annons
Torra ögon
Författare Ögonläkare Bo Hedqvist, Ögonmottagningen/Ögonspegeln AB
Granskare Allmänläkare Helen von Sydow, /
Uppdaterad 2014-10-25
Specialitet Ögon
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Torra ögon innebär att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande. Termen keratoconjunctivitis sicca (KCS) används som benämning på kroniskt torra ögon.

Tårfilmen har flera viktiga funktioner. Den skall släta ut den ojämna kornealytan och på så vis skapa förutsättningar för en optisk funktion av ögats främre yta. Tårvätskan är viktig för att reglera hornhinnans hydreringsgrad genom förändringar i osmolaritet beroende på avdunstning. Tårvätskan svarar för huvuddelen av syretillförseln till kornealepitelet och svarar för smörjning mellan ögonlockens insida och ögats yta.

Tårfilmen är genom sitt innehåll av bakteriedödande enzymer viktig för ögats infektionsförsvar. Dessutom sköljer tårvätskan bort främmande föremål, avstötta celler samt irriterande och allergena substanser från ögats yta.

För att kunna fungera i alla dessa avseenden måste tårfilmen:
 

  • Finnas i tillräcklig mängd för att kunna täcka epitelets ojämnheter.
  • Ha rätt refraktivt index för att kunna fungera optiskt.
  • Vara tillräckligt stabil för att tillåta ögonlocken att vara öppna åtminstone 20-30 sekunder innan torra fläckar bildas.
  • Innehålla nödvändiga näringsämnen, joner, spårämnen och buffertsystem.
  • Ha rätt viskositetsegenskaper. Viskositeten skall vara hög i vila och låg i rörelse. Detta ger en stabil tårfilm när ögat är öppet. Samtidigt skapar den låga viskositeten i rörelse förutsättning för blinkrörelsen att fungera utan hinder.
  • Innehålla bakteriedödande enzymer.


ORSAKER
 

Det finns många orsaker till att ögonen blir torra, d v s att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande.

Den vanligaste orsaken är att tårvätskesekretionen inte räcker till. Det finns, som alltid i sådana här sammanhang, en glidande övergång mellan normala, gränstillstånd och sjukliga tillstånd.

Orsaker till tårfilmsdysfunktion:

  • Hög ålder med minskad tårvätskesekretion
  • Ogynnsam miljöpåverkan
  • Hormonellt betingade slemhinneförändringar
  • Kroniska inflammationstillstånd i ögonlocken
  • Allergi eller atopi med reducerad tårfilmsstabilitet
  • Infektion
  • Iatrogen effekt, t ex läkemedelsbiverkning
  • Inflammatorisk sjukdom såsom Sjögrens syndrom



SYMTOM
 

Det är ovanligt att patienter med torra ögon spontant uppger torrhet i ögonen som huvudproblem. Till skillnad från t ex munhålan, finns det i ögonen inga receptorer för att uppleva torrhet.

Istället använder man i regel helt andra ord för att beskriva sina besvär:

  • ögontrötthet
  • ögonen känns igenklistrade på morgnarna
  • främmande-kroppskänsla
  • skav
  • sveda
  • klåda
  • brännande känsla
  • tråddragande sekret
  • ljuskänslighet
  • dimsyn

Ofta är besvären mest uttalade vid synintensiva sysslor såsom läsning, TV-tittande eller bildskärmsarbete, vilket ofta leder patienten till optikern för justering av glasögonstyrkan.


 

KLINISKA FYND OCH DIAGNOSTIK
 

Termen keratoconjunctivitis sicca (KCS) används som benämning på kroniskt torra ögon.

Det finns flera olika uppsättningar av diagnoskriterier för KCS. I de skandinaviska länderna och delar av övriga Europa var de s k Köpenhamnskriterierna för definition av KCS och Sjögrens syndrom tidigare allmänt vedertagna och användes i klinisk praxis.

Enligt dessa kriterier föreligger KCS - som är ett av de diagnostiska kraven för primärt Sjögrens syndrom (pSS) - om minst två av följande tre tester uppvisar patologiska värden:
 

  • break-up time (BUT)
  • Schirmer’s test (S1T)
  • rose-bengal score (RBS)

Personligen anser jag att dessa kriterier fortfarande är högst användbara och ger, om undersökningarna utförs på rätt sätt, en bra utgångspunkt för vidare diagnostik och behandling.

 

Break-up time
 

Break-up time (BUT) är en mätning av den korneala tårfilmens förmåga att bestå som en sammanhängande hinna. Värden som understiger 10 sekunder är patologiska.

Testet utförs genom indroppning av 2,5 µl enprocentig lösning av fluoresceinnatrium. Alternativt används fluoresceinimpregnerade filtrerpappersremsor som fuktas med isoton NaCl-lösning och sedan lätt appliceras bakom nedre ögonlocket en kort stund.

Tidsrymden mäts från en blinkning tills dess att en uppsprickning i den gröna tårfilmen syns i spaltlampan. Observera att patienten skall försöka titta rakt fram med normal ögonspringa, d v s inte spärra upp ögonen. Undersökaren skall inte heller försöka hålla ögonen öppna genom att hålla isär ögonlocken då det lätt kan ge falskt låga värden.

 

Schirmer-1-test
 

Testet är enkelt och utförs genom att en standardiserad remsa av filtrerpapper placeras lateralt över vardera nedre ögonlockskanten. Pappret viks över ögonlockskanten vid en markering i form av ett "hack" i kanten. Patienten sitter 5 minuter med lätt slutna ögon, varefter pappret tas bort och det fuktade partiets längd från markeringen mäts.

Det internationellt accepterade gränsvärdet är 5 mm/5 min.

Tidigare har man använt Schirmer-1-test efter topikal anestesi. Detta innebär dock att man tillför en faktor, vars effekt skiljer sig från individ till individ, vilket ökar osäkerheten och därmed variabiliteten ytterligare i ett test vars variabilitet redan är tämligen hög. Detta rekommenderas således inte.

