Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Hypertoni vid diabetes
Författare Professor , VO Internmedicin/Skånes/Universitetssjukhus, Malmö
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-02-03
Specialitet Hypertoni, Diabetes, Endokrinologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Blodtryck
annons



BAKGRUND
 

Trots ändrade blodtrycksgränser för definition av hypertoni vid diabetes (140/90 mmHg) så är prevalensen fortfarande mycket hög. Enligt Nationella Diabetesregistret (NDR) så har hela 87,6 % hypertoni, om hypertoni definieras som antingen behandling med BT-medicin, eller obehandlade med BT ≥ 140/90 mmHg. Dessa siffror påverkas av tidigare använd blodtrycksgräns 130/80 mmHg som använts vid start av antihypertensiv behandling.

Ett flertal observationsstudier har visat att risken för hjärtkärlsjukdom vanligtvis är 2-3 gånger högre hos patienter med diabetes än de utan diabetes. Detta betingas av en ansamling av riskfaktorer, där hypertoni spelar en framträdande roll i samverkan med hyperlipidemi och rökning. Risken ökar med antalet riskfaktorer. Nya studier inom Nationella Diabetesregistret (NDR) visar ett linjärt samband mellan systoliska blodtrycksnivåer och ökande kardiovaskulär risk över en bred skala hos patienter med typ 2 diabetes utan kardiovaskulära komplikationer, vilket även UKPDS tidigare visat.

Ett kardiovaskulärt kännetecken för patienter med diabetes är tilltagande kärlstyvhet (artärer) som progredierar med stigande ålder och längre diabetesduration. Kärlstyvheten medför ofta att det systoliska blodtrycket, och därmed också det så kallade pulstrycket (systoliskt minus diastoliskt tryck), är påtagligt förhöjt, medan det diastoliska trycket kan vara sänkt. Nya studier visar att mellan 20-30 % av typ 2 diabetes patienter med normala mottagningsblodtryck kan ha förhöjda nattliga blodtryck, s k maskerad hypertoni, på basen av bl a fetma och snark-syndrom.


Författaren

Professor Peter M Nilsson är styrelsemedlem inom World Hypertension League (WHL) och företräder ståndpunkter från denna organisation samt andra europeiska vetenskapliga organisationer i det dokument om riktlinjer för kardiovaskulär prevention som publicerats i ”ESH-ESC Guidelines on arterial hypertension” i J Hypertens 2013. Detta synsätt på definition av hypertoni samt blodtrycksmål vid hypertonibehandling av diabetes (< 140/80-85 mmHg) finns även med i aktuella reviderade svenska riktlinjer från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen som utkom 2014.

 

Definition
 

Förhöjt blodtryck vid diabetes hos medelålders och äldre patienter definieras, liksom för andra patienter, som blodtrycksnivåer ≥ 140/90 mmHg efter upprepade undersökningar. För patienter med samtidig njurpåverkan (makroalbuminuri) är den praktiska gränsen för åtgärder > 130/80 mmHg.

 

Orsaker
 

Etiologin till högt blodtryck vid diabetes anses vara multifaktoriell med en tydlig koppling till njurfunktionen och grad av proteinuri. Kända bidragande faktorer är övervikt med tillhörande insulinresistens samt hög konsumtion av koksalt. Psykosocial stress bidrar och medför såväl hemodynamisk som metabol påfrestning. Nya genetiska fynd styrker betydelsen av ärftliga faktorer i vissa familjer.

Låg födelsevikt till följd av intrauterin tillväxthämning, med senare snabb tillväxt under barndomen, kan sannolikt predisponera för både diabetesutveckling och ökad kardiovaskulär risk, bl a på basen av ökad förekomst av hypertoni.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Symtom
 

Hypertoni är oftast ett asymptomatiskt tillstånd. Ibland kan patienter uppge trötthet, huvudvärk eller andra ospecifika symtom.

Hypertoni upptäcks vanligen vid hälsoundersökning eller vid fysikalisk undersökning i samband med årliga diabeteskontroller.

