Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Rehabilitering efter främre korsbandsskada
Författare PhD, leg fysioterapeut , Sektionen för fysioterapi/Karolinska Institutet
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2016-12-17
Specialitet Ortopedi, Sjukgymnastik/Fysioterapi
Skriv ut
annons



BAKGRUND


Främre korsbandsskada (ACL-skada) är en av de allvarligaste knäskadorna som man kan drabbas av. Det verkar som frekvensen av ACL-skador är högre då kontakt med andra spelare inte förekommer och uppstår vanligtvis vid inbromsning av en rörelse eller vid byte av rörelseriktning.

Det naturliga förloppet efter denna skada har ännu inte klarlagts genom en väldesignad, randomiserad och kontrollerad studie (RCT). Det tycks dock som att en främre korsbandsskada i de flesta fall ökar risken för utveckling av artros i knäleden, oberoende om denna skada opereras eller inte. Trots detta verkar de flesta vara ense om att en patient med främre korsbandsskadad med funktionell knäledsinstabilitet, vars mål är att återgå till pivoterande idrott (idrott som innefattar snabba stopp och vändningar, ex innebandy, handboll, fotboll), bör genomgå rekonstruktion av det främre korsbandet.



Epidemiologi

Främre korsbandsskada är den idrottsrelaterade skada som leder till högst frekvens av s k idrottsinvaliditet. I Sverige skadas ca 6000-7000 individer av ruptur på sitt främre korsband (ACL) varav ca hälften genomgår kirurgi (Nationella korsbandsregistret [NKO]). Skadeincidensen är särskilt hög hos unga idrottande individer och kvinnor drabbas i högre grad än män i sporter så som basketboll, handboll och innebandy, särskilt i åldrarna 16-20 år.


 

ORSAKER


Man brukar dela upp orsaker/riskfaktorer för främre korsbandsskada i yttre och inre faktorer.

Yttre riskfaktorer:
 

  • Skons utformande; ju fler dobbar, desto högre risk för skada.
     
  • Väderförhållande; det vill säga ju blötare underlag, desto högre risk för skada.
     
  • Typ av sport; risken för främre korsbandsskada tycks vara högre i sporter där motståndaren befinner sig på samma planhalva.


Inre faktorer:
 

  • Trång intrakondylär notch, vilket man tror är en förklaring till att kvinnor drabbas i högre grad än män.
     
  • Nedsatt så kallad alignment mellan höft, knä och fot (kobenthet).
     
  • Påverkan av hormoner har debatterats i litteraturen och det finns svaga bevis för att kvinnor tycks drabbas av främre korsbandsskada i högre grad just innan menstruation.

Sammanfattningsvis så är den vanligaste mekanismen för skada en snabb inbromsning med riktningsförändring med knäleden lätt böjd. Knäleden går i så kallad valgusriktning (”kobent”).


 

SYMPTOM OCH KLINISKA FYND


Akuta symtom är:

  • Smärta, vanligtvis mycket uttalad sådan. Finns dock individer som inte upplever grav smärta vid skadetillfället.

  • Svullnad av knäleden, uppkommer relativt hastigt och den skadade individen vill inte sträcka på knäet.

  • Obehag vid belastning av benet och patienterna beskriver ofta att knäleden känns instabil.
I många fall uppstår en så kallad ”unhappy triad” där både den mediala menisken och det mediala kollateralligamentet skadas. I nya forskningsrapporter har det påvisats att det även uppstår benmärgs- och broskskador hos mer än 60 % av de drabbade, orsakade av stora kompressionskrafter vid skadetillfället. Det debatteras huruvida dessa skador kan öka risken för senare utveckling av artros i knäleden. I vilken omfattning dessa broskskador tas hänsyn till under rehabiliteringen efter främre korsbandsskada är fortfarande oklart.


Kliniska undersökningar/fynd

Vanligtvis träffar den ACL-skadade individen initialt en ortoped, vilken antingen med klinisk undersökning och/eller MRI, konstaterar omfattningen av ACL-skadan. På vissa orter och sjukhus samverkar ortoped och sjukgymnast på mottagningen vilket underlättar omhändertagandet av dessa patienter. På så sätt kan den drabbade individen snabbt få ett första träningsprogram för hemträning, innan denne bokas in på ett första besök till fysioterapeuten.

Det kan vara svårt att genomföra en manuell klinisk undersökning i det akuta skedet, då smärtan ger en ökad anspänning i muskulaturen runt knäleden. För att kunna göra en fullständig klinisk undersökning behöver den drabbade individen vara avslappnad i muskulaturen, fr a hamstringsmuskulaturen, runt knäleden. Även en stor svullnad i knäleden försvårar undersökningen och ger många gånger en falsk stabilitet i knäleden. De kliniska undersökningar man förr eller senare bör göra för att utreda om det föreligger en främre korsbandsskada är de så kallade draglådetestet, Lachmans test och Pivot Shift test.