Det finns även en variant på Schirmer’s test – PRT-test – där man istället för en papperremsa använder en tunn bomullstråd med en pH-indikator (phenolrött). Fördelen med denna metod är att den går snabbare (20 sekunder).

 

Rose-bengal score
 

Rose-bengal färgar döende och uttorkade celler som saknar överliggande mucinlager. Man använder 2,5 µl av en enprocentig lösning alternativt kommersiellt tillgängliga filtrerpappersremsor, impregnerade med rose-bengal, vilka fuktas med isoton NaCl-lösning och sedan lätt appliceras mot tarsala konjunktiva på nedre ögonlocket.

Antalet rödfärgade partier värderas efter en skala på 0-3 över laterala konjunktiva, kornea respektive nasala konjunktiva. Värdena räknas samman. Maximal score kan alltså bli 9 per öga. Patologiska värden är 4 eller mer.

Man kan istället för Rose-Bengal använda Lissamingrönt, som ger en likadan infärgning och bedöms på samma sätt. En fördel med Lissamingrönt är att det svider betydligt mindre.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Blefarit och blefarokonjunktivit
 

Infektion i ögonlockskanterna, ofta sekundärt till s k mjälleksem. Ger ofta en instabil tårfilm p g a att bakterier, som producerar lipidnedbrytande ämnen, ansamlas och skadar det ytliga lipidskiktet på tårfilmen, varvid tårfilmens stabilitet minskar ordentligt. Om det bakomliggande eksemet och den sekundära infektionen behandlas brukar tårfilmsfunktionen normaliseras. En viktig komponent vid blefarit och blefarokonjunktivit är att de meibomska körtlarna i ögonlocken inte fungerar tillfredsställande. Detta medför att den stabiliserande oljehinnan på tårfilmens yta blir bristfällig, vilket medför dels att det blir svårt att fokusera klart och dela att tåtvätskan avdunstar snabbare än normalt, vilket leder till funktionellt torra ögon.

 

Konjunktivit
 

Karaktäriseras av s k konjunktival injektion vilket innebär att ögat är mer rödsprängt perifert och blekare in mot kornea. Ibland kan även en påverkan av ytliga kornea föreligga, varvid det uppträder en kärlvidgning runt limbus – s k blandinjektion.

Den bakteriella eller variga konjunktiviten utmärks av den purulenta sekretionen. Tillståndet är oftast ensidigt, men även det andra ögat kan infekteras sekundärt. Det vanliga är att det föreligger ett tidsintervall mellan besvärsdebuten i de båda ögonen. Ögat gör sällan ont men ofta förekommer sveda eller klåda. Synen är vanligtvis inte påverkad på annat sätt än att den purulenta sekretionen kan ge viss dimsyn intermittent. Denna åkomma behandlas initialt med mekanisk rengöring eller, om tillståndet inte läker ut på ett par-tre dagar, med antibiotika topikalt, förslagsvis kloramfenikol eller fusidinsyra.

Virusbetingad konjunktivit går vanligen med ordentliga besvär och debuterar ofta ganska plötsligt med många gånger intensiv rodnad i konjunktiva. Ögonen tåras ofta rikligt och sekretionen är som regel helt klar. Viruskonjunktivit sprider sig ibland sig till ytliga kornealepitelet och kan då ge dimsyn. I kornealmikroskopet ses ofta små vita subepiteliala infiltrat med mycket små fluoresceinfärgbarheter. Besvären kan vara långdragna och behandlas till en början symtomatiskt med någon smörjande droppe eller salva. Vid mer långdragna besvär kan kortvarig behandling med steroider vara av värde. Sådan behandling skall dock alltid skötas av eller i nära samråd med ögonspecialist.

Allergisk eller atopisk konjunktivit presenterar sig ofta med klåda som dominerande symtom. Det är dock viktigt att komma ihåg att alla patienter med allergisk konjunktivit inte lider av klåda utan anger sveda eller andra mer ospecifika symtom som huvudbesvär. Man har visat att många patienter med allergiskt eller atopisk konjunktivit har en instabil tårfilm vilket förklarar de besvär med skav och främmande-kroppskänsla som patienterna ofta anger. Nästan alltid är den allergiska konjunktiviten bilateral och säsongsbunden. Det finns dock naturligtvis de som har perenna besvär. I dessa fall utgörs allergenet inte av pollen utan av till exempel kvalster, djurepitel, mögel eller annat som patienten ständigt exponeras för. I status ses ofta en rejäl konjunktival injektion och ofta en viss svullnad av konjunktiva - s k chemos.

Behandlingen bör i möjligaste mån vara förebyggande och kan ske med perorala antihistaminika i kombination med topikal behandling.

Olopatadin (Opatanol) är ett preparat som kombinerar mastcellsstabilisation med blockering av histaminreceptorer. Tyvärr finns detta preparat endast i flerdosförpackning (konserverad med benzalkonklorid) och ännu ej i endospipetter, vilket skulle vara att föredra. Ett annat preparat på marknaden som också har kombinerad effekt är ketotifen (Zaditen). Detta preparat kombinerar mastcellsstabilisation med histaminreceptorblockering samt dessutom hämning av migration av eosinofiler till slemhinnan. En stor fördel med Zaditen är att det finns i endosförpackning, d v s utan konserveringsmedel, vilket är en viktig aspekt vid behandling av allergiska slemhinnor.

Tidigare användes ofta natriumkromoglikat (Lomudal, Lecrolyn) i förebyggande syfte, men denna substans fungerar även symtomatiskt. Nedokromil (Tilavist) är en vidareutveckling av kromoglikat som än så länge inte finns i endosförpackning. Innan preparat med kombinerad effekt fanns på marknaden var man ofta tvungen att kombinera den hämning av histaminfrisättningen som kromoglikat ger med att ge levokabastin (Livostin) som är en H-1 antagonist.