 

Kliniska fynd
 

1. Bland yngre patienter med måttlig blodtrycksförhöjning görs ofta inga statusfynd.

2. Vid svårare former, samt vid olika tecken till ateroskleros och organpåverkan:
 

  • Hjärta: arytmier, lateralförskjuten iktus
     
  • Kärl: bortfall av pulsar
     
  • Ögonbottnar: breddökad reflexstrimma (FH1), korsningsfenomen (FH2), blödning, exsudat och papillödem (FH3-4; jfr malign hypertoni)


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Sekundära hypertoniformer på basen av andra endokrina rubbningar (Cushing, akromegali) med samtidigt förekomst av diabetes.
     
  • Inverkan av läkemedel som höjer blodtrycket, t ex NSAID och p-piller, eller avvikande kostintag (ökat intag av lakrits)
     
  • Oro och excitation vid undersökningstillfället. Sjukhus- och läkarskräck (vitrockshypertoni).
     
  • Smärttillstånd


UTREDNING/PROVTAGNING
 

Utredning och provtagning genomförs som del av basundersökningen i samband med diabetessjukdom och består av:
 

  1. Längd, vikt
     
  2. Midja-stussmått
     
  3. Blodprover:
    - S-kalium
    - S-kreatinin
    - B- eller P-glukos
    - B-HbA1c
    - S-kolesterol
    - S-triglycerider, S-lipoproteinstatus
     
  4. Urinprover: stick-test för proteinuri, glukosuri och hematuri, gradering av mikroalbuminuri årligen
     
  5. EKG för bedömning av arytmier och vänsterkammarhypertrofi
     
  6. 24-timmars ambulatoriskt blodtryck bör användas på vida indikationer och senare kompletteras med hem-BT om patienten är motiverad för detta.


BEHANDLING
 

Patientens hela riskfaktorprofil skall värderas och behandlingen prioriteras efter denna. Ett rekommenderat riskskattningsinstrument vid typ 2 diabetes är i Sverige numera en riskalgoritm från NDR (se www.ndr.nu/risk). Det sistnämnda rekommenderas av Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för bruk gällande svenska patienter i dokument från 2014.

Icke-farmakologiska åtgärder bör alltid ingå som en del i behandlingen och syftar främst till kalorireduktion för viktkontroll, med målet viktstabilitet i de flesta fall, samt diet- och motionsråd för kolesterol- och triglyceridsänkning. Saltrestriktion ger blodtryckssänkning om intaget av koksalt reduceras till < 70 mmol/dygn.

Ett konsekvent rök- och snusstopp är av största betydelse för att minska den kardiovaskulära totalrisken.

 

Behandlingsmål
 

Mål för medelblodtryck efter flera mätningar < 140/85 mmHg (Läkemedelsverket, Socialstyrelsen 2014). För yngre patienter med kort diabetesduration samt utan samsjuklighet kan ett något lägre behandlingsmål prövas i samråd med patienten, dock inte lägre än 130/80 mmHg. Nya analyser anger att det finns vinster vid behandling om utgångsvärdet är ett systoliskt blodtryck över 140 mmHg, men inte om detta är lägre. Då kan vissa kardiovaskulära risker öka. För njursjuka patienter med makroalbuminuri kan ett mål-BT på < 130/80 mmHg övervägas, men då bör patienten följas noga för att koronarinsufficiens med angina inte skall uppträda.

 

Läkemedelsbehandling
 

Huvudregeln vid läkemedelsval är att varje patient är unik och att behandlingen skall individualiseras och optimeras med avseende på blodtryckseffekt och tolerans.

