Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Uremi
Författare Docent , Njurmedicin/Konsultläkare
Granskare Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2016-05-11
Specialitet Nefrologi, Diabetes, Hypertoni
Skriv ut



BAKGRUND


Kronisk njurinsufficiens är resultatet av olika njursjukdomar som progredierar olika snabbt mot dialys och njurtransplantation. Skillnaden i tid kan variera från ½ år till årtionden. Njursvikten delas in i 5 olika stadier beroende på filtrationsnedsättning. De relevanta är:
 

  • Stadium 3 - GFR 30-60 ml/min/1,73 m2, har föreslagits delas i 3A (45-60 ml/min) och 3B (30-44 ml/min).
     
  • Stadium 4 - GFR 15-30 ml/min
     
  • Stadium 5 (uremi) - GFR < 15 ml/min

Aktiv uremivård med dialys och njurtransplantation påbörjas i stadium 5 även om den aktiva terapin ofta inte behöver startas förrän man når slutstadiet vid ca 5 ml/min i GFR. Den njurmedicinska vården innan dialys har startats benämns ofta som konservativ uremivård och innebär att man försöker justera de metaboliska förändringar som uremin innebär och lindra symtomen vid uremi.

Förlusten av nefron leder till strukturell och funktionell hypertrofi av de återstående nefronen, vilket stör filtrationen av salter i njuren varför hyperkalemi är vanligt. Initialt sker en adaptation och en återupprättad homeostas men hyperfiltrationen ger en glomerulär skada och skleros som leder till ytterligare förlust av njurfunktion. Hypertoni och graden av proteinuri är liksom metabolisk acidos, ökad ammoniumproduktion och hyperlipidemi, kända riskfaktorer för en försämring av njurfunktionen. En rad förändrade tillväxtfaktorer (t ex FGF23) bidrar till en ökad interstitiell fibros som är en prognostisk faktor för försämring av njurfunktionen.


 

ORSAKER


De vanligaste sjukdomarna som leder till aktiv uremivård i Sverige liksom i en rad andra länder är:
 

  • Diabetesnefropati 23 %
  • Glomerulonefrit 13 %
  • Polycystisk njursjukdom 6 %
  • Renovaskulära sjukdomar 7 %
  • "Hypertoni”-nefroskleros 16 %

Av diabetespatienterna utgör typ I ca 38 %.


 

SYMTOM


Uremiska symtom är vanliga när clearance är lägre än 15 ml/min men uppträder ofta tidigare hos diabetespatienter:
 

  • Ödem, på grund av en ökning av extracellulära vätskevolymen, som även leder till hypertoni.
     
  • Minskning av insulinbehov och orala antidiabetika vid uremi, beroende på en minskad insulinclearance som motverkas av en perifer insulinresistens.
     
  • Metabolisk acidos, uppkommer huvudsakligen p g a en defekt ammoniummetabolism. Sjunkande GFR under 15 ml/min ger också en ökande retention av organiska syror som ökar anjon-gapet med ett följande fall i HCO3-. Uppkommer relativt tidigt vid sjunkande njurfunktion, försämrar glukosintoleransen och hindrar insulinsekretionen.
     
  • Hyperparatyreoidism, ökar benresorptionen med kalcium- och fosfatretention som följd.
     
  • Renal osteodystrofi, uppträder redan i stadium 4 där överbehandling med fosfatbindare och icke selektiv D-vitamintillförsel är direkt skadlig och bidrar till den allvarliga adynamiska osteodystrofin ”low bone turnover” vars orsak fortfarande är okänd. Denna uppträder hos ca 40 % av de uremiska patienterna och är mycket svårbehandlad, till skillnad från osteodystrofi på grund av cystisk fibros. Bensmärtor, proximal muskelsvaghet och frakturer uppträder sent i en njurinsufficiens och är då tecken på allvarlig ”high bone turnover” (sekundär hyperparathyreoidism).
     
  • Hyperfosfatemi, ökar oberoende kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. Leder till ökad PTH-sekretion, minskat joniserat kalcium och förhindrar omvandling till aktivt vitamin D, vilket minskar intestinalt upptag av kalcium.
     
  • Hypertoni, föreligger hos ca 90 % av patienter med kronisk njursjukdom i stadium 5. Primärt är hypertonin beroende av salt- och vattenretention. En inadekvat sekretion av renin och angiotensin liksom ökad vasokonstriktion (endotelin) och minskad vasodilatation (NO) bidrar också. Reglering av hypertonin saktar ned progressen till uremi. Nivån på målvärdet har debatterats men i stora studier har lägst mortalitet och morbiditet setts i gruppen med systoliskt blodtryck 120-139 och diastoliskt 60-79 mmHg. Både lägre och högre blodtrycksgränser gav en högre mortalitet och ökad risk för njursvikt. Frekvensen vänsterkammarhypertrofi och koronarsjukdom är kraftigt ökad bland dialyspatienter. Anemi ökar hypertrofin.
     
