Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Malignitet – symtom och utredning
Författare Docent , Specialist i kirurgi och onkologi/Stockholm
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2017-01-11
Specialitet Onkologi, Kirurgi, Gastroenterologi, Urologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Incidensen för malignitet i Sverige är drygt tusen nya fall varje vecka, och var tredje svensk drabbas. Oupptäckt cancer svarar dock bara för någon procent av alla besök hos allmänläkare, där första besöket i regel sker. Beslut om malignitetsutredning måste därför väga risken att försena tumördiagnos och försämra prognosen mot de påfrestningar på patienter och resurser som onödiga utredningar medför. För att vägleda har Regionala cancercentra och landstingen under 2016 infört s k standardiserade vårdförlopp för de vanligaste tumörerna hos personer > 18 år, och fler avses bli införda under 2017 se länk. Därefter täcks så gott som alla tumörformer utom de ovanligaste och pediatrisk cancer.

Vårdförloppens manualer, som kan vara regionalt modifierade, listar symtom och fynd vid fysikalisk eller laboratorie- eller bilddiagnostisk undersökning som ger misstanke, någon gång välgrundad misstanke, om en eller flera tumörformer. Beroende på situationen utförs utredningsblock, ofta omfattande, och/eller remittering till specialist. Efter misstanke kan den standardiserade filtrerande utredningen ge välgrundad misstanke och föranleda snabb information och remittering till vårdförloppet, som slutar när behandling börjar eller annan diagnos erhållits.

Ett liknande, också svåröverskådligt, system finns i Storbritannien via NICE (National Institute for Health and Care Excellence). NICE förordar utredning vid symtom medöver 3 % cancerrisk och snabbutredning vid hög risk. NICE omfattar också pediatriska tumörer.

Denna text ger ytterligare synpunkter på delar av beslutsprocessen och understryker att:
 

  • Utredningar ska inte göras om de inte gagnar de sjuka (vill inte trots information, orkar inte med undersökningar/behandling).
     
  • Symtom ska lindras under utredningen.
     
  • Patienten bör få en utredningsplan och en kontaktperson i sjukvården.
     
  • Följ de regionala standardiserade vårdförloppen beträffande remitteringar (adressering, innehåll, tidskrav) och bevaka remisserna. De sjuka ska informeras om remitteringen och vad de ska göra vid problem i utredningsgången.
     
  • Remisser ska utformas adekvat (förtursbegäran v b) och bevakas, och de sjuka ska informeras om vad de ska göra vid problem i utredningsgången. Följ v b de kommande standardiserade vårdförloppen (se nedan).
     
  • Sunt förnuft och ibland patientönskningar väger tyngre än schematiska riktlinjer.

Faktaruta: standardiserade vårdförlopp

INFÖRDAPLANERADE
AMLALL
BröstcancerAnalcancer
GallblåsecancerCervixcancer
HjärntumörerCorpuscancer
Huvud-halscancerKLL
Kolorektal cancer (uppdelat kolon/rektum)Njurcancer
Lever-gallvägscancerPeniscancer
LungcancerSarkom
LymfomTestiscancer
Matstrups-magsäckscancerThyreoideacancer
Melanom
Myelom
Okänd primärtumör (CUP)
Ovarialcancer
Pankreascancer
Prostatacancer
Urinblåse-/urinvägscancer


En manual förtecknar separat ett antal ospecifika symtom och laboratoriefynd som efter skälighetsbedömning kan föranleda utredning enligt ett eller flera vårdförlopp.


 

ORSAKER & RISKFAKTORER FÖR MALIGNITET
 

  • Många riskfaktorer är tämligen tumörspecifika, dosberoende och kan samverka.
     
  • Förekomst av en riskfaktor ökar vanligen malignitetsrisken högst 4-5 gånger.
     
  • Livstidsrisken för de två vanligaste tumörformerna är i storleksordningen 1:10. Även vid förekomst av en riskfaktor drabbas därför i regel en minoritet av symtomfria personer av dem eller andra tumörer, men risken är större hos dem med symtom. NICE valde att beakta enbart riskfaktorerna ålder, rökning (för lungcancer) och asbestexposition (mesoteliom).


Ålder

En tung faktor, där kvinnors cancerrisk ökar stadigt efter fyrtioårsåldern och männens något senare. Låg ålder utesluter inte malignitet, även om bröst- och koloncancer är sällsynta före 25 års ålder och prostatacancer före 40 års ålder. Unga får ofta fördröjd diagnos.

