Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Typ 1- och typ 2-diabetes, graviditet
Författare Med dr, överläkare , Diabetesverksamheten, Medicinkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra
Med dr, överläkare , Obstetrikverksamheten, Kvinnokliniken /Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra
Diabetesbarnmorska , Obstetrikverksamheten, Kvinnokliniken /Sahlgrenska Univsersitetssjukhuset/Östra
Docent , Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2014-09-20
Specialitet Gynekologi/Obstetrik, Diabetes, Pediatrik
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

I Sverige förlöstes 2011 519 kvinnor med typ 1-diabetes och 113 kvinnor med typ 2-diabetes (Medicinska födelseregistret).

För moderns del finns en ökad risk för preeklampsi, progress av retinopati och njurpåverkan samt ökad förekomst av hjärt-kärl-komplikationer. För barnets/fostrets del finns risk för diabetesfetopati (makrosomi, ökad mängd fettväv och glykogen, svullet utseende - Cushingliknande), missbildningar, förtidsbörd, intrauterin fosterdöd, fosterasfyxi, förlossningskomplikationer och neonatal hypoglykemi.

Om inga komplikationer tillstöter planeras för vaginal förlossning vid fullgången graviditet.

Kvinnans hälsa försämras normalt sett inte långsiktigt av graviditeten.

Innehållet i detta PM beskriver arbetssätt och vårdkedja i Västra Götalandsregionen (VGR), med vissa lokala variationer också inom regionen.
 

Se även behandlingsöversikt: Gestationsdiabetes

Se även behandlingsöversikt: Diabetes, graviditet



PREKONCEPTIONELL RÅDGIVNING
 

  • Inledande prekonceptionell rådgivning och medicinsk bedömning sker via diabetesteamen. Man samarbetar när så behövs med MVC/antenatalverksamheten redan nu. Svår makrovaskulär sjukdom bör ses som en kontraindikation till graviditet.
     
  • En kvinna med diabetes bör vara metabolt välinställd (HbA1c < 52 mmol/mol) flera månader före konceptionen.
     
  • Folsyraprofylax helst några månader före (tre) och under tidig graviditet (t o m vecka 12+0) rekommenderas (400 µg/dag).
     
  • En aktiv retinopati bör vara behandlad. Vid höga HbA1c (HbA1c > 68 mmol/mol) då graviditet planeras eller i tidig graviditet bör en extra ögonbottenfotografering göras.


 

Behandling vid graviditet
 

Kontakt med specMVC/dagsjukvård inklusive samarbetande diabetesverksamhet rekommenderas så snart graviditet konstaterats. Det handlar nu ofta om intensifierad självkontroll av P-glukos, eventuell kostomläggning och förslag på fysisk aktivitet samt insulindostrimning.

Övriga läkemedel, inklusive Levaxin, korrigeras vid behov. Komplikationsstatus bedöms och eventuella remisser skickas, så som för ögonbottenundersökning (eller till ögonläkare med information om graviditet), och njurfunktionsundersökning.


 

METABOL KONTROLL

ProvMättillfälleMålvärde
Fastande och preprandiella P-glukosFöre varje måltid; vid sänggående; eventuellt även nattetid kl 02-034-6 mmol/L
Postprandiella P-glukos1,5 timme efter varje måltidhögst 6 (-8) mmol/L
HbA1cVar 4:e vecka under hela graviditeten42-47 mmol/mol


Normoglykemi utan stora svängningar i P-glukos skall eftersträvas. Hypoglykemi med påföljande rekyler bör om möjligt undvikas.

Kontinuerlig glukosmätning kan många gånger vara ett viktigt hjälpmedel både inför och under graviditeten. Kvinnor som då graviditet konstaterats redan använder sig av kontinuerlig glukosmätning (CGM) långsiktigt fortsätter med detta.

Indikationer att starta CGM inför eller under graviditeten kan vara:
 

  • svängande blodsocker
  • analys av nattlig glukoskontroll
  • unawarenessproblematik - svåra hypoglykemier
  • insulininställningsproblem
  • otillfredsställande HbA1c

Särskilt vid insulinpumpbehandling bör man också vara mycket liberal med kontroll av blodketoner.