Vid all behandling för allergisk eller atopisk konjunktivit skall man hålla i minnet att man har att göra med irriterade slemhinnor som inte onödigtvis skall belastas med retande substanser. Eftersom konserveringsmedel i varierande grad påverkar humana epitelcellsmembraner är det skonsammast att behandla med konserveringsmedelsfria preparat i endosförpackning.

 

Keratit
 

Sjukliga processer i kornea ger perikorneal injektion, smärta, tårflöde, synpåverkan med dimsyn och ljuskänslighet samt ofta blefarospasm.

Bakteriell keratit är nästan alltid ensidig. Med blotta ögat eller i kornealmikroskopet ses en lokaliserad förändring i kornea - ett infiltrat. Som regel föreligger också en konjunktival infektion och ögat är blandinjicerat. Varig sekretion är inte ovanlig.

Herpes simplex-keratit ger oftast en typisk lesion med en s k dendritika-lesion på kornea (en oregelbundet förgrenad epiteldefekt som ses tydligt efter infärgning med fluoresceinnatrium).

Alla keratiter bör skötas av ögonläkare och skall remitteras akut efter telefonkontakt.

 

Uveit
 

Främre uveit, även kallad iridocyklit eller bara irit, ger en perikorneal injektion och oftast värk och smärta vid ljusinflöde i ögat - fotofobi. Ofta föreligger tårflöde.

Tillståndet är oftast ensidigt men bilateral irit förekommer. I status finner man ofta en något mindre pupill på det påverkade ögat och ibland är denna oregelbunden på grund av sammanväxningar - synekier - mellan iriskanten och främre linskapseln. Om det föreligger en tydlig oregelbundenhet av pupillen är det ganska bråttom till specialist. Alla patienter med irit skall bedömas av ögonläkare.

Tillståndet är ofta recidiverande. När det gäller patienter med återkommande attacker som är väl förtrogna med sin sjukdom och sina symtom kan behandlingen skötas av eller åtminstone initieras av allmänläkare i samråd med ögonspecialist.

 

Övriga tillstånd
 

Utöver dessa tillstånd förekommer det en mängd andra tillstånd som kan ge ögonbesvär och rött öga inkluderande trauma, olämplig exponering för retande ämnen och gaser, nattvak eller alkoholkonsumtion i övermått. Som alltid är en omsorgsfullt upptagen anamnes av värde och underlättar kommunikationen med ögonläkaren, som naturligtvis alltid bör kontaktas för telefonrådgivning om tveksamhet föreligger.


 

UTREDNING
 

Vid måttliga fall av torra ögon, som uppvisar en viss nedsatt stabilitet av tårfilmen och en något nedsatt basalsekretion av tårvätska, men som inte uppfyller diagnoskriterierna för keratoconjunctivitis sicca, bör man utreda tänkbara omgivningsfaktorer såsom dålig ergonomi på arbetet, möjlig biverkan av medicinering m m.

Om patienten uppfyller kriterierna för keratoconjunctivitis sicca, d v s om två av de tre testerna BUT, S1T och rose-bengal score (se ovan) är patologiska, bör man överväga en systemisk bakomliggande sjukdom, såsom primärt Sjögrens syndrom.

Om det finns subjektiva besvär tydande på muntorrhet, bör patienten remitteras till specialtandläkare eller odontologisk klinik för sialometri, d v s mätning av vilosalivsekretionen. Om denna är patologisk går man vidare med en biopsi av accessoriska spottkörtlar från insidan av underläppen. Om man där ser fokal inflammation uppfyller patienten kriterierna för xerostomi (muntorrhet) och tillsammans med keratoconjunctivitis sicca är detta diagnoskravet för primärt Sjögrens syndrom.

Dessa biopsier utförs bäst av erfaren oralkirurg på odontologisk klinik. En felaktigt utförd biopsi kan medföra att patienten drabbas av besvärande och tyvärr bestående följdtillstånd, såsom desensibilisering av underläppen. Remittera därför alltid patienten till odontologisk klinik eller till specialist som är rutinerad och väl förtrogen med utförandet av dessa biopsier.

 


BEHANDLING
 

Allmänna synpunkter
 

Det finns ingen medicinsk eller kirurgisk behandling som kan återskapa en normal tårsekretion eller tårfunktion. Behandlingen vid torra ögon bygger på tillförsel av tårersättningsmedel. Man skall dock inte glömma att försöka eliminera orsaker som bidrar till att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande såsom ogynnsam miljöpåverkan eller allergisk konjunktivit.

  • Klimakteriet
    Efter menopausen drabbas många kvinnor av slemhinneproblem med skörhet, torrhet och klåda. Ofta utvecklas också symtomgivande torrhet i ögonen. Det är en klinisk iakttagelse att peroral östrogenbehandling är gynnsam för såväl underlivs- som ögonsymtomen.
     
  • Arbetsmiljö
    Många människor har en arbetsmiljö som är ogynnsam för tårfilmens funktion. Detta gäller såväl industriarbetare som vistas i lokaler med retande gaser, oljedimma, UV-bestrålning, textildamm etc, som kontorsanställda som sitter i lokaler med torr luft och tittar på en bildskärm. Vid arbete framför bildskärm är det viktigt att man har rätt glasögonkorrektion för att undvika trötthet i ögonen. Rätt placering av dataskärmen är också viktigt - i många fall är skärmen alldeles för högt placerad vilket medför att man måste höja blicken för att se skärmbilden. Detta vidgar ögonspringan varvid avdunstningshastigheten av tårvätskan ökar. I dessa fall rör det inte om sjukdomstillstånd i ögonen som orsak till besvären, utan om en felaktig miljö. Enkla anpassningsåtgärder av arbetsplatsen eller omplacering till andra arbetsuppgifter kan ofta lösa problemet.
     