Debut t o m före tonåren kan ses vid familjär cancerförekomst och vid maligniteter i t ex:
 

  • Blodbildande organ
  • CNS
  • Gonader
  • Mjukdelar och skelett (sarkom)
  • Tyreoidea och andra endokrina organ


Hos förskolebarn ses:
 

  • Leukemier
  • CNS-tumörer
  • Neuro-/nefro-/retino- och hepatoblastom


Tumörer hos skolbarn finns oftast i skelett och CNS.


Tidigare malignitet
 

  • Ger recidivrisk och ökad cancerrisk i samma och andra organ.
     
  • Mycket sena recidiv ses vid bl a njur-, testis- och vissa ovarial-, tyreoidea- och bröstcancrar samt melanom. Adenoidcystisk cancer ger också sena recidiv.
     
  • För de flesta maligniteter är recidivrisken efter 5 år låg, men inte obefintlig.


Rökning
 

  • Dosberoende (”paketår”) riskökning för cancer i lunga 15–30 gånger eller mer.
     
  • Lägre riskökning i bl a munhåla-svalg, övre luftvägar, urinvägar, pankreas och kolon.


Alkohol
 

  • Ökad cancerrisk i orofarynx – esofagus.
     
  • Lägre riskökning i levern, där också före detta högkonsumenter löper ökad risk, samt i bröst och tarm.


Infektioner (behandling minskar ofta cancerrisken)
 

  • Hepatitvirus B och C, men inte A: < 20 gånger ökad risk för hepatocellulär cancer.
     
  • Papillomvirus, framför allt typ 16 och 18: liknande riskökning för cancer anogenitalt och oralt.
     
  • HIV: Kaposis sarkom, lymfom och cancer i cervix (AIDS-definierande maligniteter; kan uppstå trots antiviral behandling) samt i anus, lunga och testis.
     
  • Helicobacter pylori: non-kardia ventrikelcancer och ventrikellymfom, som dock är sällsynta och utvecklas hos få smittade.
     
  • TBC: lungcancer.
     
  • Andra virus av mindre diagnostiskt/prediktivt värde (EBV, KSHV = HHV-8, HTLV-1, MCV).
     
  • Clonorchis och opisthorchis (i Ostasien: kolangiokarcinom), bilharzia (Mellanöstern och Afrika ffa Egypten: urinblåsecancer).


UV-strålning
 

  • Ger olika hudmaligniteter, där melanomrisken ökas av akuta solskador i barndomen och ljus hudtyp (som lätt blir rödbränd av solen).


Familjära faktorer (genetiska och/eller miljöberoende)
 

  • Många tumörformer förekommer familjärt i någon tiondel av fallen och närvaro av en sjuk förstagradssläkting dubblerar ofta en persons risk. Onkogenetiska enheter att rådfråga finns vid universitetssjukhusens onkologiska eller genetiska mottagningar.
     
  • Många sjuka släktingar, i synnerhet vid unga år, ökar risken mer.
     
  • Ibland är risken organspecifik, men riskökningen kan förekomma i många konstellationer som bröst + ovarier eller kolorektum + GI-kanalen i övrigt/corpus uteri.
     
  • Sällsynta högrisksyndrom har ofta identifierade och kontrollerade anlagsbärare: t ex kolonpolypos, familjärt melanom (= dysplastiskt nevussyndrom), multipel endokrin neoplasi.
     
  • Beträffande immigranter finns överrisk för magcancer i Finland - Östeuropa - Mellanöstern - Asien - Latinamerika samt för hepatocellulär cancer i bland annat Asien. Immigranter från icke-västliga länder kan ha ökad cervixcancerincidens, men lägre risk för cancer i bröst, prostata och kolorektum.


Läkemedel och ämnen i miljön
 

  • Fördubblad risk för postmenopausal bröstcancer vid > 5 års pågående eller nyligen avslutad östrogensubstitution ff a tillsammans med gestagen. Nyare p-piller ger en kliniskt betydelselös riskökning för bröstcancer som inte anses kontraindicera medlen ens hos anlagsbärare.
     
  • Det är starkt ifrågasatt om bröstcancerrisk finns för Ca-kanalblockerare, som för närvarande inte ska undvikas.
     
  • Risken för corpuscancer ökar efter lång östrogenbehandling och dubbleras vid adjuvant tamoxifenbehandling för bröstcancer.
     
  • Androgensubstitution tros stimulera befintlig prostatacancer men inte framkalla aggressiv sådan. Manliga och kvinnliga könshormoner ökar risken för flera typer av levertumörer.
     
  • Vorikonazol – skivepitelcancerrisk vid månadsvis bruk.
     
  • Vissa cytostatika, bl a alkylerare och topoisomerashämmare (ff a leukemi med några få års latens) och vissa målsökande cancerläkemedel.
     