  • Anemi med Hb-värden som minskar till 110 g/L eller lägre, sker i stadium 4 på grund av inadekvat erytropoietinproduktion i njurarna. Behandling mot anemin bör således startas när njurfunktionen når uremistadiet med ett målvärde på 110-120 g/L. Kvarstående anemi minskar livskvaliteten och minskar överlevnaden i dialys. Anemin kan också bero på t ex gastrointestinal ockult blödning varför järnstatus måste kontrolleras. Kronisk sjukdom resulterar i en inflammatorisk blockad av järnutnyttjandet för erytropoesen.
     
  • Uremiska blödningar, uppträder i senstadierna bl a på grund av en defekt trombocytfunktion. Leder till hudblödningar, blödningar från slemhinnnor och andra allvarligare blödningar.
     
  • Uremiska klådan, som är mycket svårbehandlad. Beror ofta på otillräcklig kalcium-fosfatkontroll inkluderande sekundär hyperparathyreoidism, torr hy och perifer neuropati. Denna är vanligen symmetrisk och drabbar de nedre extremiteterna. Sensoriska symtom föregår motoriska förändringar. ”Restless legs” (myrkrypningar) liksom brännande känsla i fötterna är tidiga symtom i den uremiska neuropatin. Hos dialyspatienter är den oftast ett tecken på inadekvat dialysbehandling.
     
  • Neurolgiska symtom, obehandlad uremi/underdialys ger en rad neurologiska symtom som:

    - hicka
    - kramper
    - illamående
    - kräkningar
    - depression
    - försämrat minne
    - konfusion

Symtomen uppkommer som en följd av proteinmetabolismen. Urea kan inte ensamt förklara alla uremiska symtom. Man har inte lyckats hitta någon substans som kan vara ett uremiskt toxin men ett drygt 20-tal substanser har undersökts bl a beta-2-mikroglobulin, parathyreoideahormon (PTH), guanidin, homocystein, asymmetric dimethylarginine (ADMA), fosfat, cystatin C, interleukiner och puriner.


 

KOMPLIKATIONER
 

  • Uremisk perikardit, hos friska ovanligt men vanligare hos dialyspatienter. Relativt lindrig trots svåra bröstsmärtor, som förändras vid förändrat kroppsläge och andningsrörelser. Behandlas effektivt med ökad dialysbehandling.
     
  • Ökad risk för kardiovaskulär/cerebrovaskulär sjukdom och ökad risk för hjärtinsufficiens. En stor andel av patienterna med kronisk uremi har tecken på kranskärlssjukdom vid dialysstart. Bland dialyspatienterna utgör kardiovaskulära och cerebrovaskulära dödsorsaker nästan 40 %. Vid dialysstart har endast knappt 20 % normal vänsterkammarfunktion på UCG.



PROVTAGNING/UNDERSÖKNINGAR
 

Kronisk njurinsufficiens är en multisystemsjukdom med förutsebara komplikationer. Som en följd av sjunkande GFR blir provtagningen omfattande för att täcka de olika aspekterna och resultaten på en behandling som syftar till att fördröja utvecklingen mot aktiv uremivård:
 

  • Blodstatus, Hb, LPK, TPK
  • Elstatus, S-urea, S-kreatinin, B-HCO3, S-fosfat, joniserat S-Ca, S-Na, S-K
  • Järnstatus, transferrinmättnad, S-ferritin, S-Fe, retikulocytindex
  • Blodfetter, LDL, HDL, triglycerider, kolesterol, lipoprotein(a), S-albumin
  • Blodsockerprover, P-glukos, HbA1c
  • PTH
  • CRP
  • Iohexol-clearance (51Cr-EDTA clearance)
  • EKG
  • UCG
  • Lungröntgen
  • Vikt
  • Blodtryck

Alla dessa prover krävs inte vid varje besök utan får, liksom besöksfrekvensen, anpassas till behandlingsresultat och progresstempo vid njursvikten. En rad antikroppsundersökningar har inte tagits med men är ett led i förberedelserna för en möjlig njurtransplantation. Initial besöksfrekvens i stadium 4 och 5 är var fjärde månad hos njurspecialist med ökande frekvens vid sjunkande njurfunktion. I stadium 5 bör utredning för eventuell lämplighet för njurtransplantation startas.