  • Mjälleksem
    Infektion i ögonlockskanterna sekundärt till så kallat mjälleksem, ger ofta en instabil tårfilm beroende på att de bakterier som ansamlas i många fall producerar lipidnedbrytande ämnen som skadar det ytliga lipidskiktet på tårfilmen, varvid tårfilmens stabilitet minskar ordentligt. Om det bakomliggande eksemet och den sekundära infektionen behandlas, t ex med kurer av svag steroidkräm i kanten av ögonlocken, ev i kombination med antiseptika, t ex Terracortril med polymyxin B, brukar tårfilmsfunktionen normaliseras i dessa fall. Det finns ett klart visat samband mellan allergisk eller atopisk konjunktivit och instabil tårfilm. Det är inte alla allergiker som besväras av klåda som huvudsymtom, en hel del anger mer diffusa symtom såsom skav, gruskänsla, irritation och rodnad. Om man behandlar allergin med perorala antihistaminika i kombination med topikalt medel, förslagsvis ketotifen (Zaditen), brukar tårfilmen normaliseras.
     
  • Läkemedelsbiverkningar
    Läkemedel med antikolinerg effekt, såsom i stort sett alla psykofarmaka ger en minskad sekretion av tårvätska. Dessutom innehåller de flesta ögondroppar i flerdosförpackning tillsats av epiteltoxiskt konserveringsmedel. Konserveringsmedel bör såvitt möjligt undvikas vid all kronisk behandling. Särskilt viktigt är detta vid behandling med hög droppfrekvens och vid behandling av ögon som redan av sjukdomen har ett påverkat eller skadat ytepitel, såsom vid kroniskt torra ögon eller ordentligt uttalade allergiska tillstånd.


Tårersättningsmedel
 

När det gäller behandling med tårsubstitut skall man ställa följande krav på ett ändamålsenligt preparat:

  • refraktivt index överensstämmande med tårvätskan
  • rätt sammansättning vad gäller joner, buffertkapacitet etc.
  • lämpliga viskositetsegenskaper
  • infektionsskyddande funktion
  • ej innehålla tillsatser som kan skada eller irritera epitelet

Det finns inget preparat som uppfyller alla krav, men vissa är mer ändamålsenliga än andra. Man kan undvika preparat som onödigtvis ger dimsyn, som saknar väsentliga joner, som har en onödigt hög viskositet eller som innehåller epiteltoxiska konserveringsmedel.

I princip skall man enligt min mening undvika tårsubstitut med konserveringsmedel vid kronisk behandling av torra ögon. Denna uppfattning har stöd av ledande forskare och rekommenderas även i de senaste upplagorna av oftalmologiska läroböcker.

Här följer en sammanställning av några tårsubstitut med kommentarer som grundar sig på egen klinisk erfarenhet och litteraturstudier. Det finns säkert fler, men dessa har jag ingen erfarenhet av.

 

Tårsubstitut i flerdosförpackning - ett urval

Artelac

hypromellos 3,2 mg/ml, cetrimid 0,01 %

Artelac har högre viskositet än många andra tårsubstitut i droppform, men lägre än ögongeler såsom Viscotears.
Enligt min erfarenhet fungerar preparatet utmärkt. Dock skall man helst inte använda just denna beredning, då den är konserverad. Konserveringsmedlet är visserligen cetrimid som är mildare för ögats vävnader än benzalkonklorid, men för kroniskt bruk i frekvent dosering är endosberedningen istället att föredra. Preparatet kan förskrivas på recept.


Blink intensive tears, resp Blink intensive tears PLUS

natriumhylaluronat 0,2 % resp 0,38 % OcuPure

Ett av de tårsubstitut på marknaden som har lägst osmolalitet, vilket är välgörande eftersom de flesta patienter med torra ögon har en förhöjd salthalt i tårvätskan. Hylauronsyra är dessutom effektivt och har lång vidhäftning mot ögats yta, vilket ger lång effektduration. OcuPure är ett konserveringsmedel som inte utövar några negativa effekter på ögats vävnader.


Isopto-Plain

hydroxypropylmetylcellulosa 0,5 %, benzalkonklorid 0,01 %

Detta preparat är i flerdosförpackning inte ändamålsenligt. Tillsatsen av benzalkonklorid, som är det mest epiteltoxiska av de konserveringsmedel som används i ögondroppar, gör att detta preparat endast kan ordineras för tillfälligt bruk, i dosering högst 3 gånger dagligen i kronisk torra ögon med epitelpåverkan. Naturligtvis skall det överhuvudtaget inte användas alls för behandling av torra ögon, när det finns modernare, bättre sammansatta preparat. Preparatet finns numera i endosförpackning, se nedan.


Liquifilm Tears

polyvinylalkohol 1,4 %, chlorobutanol 0,5 %

Ett hyggligt tårsubstitut. Konserverat med chlorobutanol som förvisso inte är lika reaktivt mot ögats vävnader som benzalkonklorid, men inte lika skonsamt som t ex polyquaternium-1, varför detta preparat nog har spelat ut sin roll i terapiarsenalen.


Oculac

povidon 5 %, benzalkonklorid 0,005 %

Detta är ett enligt min erfarenhet alldeles utmärkt preparat. Elektrolytinnehållet är väl balanserat och Povidon har goda egenskaper för ytspänning och ger en god retentionstid för tårsubstitutet. Tyvärr är flergångsförpackningen konserverad med benzalkonklorid, vilket är olämpligt för ett tårsubstitut. Koncentrationen är visserligen låg, men jag rekommenderar ändå inte preparatet i denna förpackning. Dessbättre finns det också att tillgå i endospipetter, se nedan. Båda beredningarna är godkända för förskrivning på recept med högkostnadsskydd.