  • Av miljöfaktorer är asbest (mesoteliom, lungcancer) och radon (lungcancer) kända och samverkar starkt med rökning.


Joniserande strålning
 

  • Förutom bakgrundsstrålning, exposition via radon och medicinskt bruk. Skadligast i unga år. Leukemier med kortare latens än solida tumörer (upp till flera decennier).


Individfaktorer

Till premaligna tillstånd i specifika organ hör:
 

  • Ulcerös kolit, framför allt långvarig utbredd sådan och i mindre mån Crohns sjukdom (kolorektal cancer).
     
  • Skleroserande kolangit (extremt stor överrisk för kolangiokarcinom och annan gallvägscancer - ta bort gallblåsepolyper oavsett storlek!).
     
  • Levercirros oavsett genes (hepatocellulär cancer).
     
  • Lobulär bröstcancer in situ eller mammografiskt ”täta” bröst eller fibroadenomatos eller epitelial hyperplasi med atypi (bröstcancer).
     
  • Atrofisk gastrit eller resektionsventrikel (magcancer).
     
  • Barretts esofagus (esofaguscancer).
     
  • Stort antal melanocytära nevi (melanom).
     
  • Plummer-Vinsonsyndrom (svalg-matsrupscancer).


Tillstånd med ökad risk för malignitet, utan anatomisk koppling:
 

  • Diabetes (cancer i lever, pankreas och corpus uteri).
     
  • Reumatiska sjukdomar, framför allt dermatomyosit, polymyalgi och sklerodermi (cancer i ovarium, lunga, GI-kanalen, lymfom).
     
  • Höggradig övervikt (bl a cancer i kolorektum, bröst, corpus, njurar, pankreatobiliärt).
     
  • Downs syndrom (leukemi och germinalcellscancer).
     
  • Tillstånd efter transplantation (skivepitelcancer i hud, lymfom).
     
  • Stor kroppslängd (många cancerformer, per decimeter drygt 10 % riskökning hos män och nära 20 % hos kvinnor ).


Premaligna lesioner kan utvecklas till malignitet. Hit hör, förutom cancer in situ:
 

  • Neoplastiska kolorektala polyper (adenom, sågtandade polyper), men inte hyperplastiska polyper. Adenomtypens risk för malignifiering ökar i följande ordning: tubulära; tubulovillösa; villösa. Inom varje kategori ökar risken med adenomets storlek (CAVE missat cancerfokus i inkompletta biopsier!).
     
  • Dysplastiska nevi. Beakta ABCDE-signalerna för dysplasi/malignitet: Asymmetry (ojämn), Border (ojämn), Color (ojämn), Diameter (> 6 mm), Evolution (förändring av A-D eller klåda). Uppmärksamma också nevi som avviker från patientens övriga sådana.
     
  • Aktinisk keratos.



SYMTOM
 

Som så kallade alarmsymtom anges ofta:
 

  • Blod på olaga tid ur kroppsöppningar
     
  • Stenossymtom: avföringsrubbning, miktionsproblem, ikterus, dyspné, dysfagi, kräkning
     
  • Förändring i hud- eller slemhinnestatus: sår som inte läker, ändrad pigmentering, tumörbildning, indragen bröstvårta
     
  • Palpabel tumör
     
  • Ibland räknas smärtor, viktnedgång och trötthet hit
     
  • Ensidiga ÖNH-symtom

Manual till standardiserat vårdförlopp anser att välgrundad misstanke om cancer finns om specificerad grundlig utredning, dock utan obligatorisk datortomografi, inte förklarar:
 

  • Allmän sjukdomskänsla, illamående, stor trötthet, aptitlöshet
     
  • Större oavsiktlig viktnedgång
     
  • Feber > 2 veckor
     
  • Smärtor
     
  • Abnorma blodprover t ex anemi, förhöjda ALP, SR eller kalcium
     
  • Markant ökat behov av kontakt med sjukvården eller av läkemedel

Symtomens prediktiva värden (cancerrisken när de finns) i allmän praxis anges inte i förslaget och läkarens allmänna intryck är viktigt. Sannolikheten är ofta låg att alarmsymtomen orsakas av malignitet. Trots detta är utredning ofta motiverad, i synnerhet vid förekomst av riskfaktorer eller andra symtom. Eftersom cirka hälften av cancersjuka saknar alarmsymtom kan utredning också motiveras av oklara/andra symtom.

Symtomens sensitivitet (andelen av de sjuka med symtomet) och specificitet (andelen friska utan symtom) varierar beroende på hur symtomen definieras och de studerade gruppernas sammansättning (t ex i primär-/specialistvård).