 

BEHANDLING


Proteinrestriktion

Behovet av en proteinreducerad kost vid uremi har diskuterats länge. Klart är att om patienten har haft uremiska symtom så minskas dessa efter kostomläggning och ger ett bättre välbefinnande samtidigt som compliance till kostförändringarna blir bättre och höga S-ureavärden sjunker.

Proteinreduktionen bör inte understiga 0,6 g/kg/dag för att undvika malnutrition. Uremin innebär en rubbad aminosyrametabolism, man ser höga koncentrationer av icke-essentiella aminosyror och låga koncentrationer av flera essentiella aminosyror. Även de intracellulära nivåerna av flera aminosyror är abnorma i muskler, som är den största poolen av aminosyror i kroppen.

Effekten av tidig proteinrestriktion har i randomiserade studier antytt marginellt långsammare progress i sjukdomen med mest effekt hos patienter med diabetes. Kostbehandlade patienter måste övervakas noggrant tillsammans med dietist så att man ser symtom på sviktande terapiresultat innan man får en plötslig försämring av det uremiska tillståndet. Vanliga sjukdomar som förkylning kan snabbt försämra en god kontroll.

Vid otillräcklig nutrition kan de essentiella aminosyrorna tillsättas med tabletter (Aminess) som behöver ges i 5-10 tabletter eller mer per dag.

 

Dyslipidemi

Patologiskt lipidstatus innan dialysbehandling påbörjas behandlas med lipidsänkande preparat, som har god effekt på den kardiovaskulära situationen. Den aterosklerosskyddande effekt som man ser i normalpopulationen av högt HDL-kolesterol kan inte ännu överföras till patienter med kronisk njursjukdom då såväl kvantitet som kvalitet av HDL-partiklarna förändras med nedsatt njurfunktion. Efter start av dialysbehandlingen är de lipidsänkande medicinernas effekt mer tveksam.

 

Anemi

Anemiterapin bör först omfatta en kartläggning av transferrinmättnaden (TSAT) och nivån av järndepåerna (S-ferritin). Vid tecken på järnbrist kan man ge oralt tillskott av järn (200 mg x 2 ggr under stadium 4). Mot slutet av stadium 4 och i stadium 5 blir det allt mer aktuellt med i.v. järntillskott (infusion á 500 mg) då peroral järnabsorption från tabletter blir sämre med ökande uremigrad. Järnstatus bör kontrolleras efter ca en månads terapi. S-ferritin bör inte överstiga 800 ng/ml.

Vid kvarstående anemi orsakad av nedsatt erytropoeitinproduktion är det aktuellt att behandla med EPO. En rad olika EPO-preparat finns att välja mellan som antingen kan ges s.c. eller i.v. Den senare är enklare på patienter i dialys, subkutan administration är att föredra innan dialys.

Epoetin alfa (Eprex) ges som startdos 2000 IE 3 ggr per vecka och justeras sedan efter effekt men Hb-nivåer över 120g/l bör undvikas. Preparatet är ett rekombinant glykoprotein liksom darbepoetin (Aranesp) som har längre halveringstid. Doseringen motsvarar 45 µg/kg en gång per vecka som justeras efter effekt. Biverkningsmönstren är likartade för de olika EPO-preparaten där huvudvärk och hypertoni bör uppmärksammas. EPO-behandlingen skall upphöra om hypersensitivtetsreaktioner uppträder. Patienternas livskvalitet, arbetskapacitet och aptit förbättras avsevärt efter ökat Hb.

 

Hypertoni

Adekvat hypertonibehandling är ett absolut krav vid såväl pre-uremi som uremi då den fördröjer njurfunktionsförsämringen. För att nå målvärdet för blodtryckskontrollen krävs ofta två eller tre antihypertensiva droger inkluderande loop-diuretika. De senare kan ges i form av furosemid (Furix) och kräver ofta perorala doser om 500–1000 mg per dag för att hålla patienterna ödemfria. ACE-hämmare och ARB är överlägsna andra preparat genom att fördröja försämringen av njurfunktionen, speciellt bra hos diabetiker, samtidigt som de minskar proteinurin signifikant. En kombination av ACE-hämmare och ARB har ofta god effekt. Kombinationsterapin skall skötas med försiktighet då de ökar risken för hyperkalemi vid kraftigt nedsatt njurfunktion. Om patienterna inte tål ACE-hämmare eller ARB-preparat av olika anledningar kan kalciumantagonister användas. Dessa kan också med fördel kombineras med ACE- och ARB-preparaten för en ökande effekt på proteinurin.