I regel är graden av blodtryckskontroll viktigare än sättet på vilket man åstadkommer detta. De fyra olika läkemedelsgrupperna tiazid-diuretika, beta-receptorblockerare (fr a vid koronarsjukdom), ACE-hämmare och kalciumantagonister (dihydropyridiner) har alla påvisad preventiv effekt och kan användas som förstahandspreparat för patienter med diabetes. Angiotensin-II receptorblockerare rekommenderas primärpreventivt selektivt vid vänsterkammarhypertrofi samt mikroalbuminuri vid typ 2 diabetes, samt vid biverkningar (hosta) av ACE-hämmarbehandling. Dessa läkemedel finns numera som billiga generika. Man bör notera att tiazid-diuretika negativt kan öka risken för impotens och gikt hos medelålders manliga patienter och därför lämpar sig bättre för äldre (> 55 år) individer. Tiazid-diuretika bör inte användas vid njursvikt (kreatinin > 150 µmol/l), istället rekommenderas ACE-hämmare och angiotensin-II-receptor blockerare (ARB), vilka har väldokumenterad klinisk effekt vid detta tillstånd. Dessa läkemedel (ACE-hämmare och ARB) bör dock inte kombineras p g a risk för negativ njurbiverkan med stigande kreatininvärden.

Mest effektiva och väl tolererade kombinationsbehandlingar vid hypertoni hos patienter med diabetes är:
 

  • Tiaziddiuretika i lågdos + ACE-hämmare, ex hydroklortiazid + enalapril (Enalapril Comp) alt angiotensin-II-receptor blockerare, ex losartan vid intolerans mot ACE-hämmare
     
  • ACE-hämmare + kalciumantagonist (dihydropyridiner), ex enalapril + amlodipin
     
  • Beta-blockad + kalciumantagonist (dihydropyridiner), ex metoprolol + felodipin
     
  • Tiaziddiuretika i lågdos + beta-blockad i lågdos
    (bör dock användas endast i låga doser p g a risken för metabola biverkningar i höga doser)

Riskpatienter som inte når ett målblodtryck < 140/85 mmHg med maximala doser av tre läkemedel bör i regel remitteras till specialist för vidare utredning, inkluderande 24-tim ambulatorisk blodtrycksmätning samt speciella undersökningar, t ex avseende njurfunktion.

Ett ökat bruk av hemblodtrycksmätning har visat att detta hos riskpatienter, bl a med diabetes, kan förbättra blodtryckskontrollen. Nya studier anger att tablettintag vid sänggåendet kan förbättra dygnsmedel-BT. Av särskild betydelse för patienter som annars inte går ner i BT under natten (non-dippers), ofta associerat med organskada och sömnapné-syndrom.

 

Rekommendationer för vissa subgrupper av patienter
 

  • Patienter med ischemisk hjärtsjukdom bör alltid behandlas med selektiv beta-receptorblockad, t ex metoprolol 50-100 mg x1 p.o som basbehandling. Tilläggsbehandling kan vara diuretika, t ex bendroflumetiazid 2,5-5 mg x 1 p.o eller kärlselektiva kalciumantagonister, t ex felodipin 2,5-5 mg x 1 p.o. ACE-hämmaren ramipril har i adekvat dos (10 mg) god dokumentation för att skydda sekundärpreventivt för patienter med diabetes, med eller utan hypertoni.
     
  • Patienter med hypertoni och vänsterkammarhypertrofi har god nytta av angiotensin-II-receptorblockeraren losartan, helst i kombination med lågdostiazid.
     
  • Patienter med diabetes och flera andra riskfaktorer eller med diabetesnefropati bör behandlas med ACE-hämmare, t ex enalapril 20 mg/dygn p.o eller ramipril 5 mg x1 p.o, oftast i kombination med loop-diuretika. Vid intolerans mot ACE-hämmare kan behandling med angiotensin-II-receptor blockerare ges, t ex losartan, telmisartan eller irbesartan. Studier har visat att losartan och irbesartan kan förhindrar progress av nedsatt njurfunktion hos patienter med diabetes.
     
  • Patienter med nedsatt njurfunktion (S-kreatinin > 150 µmol/L, eGFR < 50-60) bör behandlas med loop-diuretika, ex furosemid.
     
  • Vid svårbehandlad hypertoni kan ofta en aldosteronhämmare, ex spironolakton användas som tilläggsbehandling vid bevarad njurfunktion.

ICD-10

Sekundär hypertoni, ospecificerad I15.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I15 Sekundär hypertoni (högt blodtryck som följd av annan sjukdom)

Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården


Referenser
 

ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1575-85.