Vid ovanliga tumörformer är det positiva prediktiva värdet (PPV) för ett symtom lågt även om sensitivitet och specificitet allmänt är höga: exempelvis är en knuta i bröstet hos en tonåring så gott som aldrig cancer.


 

BLOD UR KROPPSÖPPNINGAR
 

Blod ur kroppsöppningar utreds också vid antikoagulation inom terapeutiskt intervall.


Makroskopisk hematuri

Makroskopisk hematuri ska utredas enligt vårdförlopp för cancer i njurar, urinblåsa-urinvägar eller prostata. Det har relativt högt PPV – i primärvård cirka 10 % eller mer. Möjligt undantag är ung kvinna med kraftig symtomatisk verifierad urinvägsinfektion om hematurin försvinner efter behandling. Välgrundad misstanke finns hos personer > 40 års ålder och hos yngre med långt tobaksbruk. I Storbritannien upptäcktes cancer hos 5 % inom ett år, ibland senare. Omvänt gav hälften av cancer i urinvägarna hematuri inom 3 år före diagnos.

Möjlig annan genes (kan dock finnas i närvaro av tumör!):
 

  • Sten
  • Infektion
  • Tidigare bäckenbestrålning
  • Förväxling med gynekologisk blödning
  • Missfärgning av föda/läkemedel
  • Mindre vanliga: nefrit, emboli/trombos

Riskfaktorer för malignitet:
 

  • Ålder
  • Rökning

Asymtomatisk/symtomatisk mikroskopisk hematuri

Asymtomatisk mikroskopisk hematuri är vanlig men utreds vid tumörmöjlighet eller i närvaro av riskfaktorer, se behandlingsöversikt om hematuri. NICE: snabbutred patient > 40 år. Symtomatisk hematuri utreds alltid.


Hemoptys

Hemoptys utreds enligt vårdförlopp för lungcancer. Det har relativt lågt PPV som ensamt symtom. I Storbritannien diagnostiserades i cirka 5 % malignitet inom ett år, ibland senare. Cirka 20 % av cancer i luftvägarna hade symtomet inom 3 år före diagnos.

Möjlig annan genes:
 

  • Infektion
  • Lungemboli
  • Koagulationsrubbning
  • Feltolkad hematemes
  • Bronkiektasier
  • Främmande kropp

Riskfaktorer för malignitet:
 

  • Långt tobaksbruk
  • Hög ålder
  • Anorexi
  • Andra symtom: dyspné, viktnedgång

Blödning via rektum

Blödning via rektum möjliggör vårdförloppen matstrups-magsäckscancer, kolorektal cancer och analcancer. Symtomet sägs ha årlig incidens runt 10 % hos vuxna med PPV för cancer runt 5 %, högre efter 50-årsåldern. I Storbritannien får 2 % cancerdiagnos inom ett år, någon gång senare. Vid samtidigt rubbade avföringsvanor och avsaknad av anala besvär stiger PPV till cirka 10 %. Cirka en tredjedel av kolorektal cancer gav symtomet.

Möjlig annan genes:
 

  • Fissur
  • Hemorrojder
  • Inflammation
  • Polyper, benigna
  • Divertiklar
  • Angiodysplasi
  • Övre GI-blödning
  • Vissa tarminfektioner
  • CAVE hemorrojdbesvär eller fissurer utlösta av cancerorsakad obstipation

Riskfaktorer för malignitet:
 

Visa behandlingsöversikt Gastrointestinal blödning, nedre, akut


Gynekologisk blödning postmenopausalt

Blödning > 6 månader efter livets rimligen sista menstruation ska utredas: vårdförlopp corpuscancer. Postcoital kontaktblödning: vårdförlopp cervixcancer.

Möjlig annan genes:
 

  • Slemhinneatrofi
  • Polyper
  • Endometriehyperplasi
  • Hormonsubstitution
  • Myom - ovanligare hos äldre


STENOSSYMTOM
 

Dysfagi

Nytillkommet besvär ska utredas enligt standardiserat vårdförlopp för huvud-halscancer (remiss till öronläkare) respektive matstrups-magsäckscancer (gastroskopi). Dysfagi ledde i Storbritannien till cancerupptäckt inom ett år i 3 %, och drygt hälften av cancrar i esofagus gav symtomet. Kom ihåg nutritionsstöd under utredningen!

Möjlig annan genes:
 

  • Benigna esofagussjukdomar i svalg – matstrupe, t ex esofagit, achalasi, Plummer-Vinsonsyndrom
  • Neurologisk sjukdom
  • Sklerodermi

Riskfaktorer för malignitet:
 

  • Ålder
  • Etnicitet (magcancerområde? se ovan)
  • Reflux
  • Alkoholöverkonsumtion


Kräkningar

Kräkningar föranleder överväganden som vid dysfagi. Enligt standardiserat vårdförlopp utreds nytillkomna kräkningar sedan > 3 veckor. NICE föreslår att DT övervägs hos patient > 60 år.