Alla kalciumantagonisterna har ungefär samma blodtryckssänkande effekt. Diltiazem (Cardizem) och verapamil (Isoptin) kan föredras p g a en blockering av kalciumkanalerna i hjärtmuskulaturen med en reduktion av hjärtfrekvens och kontraktilitet jämfört med dihydropyridin-preparaten, t ex felodipin (Plendil). Interaktioner med andra mediciner bör uppmärksammas.

När inte ovanstående mediciner är tillräckliga för en god blodtryckskontroll kan betablockerare också ges. De olika preparaten har jämförts i en rad studier med ofta likartade effekter och biverkningar. De oselektiva beta-blockerarna ger mer symtom från lungorna. Patientens tillstånd får avgöra vilken beta-blockerare som bör användas och i vilka doser i kombination med diuretika och övriga antihypertensiva mediciner.

 

Metabolisk acidos

Den metaboliska acidosen vid uremi har omfattande kliniska effekter på respiration, nervsystem och hjärta. Man ser en kompensatorisk ökning av andningsfrekvens i samband med ett fall i blodets pH-värde och den kardiella kontraktiliteten sänks. Symtom på engagemang av centrala nervsystemet är allt från huvudvärk till letargi och t o m koma.

Acidosen behandlas med peroral bikarbonattillförsel i doser på 1-3 g per dag och B-HCO3- bör inte tillåtas att sjunka under 20 mmol/l vid en adekvat behandling. Acidosen gynnar hyperkalemi som måste övervakas då den är direkt livshotande vid höga värden. Pseudohyperkalemi bör uteslutas, vanligaste orsaken är hemolys. Typiska EKG-förändringar är en snabb metod för att bekräfta hyperkalemi på acidotisk basis. Kostrekommendationer avseende minskat K+ intag är nödvändigt.


 

PROGNOS


Som framgår av ovanstående översiktliga beskrivning av uremi kan en patient i det uremiska skedet rekommenderas 20 till 25 tabletter per dag vilket nästan är en omöjlighet att ta i olika doser tre gånger per dag trots att vitamintablett inte har medtagits. I dag avlider fler patienter med kronisk njursjukdom i kardiovaskulära och cerebrovaskulära incidenter än de som når och blir föremål för den aktiva uremivården.

Förhoppningsvis kommer preventiva åtgärder att minska en stor del av de uremiorsakande sjukdomarna via genombrott på andra områden.

Kremezin är en ny medicin som kanske kan minska risken för kardiell död hos kroniskt njursjuka patienter vilket antyds efter djurstudier. I en randomiserad studie (Cha et al. CJASN, 2016) kunde man inte se någon påverkan i bl a njursjukdomens progresstempo och inte heller i mortaliteten.

Studier för att fördröja njurfunktionsnedsättningen för den vanligaste ärftliga sjukdomen, polycystisk njursjukdom, pågår och den stabiliserande effekt på njurfunktionen som vasopressinantagonisten tolvaptan har visat är lovande. Redan i dag har man hos barn med nefrotiskt syndrom kunnat visa med genetiska studier vilka som kan ha effekt av immunosuppression på specifika sjukdomsförlopp och vilka som inte har det. Genesen till en rad njursjukdomar är ännu inte kända.


 

ICD-10

Kronisk njursvikt, stadium 3 N18.3
Kronisk njursvikt, stadium 4 N18.4
Kronisk njursvikt, stadium 5 N18.5
Kronisk njursvikt, ospecificerad N18.9

 

Referenser

Mikhail AI, Macdougau IC. Iron and erytropoeitin – related therapies. In Therapy in Nephrology and hypertension, 2nd ed.WB Saunders 2003:681 – 688

Duranton F, Cohen G, De Smet R et al. Normal and pathologic concentrations of uremic toxins. J Am Soc Nephrol 2012, 23:1258 – 1270

Martin K, Gonzales E. Prevention and control of phosphate retention/hyperphosphatemia in CKD-MBD: what is normal, when to start and how to start. Clin J Am Soc Nephrol 2011, 6:440-446

Yilmaz M, Solak Y, Saglam M et al. The relationship between IL-10 and cardiovascular events in patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2014, 9:1207-1216

Zewinger S, Speer T, Kleber M et al. HDL cholesterol is not associated with lower mortality in patients with kidney dysfunction. J Am Soc Nephrol 2014, 25: 1073 -1082

Haynes R, Lewis D, Emberson J et al. Effects of lowering LDL cholesterol on progression of kidney disease. J AmSoc Nephrol 2014, 25:1825-1833

Fujii H, Nishijima F, Takagi S et al. Oral charcoal adsorbent (AST-120) prevents progression of cardiac damage in chronic kidney disease through suppression of oxidative stress. Nephrol Dial Transplant 2009, 24:2089-2095
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5839

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Uremi

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY

annons
annons