Oftagel

carbomer 0,25 %, polyvinylalkohol

Detta är en beredning i gelform som är mycket lämplig för användning till natten. Dock kombinerar detta preparat en god smörjande effekt med en viskositet som inte är högre än att Oftagel även kan användas dagtid utan att ge alltför mycket dimsyn. Har en god adhesionsförmåga till ögats yta, vilket medför att antalet adminstrationstillfällen kan hållas på en lägre nivå än för många andra preparat. Detta preparat kan förskrivas på recept och finns nu även i endospipetter, vilket givetvis är att föredra.


Optive

natriumkaboxymetylcellulosa, glycerin, sorbitol, PURITE 0,01 %

Fördras väl av de flesta jag har rekommenderat det till och ger god effekt i de flesta fall. Konserverat med Purite som inte är toxiskt för ögats vävnader.


Oxyal

hyaluronsyra 0,15 %, Oxyd

Denna droppe innehåller hyaluronsyra med mycket goda egenskaper vad gäller adhesion mot ögats vävnader och således goda skyddande och smörjande egenskaper. Flerdosförpackning, men med ett konserveringsmedel som inte utövar några toxiska effekter på ögat och kan således rekommenderas, trots att det bara finns i flerdosflaska.


Viscotears

carbomer 0,2 %, cetrimid 0,01 %, Na-EDTA 0,01 %

Detta är en gel som i sig är ett utmärkt tårsubstitut med lämpliga viskositetsegenskaper vilket gör att det inte behöver appliceras lika ofta som sedvanliga droppar, men som tyvärr innehåller konserveringsmedlet cetrimid som kemiskt är starkt besläktat med benzalkonklorid. Trots detta försvarar preparatet sin plats i terapiarsenalen genom att det inte behöver administreras så ofta. Tack vare en lång adhesionstid mot ögats yta räcker det som regel med 2-3 droppar dagligen och i denna droppfrekvens är inte cetrimidinnehållet skadligare än att man mycket väl kan prova denna behandling.

Preparatet finns även som endospipetter utan konserveringsmedel. Många patienter som tycker att en salva, t ex Lacri-Lube nattetid är för kladdigt, kan Viscotears vara ett bra alternativ för nattbruk. En fördel är att man kan få detta preparat utskrivet på recept med samma förmåner som andra läkemedel.


Tears Naturale (Opti-Tears)

dextran 70 0,1 %, hydroxypropylmetylcellulosa 0,3 %, polyquaternium-1 (Polyquad) 0,001 %

Detta är ett utmärkt preparat med ett mycket bra tårsubstitut i form av dextran 70 och HPMC, kallat Duasorb, med icke-newtonska viskositetsegenskaper vilket är gynnsamt. Konserveringsmedlet Polyquad är dessutom det hittills minst reaktiva mot ögats vävnader, varför detta preparat kan rekommenderas även i ganska frekvent droppning till dem som av kostnads- eller andra skäl föredrar flerdosflaska framför endospipetter som ju annars är det bästa sättet att administrera ögondroppar på. Finns även i endospipetter under namnet Opti-Tears Free (se nedan). Preparatet saluförs till optiker under namnet Opti-Tears.


Hylo-Comod

hyaluronsyra 0,1 %

Detta är något så ovanligt som ett preparat i flerdosförpackning, men utan konserveringsmedel. Detta är möjligt genom att flaskan är så konstruerad att innehållet kan pressas ut, men ingenting från utsidan kan passera in i flaskan. Detta eliminerar risken för bakteriell kontamination. Konstruktionen skall ha testats med godkänt resultat enligt tillverkaren. Jag kan inte kommentera själva konstruktionen, men flaskan är tämligen stor, hanteras på ett okonventionellt sätt och kan vara svår att handha för patienter med inskränkt rörlighet i fingerlederna såsom vid RA. Hyaluronsyra är annars en bra substans för behandling av torra ögon, genom den långa tid som den ligger kvar mot ögats yta.


Hylo-Gel

hyaluronsyra 0,2 %

Se ovan. Samma preparat som Hylo-Comod, men med dubbelt så hög halt av hyaluronsyra. Alltså mer visköst och mer långverkande.


Systane Ultra

polyetylengykol 400, hydroxypropylguar polyquaternium-1 (Polyquad) 0,001 %

Detta preparat har enligt tillverkaren den egenskapen att viskositeten varierar med graden av ögontorrhet. Detta genom att pH-värdet i tårvätskan varierar med torrhetsgraden i ögat och medlets viskositet varierar i sin tur med pH-värdet. Min erfarenhet är att detta preparat ofta fungerar utmärkt bra och det uppskattas av de flesta av mina patienter som har provat det. Lång vätbarhet av ögats yta och därmed lång effektduration. Konserverat med Polyquod och alltså inte toxiskt för ögats vävnader.


Systane Gel drops

polyetylengykol 400, hydroxypropylguar polyquaternium-1 (Polyquad) 0,001 %

Detta preparat påminner om Systane Ultra, men är mer visköst och upplevs som mer smörjande. Kan lämpa sig för patienter med mer svårartade besvär, kanske framför allt nattetid. Konserverat med Polyquod och alltså inte toxiskt för ögats vävnader.


Systane Balance

polyetylengykol 400, hydroxypropylguar mineralolja, stearat, polyquaternium-1 (Polyquad) 0,001 %

Detta preparat är lämpligt för patienter med MGD (meibomian gland dysfunktion), alltså blefaritpatienter som har en instabil tårfilm. Preparatet försöker efterlikna den naturliga oljehinnan på tårfilmens yta som skall stabilisera tårfilmen. Konserverat med Polyquod och alltså inte toxiskt för ögats vävnader.

 

Tårsubstitut i endosförpackning - ett urval

(samtliga utan konserveringsmedel)

Artelac

hypromellos 3,2 mg/ml, cetrimid 0,01 %

Artelac har högre viskositet än många andra tårsubstitut i droppform, men lägre än ögongeler såsom Viscotears. Enligt min erfarenhet fungerar preparatet utmärkt, i synnerhet i denna beredning (i endospipetter utan konserveringsmedel). Preparatet kan förskrivas på recept.