Tarm

Avföringsrubbning, gasbesvär, smärta och blödning är varningstecken, se vårdförlopp för kolorektal cancer respektive ovarialcancer. Negativt F-Hb utesluter inte tarmcancer och positivt fynd bevisar inte cancer.
 

Möjlig annan genes:
 

  • Irritabel tarm (CAVE diagnosen vid symtomdebut hos äldre)
  • Divertiklar
  • Benigna polyper
  • Inflammation
  • Läkemedelsbiverkan

Ett eller flera av symtomen uppblåsthet, buk-/bäckensmärta, snabb mättnadskänsla och miktionsträngningar > ett par veckors tid med debut inom det senaste året kan bero på ovarialcancer och utreds, om mag-tarmkanalen kan frias, av gynekolog hos kvinnor > 50 års ålder och hos yngre med bröst-/ovarialcancer i släkten.



Gallvägar

Ikterus syns i sclerae vid S-bilirubinnivå ungefär 40 mmol/L. Totalt stopp för gallan ger nivå cirka 300-400 mmol/L hos njurfriska utan hemolys. Hos yngre är orsaken ofta hepatit – cirrhos, efter 60-årsåldern ofta hepatopankreatobiliär malignitet.

Utreds enligt vårdförlopp för cancer i pankreas respektive i gallvägar. Uppmärksamma koagulationsrubbningar och infektionstecken, ev akutremittering.
 

Möjlig annan genes:
 

  • Betydelselös isolerad ökning av okonjugerat bilirubin = Gilberts syndrom med prevalens cirka 5 % (uteslut hemolys med Hb och retikulocyter).
  • Skleroserande kolangit
  • Annan benign gallvägssjukdom t ex sten

Urinvägar

Utreds enligt vårdförlopp för prostatacancer (svåra, ökande miktionsproblem (IPSS > 20)- resp cervixcancer (hydronefros hos kvinnor).
 


Luftvägar

Standardiserat vårdförlopp föreskriver öronremiss vid > 3 veckors oförklarad eller inte förbättrad heshet. Se också nedan Stokes krage.
 


Cirkulation

V. cava superiorsyndrom = Stokes krage med ansiktsödem och halsvensstas: lungcancer, lymfom, annan mediastinal tumör.

Utredning:
 

  • Status
  • Halvakut DT
  • Vid andningsproblem akutfall för snabb diagnos och stentning och/eller strålbehandling

Möjlig annan genes:
 

  • Hjärtsvikt
  • Lungemboli
  • Tricuspidalisinsufficiens
  • Hjärttamponad (kan vara malign)


 

PALPABEL TUMÖR
 

CAVE falskt negativ punktionscytologi i en minoritet av fallen – ompunktion, eventuellt med mellan-/grovnål efter kontakt med trolig behandlande instans (spridningsrisk), eller excisionsbiopsi.

Lymfkörtlar

Lymfkörtlar kan anses förstorade, men inte nödvändigtvis maligna, om de är > 10 mm, i ljumskarna > 15 mm. Hård konsistens och uppkomst utan infektion ökar malignitetsmisstanken. Standardiserat vårdförlopp anger nytillkommen förstorad halslymfkörtel utan infektion eller annan förklaring som alarmsymtom som föranleder remiss till / kontakt med öronspecialist samma dag. Övriga lymfkörtlar > 1,5 cm utan förklaring omfattas av vårdförlopp lymfom.
 

Utredningstips:
 

  • Allmänt status och undersökning av organ som dräneras till de avvikande körtlarna.
  • Allmän lymfkörtelundersökning (ofta missade körtlar: pre-/retroaurikulärt, occipitalt, submandibulärt/-mentalt med bidigital palpation via munbotten, invid naveln, distalt på extremiteter).
  • Ljumskmetastaser hos män: dra tillbaka förhuden!
  • Virchows körtel bakom mediala vänstra nyckelbenet från tumör i buk, lunga, bröst, hud).
  • Biopsi: finnål ger ofta men inte alltid rätt huvudsaklig diagnos (malign/benign, lymfom/cancer). Bör tas från största (centrala) körteln, helst inte i ljumske. Övriga lymfkörtlar > 1,5 cm utan förklaring omfattas av vårdförlopp lymfom.