 

Länk till video av Lachmans test (från British Journal of Sports Medicine)

Länk till video av Pivot Shift test (från British Journal of Sports Medicine)

Om misstanke föreligger om främre korsbandsskada kan även en MRI genomföras. Den drabbade bör därefter få remiss till sjukgymnast med idrottsmedicinsk inriktning för rehabilitering.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Meniskskada
  • Skada på mediala kollateralligamentet
  • Broskskada i knäleden



BEHANDLING


Smärta och svullnad är vanliga symptom initialt efter skada. Möjligen kan smärtstillande behandling i form av mediciner ges, NSAID har dock ingen större påverkan på vare sig smärta eller funktion i det tidiga skedet av skada. I vissa fall kan dock smärtlindrande medicinering sättas in om individen har så ont att träning inte kan genomföras. Cirkulationsövningar och andra behandlingar i syfte att reducera svullnad och återfå normal rörlighet i knäleden bör startas tidigt, se länk. Successivt påbörjas neuromuskulär träning och balansträning. Styrketräning med yttre belastning sätts in så snart svullnaden i knäleden är borta.

Exempel på neuromuskulär träning är träning på rörliga underlag, exempelvis balansplatta, bosuboll eller mjuka mattor, se länk (på norska). Det är viktigt att träningen är progressiv i sin natur och att den syftar till att återfå ett normalt högkvalitativt rörelsemönster. Hamstringsmuskeln bör tränas mycket aktivt, då denna är den dynamiska motsvarigheten till det främre korsbandet och förhindrar att underbenet glider framåt i relation till femur. Lämpliga övningar för hamstringsmuskulaturen i form av styrketräning är t ex; Finnen/Nordic curl eller magliggande bencurl i maskin. Följande länk visar övningar som kan göras för att undvika ACL-skada, men dessa övningar används även under rehabiliteringen efter främre korsbandsskada, i syfte att återfå full knäkontroll och för att på så sätt undvika att nya skador uppstår, länk.

Länk till Nordic curl på ExRx.net

Länk till magliggande bencurl i maskin på ExRx.net

Behandling/träning under vägledning av sjukgymnast bör pågå åtminstone 3 månader innan beslut tas om eventuell kirurgisk åtgärd. Många drabbade vill redan tidigt genomgå rekonstruktion av det främre korsbandet och kan tycka att så pass lång träning som 3 månader hos sjukgymnast kan kännas onödig om man i alla fall ska genomgå operation. Det har dock visat sig i forskning att ju bättre förberedd patienten är i form av normal funktion i knäleden innan operation, desto större chans att snabbare återhämta sig efter ACL-kirurgi. Förslag på lämplig målsättning och rehabiliteringsövningar finns i Tabell 1 nedan.

Vid främre korsbandsrekonstruktion används numera (i Sverige) vanligen hamstringsenan som kroppseget graft (NKO). Tidigare användes i huvudsak den mellersta tredjedelen av patellarsenan som graft. En av anledningarna till detta skifte av graftval är de i litteraturen beskrivna biverkningarna från patellarsenan i form av smärta. Utöver det visar viss forskning på att risken för att drabbas av artros i knäleden möjligen är något högre då patellarsenan används som graft vid främre korsbandsrekonstruktion.

På senare tid har dock flera forskningsrapporter publicerats som visar på en ökad risk för tunnelvidgning och långvarig kvarstående svaghet i hamstringsmuskulaturen (Ageberg et al), vilket i sin tur påverkar den postoperativa såväl passiva som aktiva stabiliteten i knäleden (Mothadi et al). Hamstringsmuskulaturen anses vara en mycket viktig stabiliserande muskel i och med att den aktivt förhindrar underbenet att ”glida” framåt och på så sätt minskar belastningen på det främre korsbandet. Rehabiliteringen i det tidiga skedet påverkas givetvis av graftvalet då de mycket viktiga hamstringsaktiverande övningarna så som bencurl och Nordic hamstrings inte kan påbörjas särskilt tidigt.

