locke R, Comfort R, Kubba H. When does an enlarged cervical lymph node in a child need excision? A systematic review. 78(3):393-401, March 2014 Länk

Malley R., et al. Lymphadenopathy. Textbook of pediatric emergency medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, pp. 375-381, 2000

Margileth AM. Sorting out the causes of lymphadenopathy. Contemp Pediatr. 12:23, 1995

Oguz A, Karadeniz C, Temel EA et al. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in children. Pediatr Hematol Oncol. 23:549-61, 2006 Länk

Papadopouli E, et al. Cervical lymphadenopathy in childhood epidemiology and management. Pediatr Hematol Oncol. 26:454-60, 2009 Länk

Park YW. Evaluation of neck masses in children. Am. Family Physician. 51 (8): 1904-
1912, 1995

Peters T.R, Edwards K.M. Cervical Lymphadenopathy and Adenitis. Pediatr. Rev. 21;399 ,DOI: 10.1542/pir.21-12-399, 2000

Restrepo R, et al: Head and neck lymph nodes in children: the spectrum from normal to abnormal. Pediatr Radiol. 39:836-846, 2009 Länk

Soldes OS, Younger JG, Hirschl RB. Predictors of malignancy in childhood peripheral lymphadenopathy. J Pediatr Surg 34:1447, 1999 Länk

Starke JR. Management of nontuberculous mycobacterial cervical adenitis. Pediatric Infectious Disease Journal. 19(7):674, July 2000

Twist CJ, Link MP: Assessment of lymphadenopathy in children. Pediatr Clin North Am. 49:1009-1025, 2002 Länk

Torsiglieri AJ, et al. Pediatric neck masses: guidelines for evaluation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 16:199, 1988 Länk

Williamson HA. Lymphadenopathy in a family practice: a descriptive study of 249 cases. J Fam Pract. 20:449, 1985 Länk

Yaris N, Cakir M, Sözen E, Cobanoglu U. Analysis of children with peripheral lymphadenopathy. Clin Pediatr (Phila). 45:544, 2006 Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5849

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Knölar på halsen hos barn

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning

annons
annons