Buktumörer

Buktumörer omfattas av flera vårdförlopp som rör bukorgan. De föranleder bred utredning med pedantisk anamnes och dito status, samt DT-thorax/buk eftersom många tumörer kan metastasera till buken, t ex lungcancer ofta till binjurar. Svårbedömda sällsynta och ofta missade diagnoser är primärt peritonealt carcinom, neuroendokrin cancer (”carcinoid”) m fl tunntarmstumörer och mesoteliom.

Utredningstips utöver standardiserade vårdförlopp:
 

  • Låg tröskel för att endoskopera ff a kolon (goda behandlingsmöjligheter också vid spridd sjukdom)
  • Gynekologbedömning
  • S-alfafetoprotein och hepatitserologi vid möjlig hepatocellulär cancer
  • Alfafetoprotein och beta-HCG vid huvudsakligen medellinjestumörer hos män (extragonadal germinalcellscancer?)
  • CA-125 (se nedan) vid möjlig ovarialcancer/primärt peritonealt carcinom. Kan med menopaus-status och ultraljudsfynd ingå i Risk of Malignancy Index (RMI).
  • Symtom- och sannolikhetsstyrda endoskopier, ev med endosonografi


Skrotum

Vårdförlopp för testiscancer. Palpabel knuta i testis måste anses vara cancer tills motsatsen bevisats (vilket är osannolikt). Epididymit, hydro-, spermato- och varikocele är alla utanför testikeln. Epididymit kan samexistera med testiscancer och ska kontrolleras efter 3 veckors behandling.


Övriga lokalisationer

Vid subkutana tumörer görs palpationsstyrd cytologi om diagnosen aterom, lipom etc inte är klar.

Vid djupare liggande solitära tumörer kan punktion sprida tumören – samråd med tumörkunnig operatör och bilddiagnostisera t ex med MR.


 

ÖVRIGA BESVÄR
 

Smärta

Smärta är ett så vanligt symtom att handläggningen individualiseras – sök fokala andra symtom. Malignitet kan inte uteslutas utan vidare ens efter trauma om smärta kvarstår.
 

  • Vid nyligt trauma / överbelastning: ge och dokumentera råd att återkomma vid oväntat långdragna eller ökade besvär.
     
  • Skelettröntgen kan missa metastaser. Scintigrafi är känsligare (ej för myelom) men mindre specifik. MR och DT är goda alternativ.
     
  • Myelom kan inte uteslutas av normala proteinfraktioner i blod (elfores). Diagnosen fastställs i ca 20 % av fallen bara genom urinelektrofores (lätta kedjor = Bence-Jones protein) eller analys av lätta kedjor i blod.
     
  • Lågt PSA kan ses vid lågt differentierad prostatacancer och ersätter inte rektalpalpation.


Neurologi

Neurologiska symtom kräver individualiserad handläggning. Se vårdförlopp hjärntumörer. De förekommer i alla åldrar, vanligast efter 60-års ålder. CNS-metastaser är i 2/3 av fallen från lung- och bröstcancer, därnäst från melanom och njurcancer. MR värderar intrakraniella tumörer bättre än DT, som dock är lämplig första undersökning.

Alarmerande är enligt standardiserat vårdförlopp:
 

  • Förstagångs epilepsianfall.
  • Nytillkommet progredierande fokalt bortfall.
  • Nytillkommen ökande personlighetsförändring / kognitiv nedsättning.
  • Nytillkommen eller markant förändrad huvudvärk ffa med illamående.

Perifer neurologi kan bero på tryck av tumör. Svårtolkad neuropati är ibland paramalign vid framför allt småcellig lungcancer, ibland svårupptäckt subklinisk eller gömd i mediastinum då PET-DT kan vara känsligare än DT. Vid paramalign perifer och central neuropati kan anti-Hu- m fl antikroppar finnas. Vårdförlopp myelom kan också vara aktuellt.

Se behandlingsöversikt: Polyneuropati och multipel mononeuropati.

CAVE bestående bortfall: vid påverkad motorik akut remittering.


Dyspepsi

Dyspepsi (se behandlingsöversikt, och vårdprogram från Sv. Gastroenterologisk Förening resp. regionala riktlinjer) har hög prevalens. Gastroskopi görs vid debut > 45 års ålder och vid alarmsymtom inklusive dysfagi och blödning/anemi. Se också ovan under stenos – tarm avseende atypiska bukbesvär av ovarialcancer


Tromboser

Listas i vårdförlopp ovarialcancer. Anses utanför detta vårdförlopp föranleda utredning:
 

  • Om övrig bild ger malignitetsmisstanke
  • Vid recidivtrombos efter 50 års ålder utan klar orsak
  • Vid utbredda migrerande tromboflebiter (Trousseaus syndrom; ibland vid pankreascancer)
  • Vid bilateral eller svårbehandlad trombos
  • Vid andra symtom