Under de senaste 15 åren har det debatterats i litteraturen huruvida Open Kinetic Chain (OKC) övningar för quadriceps skulle kunna påverka såväl inläkningen som risken för förlängning (sk elongation) av graftet. Eftersom många av aktiviteterna i det dagliga livet och under idrott består av Closed Kinetic Chain (CKC) övningar så kan quadricepsmuskeln således också anses som en viktig muskel för att skydda det främre korsbandet. Vidare så har det föreslagits att såväl smärta som svaghet i denna muskel är den vanligaste orsaken till dålig funktion efter operation. I början av 2000-talet genomfördes flertalet studier i syfte att jämföra uttöjningsgraden i det främre korsbandet efter tidigt respektive sent insatta OKC övningar för quadriceps på patienter opererade med patellarsenegraft. Sammanfattningsvis sågs ingen klinisk värdefull skillnad i stabilitet i knäleden vid de olika ansatserna. Huruvida detta gäller när hamstringssenan har använts som graft är oklart. En Cochrane review visar på att insatta OKC övningar sex veckor efter kirurgi inte påverkar graftet negativt men att ytterligare forskning behövs.


Tabell 1. Förslag på målsättning och åtgärder under den tidiga postoperativa rehabiliteringen efter främre korsbandsrekonstruktion.

Info/MålsättningÅtgärd/Behandling
1:a besök hos sjukgymnast inom en vecka efter operation (inkl. statustagning)-kylbehandling
-högläge
-fortsatt rehabilitering
-gånganalys och korrigering
-genomgång av hemträningsprogram
Vecka 1==>2 (dag 0-14)-0°knäledsextension
->90°knäledsflexion

-god knäledskontroll (quadriceps och hamstringskontroll)
-minskad knäledssvullnad
-normal gång med 1-2 kryckkäppar
-eliminerad muskelinhibition
- rörlighetsträning, passiv och aktiv
-raka benlyft på brits framsida, baksida, insida, utsida lår
-magliggande bencurl
-bäckenlyft på Bobathboll
-tåhävningar
-avlastade knäböj vid brits
-balansövningar
Vecka 3==>5-fullt rörelseomfång
-Ingen svullnad
-normalgång utan kryckkäppar
-patellamobilisering vid behov
-ergometercykel om flexionen överstiger 105-110°
-dragapparat (som ersätter raka benlyft på brits) stående på både opererade och friska benet dvs både styrke- och balansträning
-benpressmaskin båda benen
-bencurlmaskin
-neuromuskulär träning med balansplatta/plattor
-tåhävningar i trappa
-fortsätt med övriga v.1 övningar
-gångträning, vid behov
Vecka 6==>8-utökad muskelfunktion och styrka
-fullt aktivt och passivt rörelseomfång
-ökad neuromuskulär kontroll
-god funktionell förmåga
-fortsätta med ovanstående övningar, utöka belastning
-enbens tåhävningar
-bollkastning på balansplatta
-trappträning på kloss
-aktiv slutsträckning 30°==>0°
-studsmatta svikt, sviktjogg
-full extension i benpressmaskin
-finnen/Nordic curl
Under efterföljande veckor utökas träningsprogrammet med mer och mer idrottsspecifika övningar, ökad yttre belastning vad gäller styrketräning, ökad svårighetsgrad avseende neuromuskulär träning. Successivt bör även plyometrisk och powerträning införas i programmet




PROGNOS


Flertalet individer klarar sig alldeles utmärkt med fortsatt träning hos sjukgymnast och eventuell korrigering av fysisk aktivitet, d v s till att träna sporter som inte involverar tvära stopp och snabba vändningar. Frobell et al. (2012) visade i en randomiserad kontrollerad studie att endast 50 % av de ACL-skadade individer som randomiserades till rehabilitering och senarelagd kirurgi behövde genomgå ACL-rekonstruktion. Vid jämförelse mellan de som genomgått tidig ACL-rekonstruktion, sen ACL-rekonstruktion eller de som inte opererats alls sågs ingen skillnad vad gäller självskattad knäfunktion (KOOS), aktivitetsnivå eller radiologiskt undersökt knäledsartros. Rehabiliteringstiden för patienter som inte genomgått ACL-rekonstruktion är svår att förutse men vanligtvis brukar det dröja ca 3 månader innan patienten kan återgår till t ex löpning, varefter ytterligare 3-4 månaders rehabilitering kan behövs för att säkerställa att individen är åter, på ett säkert sätt, till önskvärd fysisk aktivitet/idrott.

De unga individer som önskar återgå till idrott på hög nivå i sporter som innefattar tvära stopp och vändningar bör genomgå en främre korsbandsrekonstruktion i syfte att återfå en fullgod mekanisk stabilitet i knäleden. Rehabiliteringstiden efter en sådan kirurgisk åtgärd är minst 7-9 månader. Av de individer som genomgår kirurgi återgår ca 60-90 % till idrott på hög nivå.