Bion Tears

dextran 70 0,1 %, hydroxypropylmetylcellulosa 0,3 %, NaHCO3

Detta är i grunden samma droppe som Tears Naturale, men är i endosförpackning och har tillsats av natriumbikarbonat. Natriumbikarbonatjoner har stor betydelse för ytepitelcellernas välbefinnande och förekommer naturligt i tårvätskan. Studier har visat att epitelskador läker ut betydligt snabbare under behandling med tårsubstitut som innehåller denna tillsats, jämfört med konventionella tårsubstitut. Preparatet är nu äntligen registrerat som läkemedel och kan alltså förskrivas på recept med högkostnadsskydd. Är synnerligen lämpligt till fall av svår keratoconjunctivitis sicca, med höga RBS-score, indikerande signifikant påverkan av slemhinneytan.


Celluvisc

carboxymetylcellulosa 1,0 %

Detta är ett mycket bra tårsubstitut med en mycket väl sammansatt saltlösning som bas. Det är särskilt lämpligt för behandling av patienter med svår sicca med ordentligt slemhinnepåverkan. Preparatet innehåller laktat, som sägs ha buffrande egenskaper. Celluvisc kan förskrivas på recept.


Comfort Shield

hyalan A 0,15 %

Detta är ett tårsubstitut baserat på hyaluronsyra, välkänt för alla ögonkirurger sedan decennier. Man har, genom att manipulera molekylen, fått fram en substans som betydligt bättre än tidigare beredningar (t ex Healon) lämpar sig för ögondroppar. Jag har provat detta preparat på många av mina svåraste fall och resultaten har varit utomordentligt lovande. Patienterna gläds åt att de kan minska droppfrekvensen betydligt, vilket med all sannolikhet beror på hyaluronsyrans höga retentionsförmåga. Droppen känns dessutom mycket behaglig att administrera i ögat. Tyvärr är preparatet inte registrerat som läkemedel, utan måste köpas över disk på apotek eller hos välsorterade optiker. Preparatet är dyrt varför kostnaden för patienten i många fall blir alltför hög för att möjliggöra en ändamålsenlig behandling.


Isopto-Plain

hydroxypropylmetylcellulosa 0,5 %

HPMC är ett bra tårsubstitut i ny endosförpackning. Ytterligare en stor fördel är att patienterna kan få preparatet utskrivet på recept med samma förmåner som andra läkemedel.


Lacryvisc

carbomer 0,3 %

Detta är en i Sverige ny ögongel med viskositetsegenskaper som motsvarar Viscotears som ju är en mycket användbar produkt och givetvis är denna beredning utan konserveringsmedel ett mycket värdefullt tillskott.


Oculac

povidon 5 %

Detta är ett enligt min erfarenhet alldeles utmärkt preparat. Elektrolytinnehållet är väl balanserat och Povidon har goda egenskaper för ytspänning och ger en god retentionstid för tårsubstitutet. Kan skrivas på recept.


Oftagel

carbomer 0,25 %, polyvinylalkohol

Detta är en beredning i gelform som är mycket lämplig för användning till natten. Dock kombinerar detta preparat en god smörjande effekt med en viskositet som inte är högre än att Oftagel även kan användas dagtid utan att ge alltför mycket dimsyn. Har en god adhesionsförmåga till ögats yta, vilket medför att antalet adminstrationstillfällen kan hållas på en lägre nivå än för många andra preparat. Detta preparat kan förskrivas på recept och finns nu även i endospipetter, vilket givetvis är att föredra.


Opti-Tears Free

dextran 70 0,1 %, hydroxypropylmetylcellulosa 0,3 %

Detta är samma preparat som Tears Naturale i flerdos (se ovan) men istället i endospipetter utan konserveringsmedel. Det är ett utmärkt tårsubstitut som i endosförpackning ännu varmare kan rekommenderas till alla personer med torra ögon.


Refresh

polyvinylalkohol 1,4 %, povidone 0,6 %

Polyvinylalkohol är ett väl beprövat tårsubstitut som fungerar bra till de flesta patienter med torra ögon. Patienten bör upplysas om att substansen har en tendens att torka in i ögonfransarna och där ge upphov till vita avlagringar som små flak eller fjäll. Kan upplevas som ofräscht och irriterade. Är dock helt ofarligt och tvättas lätt bort med vatten. Tillsatsen av povidone hjälper till att sänka ytspänningen och skapar en stabilare tårfilm.


Refresh Plus

carboxymetylcellulosa 0,5 %

Detta är en droppe med samma innehåll som Celluvisc (se ovan) fast med halva koncentrationen av carboxymetylcellulosa. Upplevs av många med måttliga besvär som mer komfortabelt än Celluvisc som har högre viskositet.


Sincon

polyvinylalkohol 1,4 %

Detta var det första tårsubstitutet som laneserades i endospipetter. Är likartat Refresh. En fördel är att kaliumjonhalten är högre, vilket är gynnsamt för epitelcellerna. Till Sincon finns också ett droppstöd som i hög grad underlättar droppningen. Kan skrivas på recept.


Systane Ultra

polyetylengykol 400, hydroxypropylguar polyquaternium-1 (Polyquad) 0,001 %

Detta preparat har enligt tillverkaren den egenskapen att viskositeten varierar med graden av ögontorrhet. Detta genom att pH-värdet i tårvätskan varierar med torrhetsgraden i ögat och medlets viskositet varierar i sin tur med pH-värdet. Min erfarenhet är att detta preparat ofta fungerar utmärkt bra och det uppskattas av de flesta av mina patienter som har provat det. Lång vätbarhet av ögats yta och därmed lång effektduration.