Riskfaktorer för malignitet:
 

  • Idiopatisk trombos
  • Normalvikt
  • Män
  • > 70 års ålder

Utredning: (råd i litteraturen varierar eftersom värdet är oklart)
 

  • Anamnes
  • Status
  • Lungröntgen
  • Rutinblodprover
  • Bilddiagnostik av buken
  • Symtomstyrda endoskopier
  • NICE: utred oförklarad trombos med status, lungröntgen samt blod- (blodstatus, S-Ca, leverprover) och urinprover


Allmänna symtom

Trötthet, viktnedgång, feber, nattsvett, sjukdomskänsla, illamående, avvikande blodprover och ökat sjukvårdsbehov är vanliga hos gamla. Om de är nytillkomna och utan rimlig förklaring föreskriver standardiserat vårdförlopp ingående anamnes och status samt omfattande blodprover och ev riktade kompletteringar (lungröntgen, gyn-undersökning). Om utredningen inte tyder på annan diagnos finns välgrundad cancermisstanke och remitteras till standardiserat vårdförlopp. På grund av goda behandlingsmöjligheter vid spridd kolorektal cancer bör tröskeln för koloskopi vara låg om diagnosen är möjlig.

Paramaligna symtom

Paramaligna symtom är sällsynta i allmän praxis. Endokrina sådana är bl a hyperkalcemi, vid fr a cancer i bröst, lunga, njure, ovarier, myelom och med okarakteristiska symtom, i svåra fall dehydrering, törst och polyuri. S-Ca ingår i vårdförloppens rutinprover och bör mätas vid möjlig malignitet och vid klinisk försämring vid känd sådan.

Hyponatremi har vanliga benigna orsaker (läkemedel, SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion), etylöverkonsumtion) men bör utredas. SIADH kan förekomma vid malignitet, oftast småcellig lungcancer.

I huden: Leser-Trelats tecken = plötsliga multipla seborroiska keratoser, dermatomyosit, sklerodermi (se ovan Individfaktorer) samt sällsyntheterna flushattacker på grund av carcinoid, glukagonomexantem i ansiktet, och akantos = mörk hyperkeratos i hudveck.


 

UTREDNING & PROVTAGNING


Anamnes och status
 

Gemensam utredning är utförlig anamnes, inklusive:
 

  • Ärftlighet
  • Tobaks- och alkoholbruk
  • Naturalfunktioner (In och ut: luft, dryck, föda. Ut: svett)
  • Vikt
  • Smärta
  • Feber
  • ”Är något annat inte som vanligt?”
  • Psykosociala förhållanden


Fysikalisk undersökning omfattar vid svårtolkade besvär:
 

  • Munhåla
  • Ytliga lymfkörtlar
  • Sköldkörtel
  • Bröst – v b också hos män
  • Lungor
  • Buk
  • Yttre genitalia, ev med retraherad förhud
  • Rektum
  • Hud
  • Neurologi


Fler undersökningar kan ofta vara motiverade, enligt sunt förnuft:
 

  • Prokto-rektoskopi
  • Sökande efter transitmetastaser subkutant och i lymfbanor vid möjlig tumör distalt på extremitet
  • Inspektion av hårbotten vid möjligt spritt melanom
  • Palpation av spottkörtlar och lymfkörtlar pre-/retroaurikulärt, i munbotten och occipitalt


En sådan kroppsundersökning upptäcker många av de maligna tumörerna i:
 

  • Prostata (16 % av all malignitet)
  • Bröst (15 %)
  • Melanocyter (6 %)
  • Rektum och anus (4 %)
  • Munhåla (1,5 %)
  • Sköldkörtel (0,9 %)
  • Testikel (0,6 %)
  • Spottkörtlar (0,2 %)

Sammanlagt kan kroppsundersökning upptäcka upp mot 40 procent av all primär malignitet. Den kan också upptäcka ytliga lymfkörteltumörer, metastaser eller lymfom, som ofta kan biopseras för diagnos och stadieindelning.

DT av thorax-buk påvisar primärlokalisationen för ytterligare 18 % av maligniteter (lunga 7 %, inre genitalia 3 %, lymfom 3 %, njurar 2 %, pankreas 2 %, lever-gallvägar 1 %) men är teknikberoende avseende upptäckt av små tumörer (goda remisser kan leda).


Provtagningar

Rutinblodprover har ofta låg sensitivitet och specificitet. Nedanstående (utom hyponatremi och LD-stegring) omnämns i vårdförloppen som talande för malignitet:
 

  • Järnbristanemi hos män och postmenopausala kvinnor ska utredas framför allt avseende gastrointestinal blödning.
     