Vid typ 1-diabetes betraktas graviditet i sig som en riskfaktor för utveckling av ketoacidos. 2012 rekommenderades från Svensk Förening för Diabetologi B-ketonmätning i anslutning till graviditet (och övriga riskpatienter) vid endera
 

  • höga P-glukosvärden (>14 mmol/L) på morgonen eller före sänggående
  • höga P-glukosvärden under dagen som inte sänkts vid kontroll några timmar efter en extrados insulin
  • symptom med illamående och kräkningar


 

LÄKEMEDEL
 

Insulin och perorala antidiabetika

Vid typ 1-diabetes används enligt sedvanliga principer flerdos insulinbehandling eller insulinpump. Humaninsuliner (ex NPH) används fritt under graviditet liksom de direktverkande analogerna Novorapid och Humalog. Vad gäller Apidra (kategori B1) är mängden tillgängliga data under graviditet trots allt än så länge begränsad, även om inga farhågor vad vi vet rapporterats. En allmän rekommendation att initiera behandling med långverkande insulinanalog under graviditet finns inte. Fortsatt behandling med Lantus och även Levemir är inarbetat i vardagsrutinen.1 Särskilt vad gäller Levemir bör detta ändå ske med eftertanke (FoU enligt Nationella riktlinjer 2010).

Insulinpumpterapi fortsätter under graviditet och förlossning. Att nystarta pumpterapi under graviditeten kan innebära nyinställningsproblem, och stark indikation bör i så fall finnas. I övrigt måste risken för bildning av ketoner och utveckling av ketoacidos redan vid måttligt förhöjda P-glukos i samband med graviditet beaktas.

Vid typ 2-diabetes avslutas i regel behandling med perorala antidiabetika i samband med konstaterad graviditet. Finns behov av fortsatt läkemedelsterapi (utifrån P-glukosmätningar) då kost- och egenvårdsterapi intensifierats, används i första hand en flerdosregim med basalinsulin (NPH-insulin) och/eller måltidsinsulin – Humalog eller Novorapid. Fortsatt behandling med metformin kan förekomma i vissa fall.


Blodtrycksbehandling

Blodtrycket bör vara < 140/90, om möjligt < 130/80, mmHg. Vid etablerad njurpåverkan är en låg blodtrycksnivå extra viktigt.

Kvinnor som behandlas med ACE-hämmare (kategori D) mot hypertoni och/eller albuminuri skall sätta ut denna terapi då graviditet konstateras.

Antihypertensiva farmaka som rekommenderas under graviditet är betablockad: Labetalol (Trandate) och även Metoprolol och åtminstone under graviditetens senare del kalciumantagonister (dihydropyridinderivat) t ex Isradipin (Lomir) och Nifedipin (Adalat). Behandling med β-1 blockerare kan fortsättas under graviditeten.

Särskilt vid njurpåverkan och ödem föreslås Furosemid.


Statinbehandling (m fl blodfettsänkande läkemedel)

Statinbehandling är vanligt bland kvinnor med diabetes. Det innebär vanligen inga problem att tillfälligt sätta ut terapin under graviditet och amning. Terapin bör/skall sättas ut vid konstaterad graviditet.


 

SPECIFIK HANDLÄGGNING AV ORGANKOMPLIKATIONER
 

Tyreoidea

I anslutning till diabetes (framför allt vid typ 1-diabetes) finns en ökad risk för tyreoideafunktionsstörningar. Vid första besöket på MVC och var tredje månad, samt vid efterkontrollen postpartum, kontrolleras TSH och fritt T4. Vid Levaxinbehandling ökas vanligen dosen redan i tidig graviditet, med uppföljande kontroller av fritt T4/TSH regelbundet ca var 4:e vecka.


Njure och urinvägar

Merparten av kvinnor med diabetisk njursjukdom drabbas under graviditeten av ökande proteinuri. Ibland utvecklas nefrotiskt syndrom och tilltagande hypertoni. Tillståndet kan vara svårt att skilja från preeklampsi. Som regel går dessa förändringar i regress efter förlossningen. Undantag kan vara kvinnor med etablerad njurfunktionsnedsättning före graviditeten. Kvinnor med mikroalbuminuri löper en kraftigt ökad risk att utveckla preeklampsi: över 40 % jämfört med ca 6 % hos kvinnor utan mikroalbuminuri.
 

  • Vid etablerad njurpåverkan inklusive proteinuri eller mikroalbuminuri kontrolleras S-kreatinin och tU-Albumin natt 1 gång/månad.
     
  • Vid snabba/accelererande förändringar med ökande proteinuri bör i första hand en uppseglande preeklampsi misstänkas och utredas.
     
  • Iohexolclearance görs i vecka 5-6 på alla kvinnor i White F-gruppen. Härefter sker individuell bedömning (i samråd med diabetolog/nefrolog).
     
  • Urinodling görs på samtliga vid första besöket vecka 5-6. Vid etablerad njurpåverkan upprepad odling var 6-8:e vecka.
     
  • Inom Sahlgrenska används inte Cystatin-C i klinisk praxis vid uppföljning av diabetisk njursjukdom under graviditet.



Retinopati och ögonbottenfotografering

Samarbetsprojekt med ögonklinik/ögonläkare.
 