TheraTears

carboxymetylcellulosa 0,25 %

Detta är en droppe som fungerar bra vid blefaritbesvär, särskilt tillsammans med lokal behandling av ögonlocken med värme, massage och rengöring. En stor fördel med TheraTears jämfört med många andra tårsubstitut är dess låga osmolaitet, vilket är av värde, eftersom de flesta patienter med kronsikt torra ögon har en förhöjd salthalt i tårvätskan, vilket leder till en kronisk inflammation i vävnaderna.


Viscotears

polyacrylsyra 0,2 %

Detta är en gel som i sig är ett utmärkt tårsubstitut med lämpliga viskositetsegenskaper vilket gör att det inte behöver appliceras lika ofta som sedvanliga droppar. Tack vare en lång adhesionstid mot ögats yta räcker det som regel med 2-3 droppar dagligen. Många patienter som tycker att en salva, t ex Lacri-Lube nattetid är för kladdigt, kan Viscotears vara ett bra alternativ för nattbruk. En fördel är att man kan få detta preparat utskrivet på recept med samma förmåner som andra läkemedel.


Visine

TSP (tamarindfrö-polysackarider)

Detta är en hel serie produkter med varierande grad av viskositet som saluförs för behandling av olika grader av torra ögon. Preparaten finns dels i flerdosflaska med konserveringsmedel (benzalkonklorid) som således inte kan rekommenderas för kroniskt bruk vid behandling av torra ögon. Dels finns preparaten i pipetter som liknar endospipetter. Dock är pipetterna avsedda för flerdosbruk. "Proppen" som man vrider av pipetten kan vändas och pipetten återförslutas genom att en liten pigg i toppen av proppen pressas in i halsen på den öppnade pipetten. Företagets motivering är att patienterna ändå i de flesta fall sparar innehållet i endospipetter för att inte kasta bort dyra droppar. På detta sätt bevaras innehållet bättre än i en helt öppen pipett som inte kan återförslutas. Detta är ju sant, men å andra sidan möjliggör denna konstruktion för patienterna att spara sin brutna förpackning hur länge som helst. Även om patienten skall instrueras att inte spara den brutna förpackningen längre än ett dygn, finns det naturligtvis ingen garanti för att så sker. En i en ficka bortglömd pipett kan mycket väl komma att användes efter avsevärt längre tid än så. Risken är således uppenbar att ögat utsätts för bakteriekontaminerade droppar vilket självklart ökar risken för infektion. Det är alltså viktigt att patienterna instrueras noga, att inte använda en bruten och återförsluten pipett längre än 12 timmar. Jag har inte hunnit få så mycket feed-back från patienter, men själv tycker jag att produkterna känns behagliga i ögonen.

 

Annan behandling

Tears Again

liposomal ögonspray

Detta är ett preparat som kan vara av värde till patienter med blefarit och MGD (meibomian gland dysfunction) som alltså har en tårfilm där det skyddande och stabiliserande lipidskiktet saknas eller är bristfälligt, till följd av bristande funktion av meibomkörtlarna i ögonlocksranden. Sprayas mot det lätt slutna ögat, varefter ögats öppnas och medlet flyter ut på och stabiliserar tårfilmen. Innehåller också lite vitamin A, vilket flera studier har visat är välgörande vid torra ögon.


Salagen

pilokarpinhydroklorid 5 mg, tabletter

Pilokarpin stimulerar muskarin-M3-receptorer, vilket bl a leder till kontraktion av glatt muskulatur och stimulering av exokrina körtlar. Preparatet har använts sedan mitten av 90-talet i USA på indikationen mun- och ögontorrhet med goda kliniska resultat och studier har visat att Salagen signifikant ökar salivflödet. En signifikant andel av patienterna upplever en klar förbättring av symtom relaterade till torra ögon. Det är viktigt att notera att även om en mätbar förbättring av salivflödet kan ses ganska snart efter insättandet av behandlingen, kan det dröja upp till 2-3 månader innan patienten upplever någon signifikant förbättring. Det är alltså viktigt att man inte avbryter behandlingen för tidigt i tron att patienten inte svarar på behandlingen. Den rekommenderade doseringen är 5 mg x 4. Klinisk erfarenhet talar dock för att det kan vara lämpligt att inleda med en lägre dos som efterhand ökas. Detta för att undvika bieffekter som skulle kunna äventyra compliance. Bieffekterna med Salagen är vanligen ökad svettning och ökad miktionsfrekvens samt tendens till hjärtklappning. De flesta patienter tycks dock uppfatta dessa biverkningar som föga besvärande. Man skall vara vaksam på risken för interaktion med betablockerare.


Efamol

(Efamol), extrakt innehållande jättenattljusoljakapslar ("naturpreparat")

Detta preparat är mig veterligen det enda i sitt slag som visats ha effekt i åtminstone någon klinisk kontrollerad studie. Preparatet innehåller extrakt (olja) från växten jättenattljus och i denna olja finns ca 9 % dihomo-gamma-linolen-syra, ett ämne som påverkar prostaglandinsyntesen i kroppen. Behandling med Efamol har i vissa fall effekt på slemhinneproblemen och framför allt på den uttalade trötthet som patienter med Sjögrens syndrom plågas av. Behandlingen innebär rätt höga kostnader, inte minst genom att de kapslar som för närvarande finns tillgängliga innehåller såpass litet verksam substans att de behöver doseras upp till 10-12 st dagligen.


Bisolvon

bromhexin, tabletter 8 mg

Detta är en gammal hostmedicin, med något tveksam effekt på hosta. Däremot hjälper den vissa personer med torra slemhinnor då den i vissa fall tycks stimulera mucin- (slem) producerande körtlar. Man skall dosera högre än den dos som anges i FASS för att få denna effekt. Lämplig begynnelsedos är 2 tabletter 3 gånger dagligen (sic!). Om man inte märker någon effekt efter två veckor, kan dosen ökas till 3 tabletter 3 gånger dagligen (sic!). Om det fortfarande efter ytterligare två veckor inte märks någon förbättring, kan dosen ökas till 4 tabletter 3 gånger dagligen (sic!). Högre än så är det ingen idé att gå. Behandlingen är ofarlig och kan mycket väl prövas. Magknip är en inte ovanlig biverkan i högre dosering.