Adamsson Eryd S, Gudbjörnsdottir S, Manhem K, Rosengren A, Svensson AM, et al. Blood pressure and complications in individuals with type 2 diabetes and no previous cardiovascular disease: national population based cohort study. BMJ. 2016; 354:i4070.

Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, Wright AD, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ. 2000; 321(7258):412-9.

ALLHAT Collaborative Research Group: Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. JAMA. 2002 Dec 18;288(23):3039-42.

Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation 2011;123:2799-810.

Brenner B, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving H-H, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-9.

Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different
blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016 Feb 24;352:i717.

Cederholm J, Gudbjörnsdottir S, Eliasson B, Zethelius B, Eeg-Olofsson K,
Nilsson PM; on behalf of the NDR. Systolic blood pressure and risk of
cardiovascular diseases in type 2 diabetes: an observational study from the
Swedish national diabetes register. J Hypertens. 2010; 28(10):2026-35.

Cederholm J, Gudbjörnsdottir S, Eliasson B, Zethelius B, Eeg-Olofsson K,
Nilsson PM; on behalf of the NDR. Blood pressure and risk of cardiovascular diseases in type 2 diabetes: further findings from the Swedish National Diabetes Register (NDR-BP II). J Hypertens. 2012;30:2020-30.

Dahlöf B, Sever P, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:895-906.

Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-9.

Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B, Devereux RB, Beeevers G, de Faire U et al Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004-8.

Läkemedelsverket. Att förebygga aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med läkemedel. Uppsala, 2014 (online 24 juni). Länk.

McManus RJ, Mant J, Haque MS, Bray EP, Bryan S, Greenfield SM, et al. Effect of self-monitoring and medication self-titration on systolic blood pressure in hypertensive patients at high risk of cardiovascular disease: the TASMIN-SR randomized clinical trial. JAMA. 2014 Aug 27;312(8):799-808.

Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357.

Nationella riktlinjer för diabetes (Socialstyrelsen), Stockholm 2014.

Nilsson P. Reviderade blodtrycksmål i nya europeiska riktlinjer. Systoliskt målblodtryck 130-139 mm Hg räcker för riskgrupper. Läkartidningen 2010;107:18-9.

Nilsson PM, Cifkova R, Kjeldsen SE. Update on Hypertension Management: Treatment of hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus. ESH Newsletter 2010 (www.eshonline.org)

Nilsson PM. ACCORD and Risk-Factor Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med.
2010 Apr 29;362(17):1628-30.

Nilsson PM, Gudbjörnsdottir S, Eliasson B, and Cederholm J, for the Steering Committee of the National Diabetes Register, Sweden. Hypertension in diabetes – trends in control and relation to macrovascular morbidity in repeated national surveys from Sweden. J Hum Hypertens 2003;17:37-44.

Nilsson PM, Cederholm J, Zethelius B, Eliasson B, Eeg-Olofsson K, Gudbjörnsdottir S. Trends in blood pressure control in patients with type 2 diabetes - Data from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Blood Press. 2011;20(6):348-54.

ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-59.

Parving H-H, Lehnert H, Bröckner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870-8.

Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) * Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention &
Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2012 Jul;33(13):1635-701.

Reboldi G, Gentile G, Angeli F, Ambrosio G, Mancia G, Verdecchia P. Effects of intensive blood pressure reduction on myocardial infarction and stroke in diabetes: a meta-analysis in 73,913 patients. J Hypertens 2011;29:1253-69.

Rossen NB, Knudsen ST, Fleischer J, Hvas AM, Ebbehøj E, Poulsen PL, Hansen KW. Targeting nocturnal hypertension in type 2 diabetes mellitus. Hypertension. 2014;64:1080-7.

Rydén L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2013; 34:3035-87.

The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. New Engl J Med 2000;342:145-53.

Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13.

Wilhelmsen L, Wedel H. Nya europeiska diagram för bedömning av kardiovaskulär risk. Läkartidningen 2003;100;2764-6.

Patel A; ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, Harrap S, Poulter N, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):829-40.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 583

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hypertoni vid diabetes

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten

annons
annons