  • Om sex månader förflutit sedan senaste ögonbottenfoto skall ny undersökning göras vid konstaterad graviditet. Vid höga HbA1c (HbA1c > 68 mmol/mol) görs emellertid alltid en fotografering i tidig graviditet om inget aktuellt undersökningsresultat finns tillgängligt.
     
  • Om senaste foto visat simplexretinopati skall nytt foto göras under tredje trimestern.
     
  • Om senaste foto visat makulopati, preproliferativ eller proliferativ retinopati eller om kvinnan har etablerad kontakt med ögonklinik skrivs remiss dit (i tidig graviditet).
     
  • En snabb och dramatisk förbättring av metabol kontroll kan vara indikation för förnyat ögonbottenfoto.



Etablerad makrovaskulär sjukdom

Om en kvinna med diabetes och etablerad kärlsjukdom (t ex allvarlig hypertoni, kranskärlsjukdom eller cerebrovaskulär sjukdom) blir gravid, måste en noggrann bedömning av kardiovaskulärt status göras.

Samarbete mellan obstetriker och diabetolog, i vissa fall också kardiolog eller annan specialist, kan bli nödvändigt. Dessa graviditeter betraktas som högriskgraviditeter. Vid etablerad makrovaskulär sjukdom finns skäl att avråda från graviditet.


Ketoacidos

Ketacidos i anslutning till graviditet innebär en allvarlig komplikation för både mor och barn och fostermortaliteten är hög. Vid alltför snabb korrigering av tillståndet är risken för fosterasfyxi hög. Hög grad av samarbete mellan specialister inom obstetrik och medicin krävs. En gravid kvinna skall informeras om att risken för ketoacidos är ökad under graviditet och detta gäller särskilt kvinnor med insulinpumpbehandling.


 

UNDERSÖKNINGAR och PROVTAGNINGAR
 

Täta återbesök hos framför allt diabetesbarnmorska under hela graviditeten, varannan till var tredje vecka fram till vecka 18, härefter tätare. Första besök till obstetriker planeras graviditetsvecka 10. Diabetolog ser patienten i tidig graviditet och vid behov.

Vid inskrivningen på MVC i graviditetsvecka 5-6 kontrolleras:
 

  • Hb
  • Na, K, Ca
  • kreatinin
  • HbA1c
  • urinäggvita
  • urinodling
  • fritt T4/TSH (tyreoideaprover)

HbA1c kontrolleras härefter var 4:e vecka. Tyreoideaprover kontrolleras enligt särskilt PM. Kvinnor i White F-gruppen undersöks enligt ovan med tillägg av iohexolclearance i tidig graviditet.

Vid varje besök kontrolleras blodtryck, urinsticka och vikt.

I vecka 10 görs obstetriskt ultraljud för bedömning av viabilitet. De blivande föräldrarna informeras om fosterdiagnostik. Kombinerat ultraljud och blodprov för fosterdiagnostik (KUB) och amniocentes görs på sedvanlig indikation. Förekomsten av kromosomrubbningar är inte ökad vid diabetes.

I vecka 18-20 erbjuds ultraljudsundersökning med organscreening för missbildningsbedömning. Fosterkardiologisk undersökning av barnkardiolog erbjuds vid HbA1c ≥ 68 mmol/mol.

I vecka 28 görs ultraljud för tillväxtkontroll och biofysisk profil, som sedan upprepas var fjärde vecka eller tätare. Dopplerundersökning är endast indicerat i samband med Diabetes White F, vid hypertoni/preeklampsi samt vid misstänkt tillväxthämning.

Fr o m vecka 30 görs kardiotokografi (CTG) 2 ggr/vecka för kvinnor i White F-gruppen, fr o m vecka 36 gäller detta alla. Fr o m vecka 40 görs CTG dagligen.

Vid läkarbesök vecka 38 görs en vårdplanering. Snabbt accelererande tillväxt kan innebära indikation att inducera förlossningen.


 

FÖRLOSSNINGEN
 

Vid komplikationsfri graviditet planeras för en spontan vaginal förlossning. Induktion rekommenderas för alla efter 40-41 fullgångna graviditetsveckor vid insulinbehandlad diabetes.

Sectio görs på sedvanlig obstetrisk indikation. Indikationen skall övervägas noga. Komplikationsriskerna i samband med sectio kan vara större för kvinnor med diabetes än för friska kvinnor, särskilt om kärlkomplikationer föreligger.


Maternell övervakning
 

  • Den blivande modern behöver vanligen inte vara fastande och fortsätter som regel med sitt ordinarie aktuella insulinprogram.
     
  • P-glukos kontrolleras 1 gång/timme. Man eftersträvar P-glukos 4-7 mmol/L. Vid P-glukos 7(-8) mmol/L ordineras i första hand små doser direktverkande insulin (2-4 E Humalog eller Novorapid).
     