UPPFÖLJNING


Efter en tids rehabilitering hos sjukgymnast bör olika funktions- och styrketester genomföras. Vanliga sådana tester är t ex:
 

  • Hopptester
    - en-benslängdhoppstest
    - sidhoppstest
    - upphoppstest

  • Styrketester
    - 1 Repetitions maximum test (RM)
    - isokinetisk styrkemaskin


På senare tid har forskningen visat att det vid test av power, d v s förmågan att producera kraft på kortast möjliga tid, föreligger stora skillnader mellan det friska och det opererade benet lång tid efter genomgången kirurgisk rekonstruktion av det främre korsbandet, varför man om möjligt även bör testa detta. Power anses av många vara den mest avgörande och viktigaste aspekten på styrkeutveckling vad gäller idrottslig prestationsförmåga, men kan också vara av betydelse i vardagliga situationer, så som t ex att snabbt kunna komma över ett övergångsställe. Det finns dessutom olika formulär som kan användas där patienten skattar sin tilltro till sin egen förmåga t ex:
 

  • Knee Self Efficacy Scale (K-SES) och sin självskattade knäfunktion, se länk.
     
  • Knee Injury and Ostheoartritis outcome score (KOOS), se länk.

Ovan beskrivna utvärderingsinstrument och faktorer bör samtliga beaktas för att göra bedömningen att den främre korsbandsskadade individen är redo att återgå till idrott.

I klinisk praxis och i litteraturen debatteras det om den tidigare beskrivna 90 %-gränsen, dvs att det skadade benets styrka uppgår till minst 90 % av det friska benet styrka, är för lågt satt och man istället skulle kräva 100 % eller till och med mer i jämförelse med det friska benet. Om inte den gränsen uppnåtts bör patienten fortsätta träna, delvis under vägledning av idrottsmedicinsk sjukgymnast.

Under de senaste åren har ett forskningsregister utvecklats i Göteborg, ”Projekt Korsband”, vilket är ett forskningsregister med syfte att förbättra omhändertagandet av personer som får en främre korsbandsskada, oavsett om de opereras eller inte. Genom regelbundna uppföljningar under rehabiliteringstiden är målsättningen att fler skadade ska kunna återgå till fysisk aktivitet på ett säkert sätt, det vill säga utan att skada sig igen eller få framtida problem. I dagsläget utförs uppföljningar av muskelfunktion enbart i Göteborg, men uppföljningar via enkäter görs över hela Sverige. För mer information om Projekt Korsband klicka här.

 

Referenser:

Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W, Georgoulis T, Hewett T E, Johnson R, Krosshaug T, Mandelbaum B, Micheli L, Myklebust G, Roos E, Roos H, Schamasch P, Shultz S, Werner S, Wojtys E and Engebretsen L. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statements. Br J Sports Med (2008) 42: 394-412. Länk

Gustavsson A, Neeter C, Thomeé P, Grävare-Silbernagel K, Augustsson J, Thomeé R, karlsson J. A test battery for evaluating hop performance in patients with an ACL injury and patients who have undergone ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2006) 14: 778-88. Länk

Augustsson J, Thomeé R, Lindén C, Folkesson M, Tranberg R, Karlsson J. Single-leg hop testing following fatiguing exercise: reliability and biomechanical analysis. Scand J Med Sci Sports (2006) 16: 111-20. Länk

Thomeé P, Währborg P, Börjesson M, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Self-efficacy of knee function as pre-operative predictor of outcome 1 year after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2008) 16:118-27. Länk

Roos EM, Roos HP, Ekdahl C, Lohmander LS. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)-validation of a Swedish version. Scand J Med Sci Sports (1998) 8:439-48. Länk

Kvist J. Rehabilitation following anterior cruciate ligament injury: current recommendations for sports participation. Sports Med (2004) 34: 269-80. Länk

Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Le Graverand MP, Buck R, Tamez-Pena J, Totterman S, Boegard T, Lohmander LS. The acutely ACL injured knee assessed by MRI: Are large volume traumatic bone marrow lesions a sign of severe compression injury? Osteoarthritis Cartilage (2008) 16:829-36. Länk

Frobell RB,Roos H, EM Roos, Roemer FW, Ranstam J, LOhmander S. Treatment for the acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. Br J Sports Med (2013) 346:1-12. Länk

Ageberg E, Roos HP, Silbernagel KG, Thomeé R, Roos EM. Knee extension and flexion muscle power after anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon graft or hamstring tendon graft: a cross-sectional comparison 3 years post surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2009) 17 :162-9. Länk

Mohtadi NGH, Chan DS, Daity KN, Whelan DB. Patellar tendon versus hamstring tendon autograft for anterior cruciate ligament rupture in adults (Review). The Cohrane Library (2011), Issue 9. Länk

Kruse LM, Gray B, Wright RW. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. J Bone Joint Surg Am (2012)94:1737-48. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5810

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Rehabilitering efter främre korsbandsskada

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons
annons