  • Hög SR är ospecifik och leder i tumörsammanhang tanken till bland annat njurcancer och myelom; normalvärden frikänner inte från tumör. Vid oförklarad SR-stegring har rapporterats 5 % cancerutveckling inom ett år.
     
  • Hyperkalcemi och hyponatremi, se ovan under Paramaligna symtom.
     
  • ALP är det prov som vid förhöjning med högst sensitivitet ger misstanke om tumör i lever eller skelett.
     
  • Högt LD kan signalera tumöraktivitet vid bland annat lymfom.


De mest specifika rutinanalyserna torde vara:
 

  • LPK (leukemier, se vårdförlopp AML/ALL/KLL)
     
  • Monoklonala immunglobuliner/-kedjor i blod eller urin (plasmacellsproliferation, se vårdförlopp myelom)


PPV för så kallade tumörmarkörer i blod är högre vid > 3 gånger förhöjda nivåer än vid mindre stegringar. Normalvärden utesluter inte tumör och sensitiviteten är ofta låg:
 

  • Alfafetoprotein (hepatoceullulär cancer, testiscancer, extragonadal germinalcellscancer, gulesäckscancer i ovarium)
     
  • Beta-HCG (trofoblasttumör, testis- och ovarialcancer)
     
  • CA-125 (ovarialcancer, primärt peritonealt carcinom). Markör för mesotelretning; också förhöjd vid t ex benign ascites
     
  • Inhibin B, anti-Müllerskt hormon (AMH) (granulosacellstumör i ovarium)


Mer specifika är hormonanalyser för vissa sällsynta tumörer:
 

  • Carcinoid m fl endokrina gastrointestinala tumörer
  • Binjurebarkcancer
  • Feokromocytom
  • Neuroblastom
  • Paratyreoideacancer
  • Tyroglobulin efter behandling av tyreoideacancer


Mikroskopisk undersökning

Morfologisk verifikation är nödvändig inför de flesta terapibeslut. För råd om tolkning av immunfärgningar, oftast ganska ospecifika och dåligt standardiserade, hänvisas till 2013 års nationella vårdprogram för okända primärtumörer.


Bilddiagnostik och endoskopier

 

  • Kontrastförstärkt datortomografi (DT) av bålen är en bra basal utredningsmetod, obetydligt sämre än PET-DT eller helkropps-MR.
     
  • Skelettröntgen kan missa metastaser, scintigrafi är känsligare (utom vid myelom) men mindre specifik.
     
  • Symtom- och sannolikhetsstyrda endoskopier är viktiga, eftersom tumörer i hålorgan syns dåligt med DT. Tunntarmsskopi torde förbehållas specialister.
     
  • Vid multipla levertumörer utan tydlig primärtumör finns en sannolikhetsindikation för koloskopi också utan tarmsymtom eftersom kolorektal cancer är relativt vanlig och kan svara väl på behandling. Gastroskopi i andra hand (ovanligare tumör, sämre behandlingsresultat).
     
  • Endoskopisk ultraljudsundersökning, endosonografi, kan ibland upptäcka missade tumörer, t ex skirrös ventrikelcancer eller i pankreas, och medger ibland biopsering av svåråtkomliga tumörer i thorax eller buk.


Konsultationer

Vårdförloppen nämner främst gynekologer och öronläkare, som vid positiva fynd övertar ansvaret för fortsatt handläggning. Utnyttjande av andra lämpliga specialister kan också vara väsentligt. För s k okända primärtumörer har universitetssjukhusen enheter som förtecknats i det nationella vårdprogrammet för okända primärtumörer. De kan rådfrågas vid utredningar om organtillhörigheten är oklar. Utredningsenheter för misstänkt malignitet kommer också att införas.

Referenser

Jones R et al. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ 2007;334:1040.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Hemsidan länkar till "Suspected cancer recognition and referral" (NICE guideline 12).

Översikt om ärftlig cancer från avdelningen för klinisk genetik, Karolinska universitetssjukhuset i Solna. (länk)

Nationellt vårdprogram för okända primärtumörer (länk).

Internetmedicin. Cancer av okänd primärtumör (CUP)

Förutom översikter på Internetmedicin och i nationella och regionala vårdprogram finns Stockholmsregionens beslutsstöd för i första hand allmänläkare www.viss.nu med utredningsförslag vid ett antal vanliga tumörer, symtom och laboratoriefynd samt avsnitt om palpabla tumörer i bröst, tyreoidea och på halsen.

SBU: Tidig upptäckt av symtomgivande cancer (2014), nr 222

Manualer för standardiserade vårdförlopp via regionala cancercentras hemsidor.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5757

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Malignitet – symtom och utredning

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning

annons
annons
annons