  • Infusion glukos 50 mg/ml skall finnas förberedd på förlossningsrummet. Vid svårigheter med peroral försörjning ges 100-200 ml/timme.
     
  • Glukos/insulininfusion kan vara ett alternativ i vissa fall.

Vid elektivt sectio halveras ordinarie insulindoser på morgonen. Infusion glukos 50 mg/ml startas, 100 ml/timme initialt. Smådoser direktverkande insulin ges vid behov.


Fosterövervakning

På grund av en hög asfyxirisk för barnen till diabetesmödrar, särskilt om makrosomi föreligger, skall kontinuerlig fosterövervakning med CTG/STAN ske sedan förlossningen gått in i ett aktivt skede. Barnläkare, neonatolog, tar ställning till om barnet skall observeras på neonatal/barnklinik eller kan eftervårdas tillsammans med modern på BB.


BB-vård

Vid typ 1-diabetes ges pregravida insulindoser, eller eventuellt lägre, direkt efter förlossningen. Särskilt första dygnet postpartum, och i anslutning till att bröstmjölkproduktionen kommer igång, är risken för hypoglykemi mycket stor.

Justering av insulindoser behövs ofta, och exempelvis söt saft bör finnas tillgänglig vid amning, eftersom blodsockret då ofta har en tendens att sjunka snabbt. Alltför långa uppehåll mellan måltider bör undvikas. P-glukos bör kontrolleras i anslutning till amning, också under natten. En jämn P-glukosnivå skall eftersträvas.

Vid typ 2-diabetes behålls preliminärt insulinbehandlingen efter dosreduktion postpartum om insulinbehandling sattes in före vecka 20. Om insulinbehandlingen påbörjats senare under graviditeten sätts den istället ut efter förlossningen. P-glukos kontrolleras.


Amning

Alla mödrar med diabetes under graviditet uppmuntras att amma. Hud-mot-hud direkt efter förlossningen eftersträvas. Vid typ 1-diabetes och amning finns risk för hypoglykemier, varför en något högre P-glukos nivå, ca 7-10 mmol/L, kan accepteras.


 

UPPFÖLJNING
 

Obstetrisk efterkontroll sker 6-10 veckor efter partus, tidigare vid komplikationer och vid White F.

Vid typ 1-diabetes kontaktar den nyblivna mamman sin diabetesbarnmorska på specMVC några dagar efter hemkomsten för diskussion av P-glukosvärden. Därefter sker individuell uppföljning. Tid till ordinarie diabetesmottagning bokas enligt lokal rutin.

Kvinnor med typ 2-diabetes och kvarstående insulinbehandling remitteras efter utskrivningen från BB till samarbetande diabetesmottagning för ställningstagande till fortsatt terapi, övriga kvinnor till sin ordinarie diabetesmottagning eller primärvården enligt lokal rutin.

Om möjligt väntar man med återinsättning av ACE-hämmare och statiner tills efter avslutad amning, även om ACE-hämmare kan ges under amning om barnet är friskt och fullgånget.

Metforminbehandling under amningstiden i samband med typ 2-diabetes kan i vissa fall vara ett alternativ till insulin. Man bör beakta att metformin (i begränsad omfattning) utsöndras i modersmjölken, och att tillgängliga data kan vara otillräckliga. Hittills har inga biverkningar vad vi vet observerats hos nyfödda/spädbarn som ammas.

Betablockerare, kalciumantagonist/nifedipin samt spironolakton är alla möjliga att ge under amningsperioden. Furosemid är inte att rekommendera.


Registerdata och kvalitetsvariabler

En fråga som diskuteras också på nationell nivå. Förslag på kvalitetsindikatorer i VGR:
 

  • HbA1c i tidig och sen graviditet
  • Förekomst av preeklampsi, graviditetshypertoni
  • Förlossningssätt - andel induktioner, instrumentella förlossningar, kejsarsnitt (elektiva/akuta)
  • Andel barn med metabol acidos
  • Andel barn med Apgar score < 4
  • LGA- och SGA-förekomst
  • Neonatal hypoglykemi (P-glukos < 2,6 mmol/L från 6 timmar tom 2 dygn)
  • Andel barn med andningsstörning (första 24 timmarna)
  • Förekomst av skulderdystoci och plexusskador
  • Förekomst av missbildningar (minor/major)

ICD-10

Diabetes mellitus typ 1 före graviditeten, O24.0
Diabetes mellitus typ 2 före graviditeten O24.1
Diabetes före graviditeten, ospecificerad O24.3

 

Referenser

Callesen NF et al. Treatment with the long-acting insulin analogues detemir or glargine during pregnancy in women with type 1 diabetes: comparison of glycaemic control and pregnancy outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013; 26:588-592

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5801

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Typ 1- och typ 2-diabetes, graviditet

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral

annons
annons