Lacri-Lube

ögonsalva (licenspreparat)

Denna salva är lämplig att använda nattetid. Alla salvor är baserade på olika typer av oljor och dessa försämrar tårfilmens stabilitet och är således olämpliga att använda dagtid. På natten drar man däremot nytta av den smörjande effekten som salvor har.


Lecrolyn, Lomudal

ögondroppar, endospipett 40 mg/ml

Synonyma preparat. Är bra som tillägg till tårsubstitut. Natriumkromoglikat har visat sig kunna stabilisera tårfilmen och minskar sannolikt också slemhinnornas tendens till reaktivitet och minskar således besvär med irritation, klåda och sveda som tårfilmsdysfunktionen ger upphov till. Enligt min erfarenhet har ofta äldre personer med "senil" sicca glädje av dessa preparat.


Mucomyst (ex tempore)

ögondroppar, sine cons. 10 % i aq. steril.

Ex-tempore. Används för att lösa upp det sega, tråddragande mucinet som ibland samlas bakom nedre ögonlocket och som medför avsevärda obehag vid blinkning genom att ögonlockens rörelse fortplantas till epitelcellernas yta via det sega mucinet. Används som tillägg till tårsubstitut. Det är viktigt att tänka på att man med Mucomyst inte bara löser upp det sjukligt förändrade mucinet, utan även det normala mucin som till äventyrs finns kvar och täcker epitelcellerna och som är väsentligt för tårfilmens stabilitet. Det är därför lämpligt att kombinera Mucomyst med något av de mer högviskösa, icke-newtonska tårsubstituten, t ex Celluvisc.


Natriumklorid

ögondroppar, sine cons. 0,5 %

Ex-tempore-preparat som är bra som tillägg till sedvanliga tårsubstitut. Denna hypotona koksaltdroppe sänker tårvätskans osmolaritet som oftast är förhöjd vid torra ögon.


Opatanol

ögondroppar

Verksam substans är olopatadine. Detta är ett preparat som kombinerar potent mastcellsstabilisation med antihistamineffekt via H1-receptorantagonism. Eftersom torra ögon ofta uppvisar en allergiliknande symtombild med follikulär tarsal konjunktivit, kan det vara av värde att prova en antiallergisk behandling som tillägg till tårsubstitut. Dock är väl just detta preparat av tveksamt värde eftersom det ännu inte finns tillgängligt i endospipetter utan endast i flerdosflaska med konserveringsmedlet benzalkonklorid.


Zaditen

ögondroppar

Substansen är ketotifen och verkar på tre sätt. Dels hämmas utsöndringen av histamin från sensitiserade mastceller, dels verkar ketotifen som en histamin H1-receptorantagonist. Utöver detta minskar ketotifen kemotaxis, aktivering och degranulering av eosinofila lymfocyter. Denna aspekt tror jag är viktig vid behandling av torra ögon där man ofta ser en reaktion som vid kronisk typ-4 allergisk reaktion i slemhinnan. Doseringen är 1 droppe i vartdera ögat 2 ggr dagligen. Zaditen finns dels i sedvanlig droppflaska (konserverad med tillsats av benzalkonklorid), dels i endospipetter. Detta preparat kan vara av värde att prova vid behandling av torra ögon, i synnerhet om det finns tecken till inflammatorisk reaktion i slemhinnan, vilket ganska ofta är fallet.

 


UPPFÖLJNING OCH OMHÄNDERTAGANDE
 

Man skall aldrig glömma att det är ett elände att drabbas av kroniskt torra ögon. Om patienten dessutom har Sjögrens syndrom påverkar detta livskvaliteten i högsta grad negativt.

Det finns studier där man försökt skatta påverkan, bl a med VAS-skala, på livskvalitet av olika sjukdomar och kommit fram till att keratoconjunctivitis sicca faktiskt motsvarar samma påverkan på livskvaliteten som en måttlig till svår angina pectoris.

Alla patienter med kroniska, obotliga besvär, kräver stöd och psykologiskt omhändertagande. Vid Sjögrens syndrom finns flera väl definierade, vetenskapligt dokumenterade förhöjda risker, t ex malignt lymfom och kongenitalt AV-block hos barn till kvinnor med Sjögrens syndrom.

Det finns alltså många skäl till att patienter med torra ögon skall följas med regelbundna återbesök, inte minst för att vid behov kunna anpassa behandlingen.

 


ICD-10

Keratokonjunktivit H16.2

 

REFERENSER
 

State of the Art-dokumenten adminstreras numera av respektive specialistförening och "Torra Ögon" återfinnes numera således på Svenska Ögonläkareföreningens hemsida:

Kliniska riktlinjer på Sveriges ögonläkarförening

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 578

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Torra ögon

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Strokeläkare
Kungälvs Sjukhus, Geriatrik- och rehabiliteringskliniken


Specialistläkare
Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen i Lerum, Södra Älvsborgs Sjukhus


Specialistläkare/ Legitimerad läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, GLA, Palliativa sektionen


Legitimerad läkare
Flyktingmedicinskt centrum


Specialistläkare/ Överläkare
Rehabcentrum Gotland


ST-läkare
Strokeenheten, Oskarshamns sjukhus


Läkare
Rehabiliteringsmedicinska kliniken


Läkare, Vårdhygien
NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Infektionskliniken, Trollhättan


Läkare geriatrik/allmänmedicin
Primärvård VC
AT-LÄKARE

Läkare
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
ÖVRIGT

Klinikchef
Folktandvården, Specialkliniken för sjukhustandvård/oral medicin Göteborg
annons