Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Preeklampsi och eklampsi - Behandling
Författare Professor, överläkare , Obstetrik och Gynekologi/Lunds Universitet
Granskare Professor Lars-Åke Mattsson, Kvinnokliniken/Sahgrenska Universitetssjukhuset/Östra
Uppdaterad 2017-03-03
Specialitet Gynekologi/Obstetrik
Skriv ut



BEHANDLING
 

Utredning av preeklampsi beskrivs i "Preeklampsi och eklampsi - Utredning"


För kvinnor med pågående antihypertensiv behandling är byte av antihypertensiva läkemedel såsom ACE-hämmare, angiotensin-II-receptorblockerare eller tiazider aktuellt.

Vårdplanering på MVC i tidig graviditet avseende målblodtryck och tillväxtkontroller är nödvändig för att underlätta omhändertagandet. Kvinnor med ökad risk för preeklampsi behöver tätare kontroller avseende blodtryck (BT), proteinuri och fostertillväxt.

Snart handläggning med sjukhusvård är aktuellt för kvinnor med blodtryck ≥ 140/90 mmHg och proteinuri med subjektiva besvär som:
 

  • Huvudvärk
  • Illamående
  • Buksmärtor
  • Snabbt progredierande ödem
  • Ansiktsödem
  • Andra tecken på svår preeklampsi

Vid lätt till måttlig preeklampsi utan subjektiva symtom kan övervakning ske i öppenvård. Lokala förutsättningar bestämmer detta.


Handläggning av graviditet med preeklampsi, modifierat efter NICE

Blodtryck, mmHgMild ≥ 140/90 och < 150/100Måttlig ≥ 150/100 och < 160/110Svår ≥ 160/110
VårdnivåBedömning av specialist och ställningstagande till vårdnivåÖppenvård eller slutenvårdSjukhusvård
BT-mätning2-3 gånger/veckaMinst 4 gånger dagligen vid sjukhusvårdMer än 4 gånger dagligen beroende på klinisk bild
Vikt/vätskebalansVid kontrollDagligen vid sjukhusvårdDagligen vid sjukhusvård
Behandling*SjukskrivningBetablockerare
Kalciumantagonister
Hydralazin
Betablockerare
Kalciumantagonister
Hydralazin
Mål-BT, mmHg< 150/80-100**< 150/80-100< 150/80-100
Test av proteinuriUpprepa ej kvantifiering när signifikant proteinuri fastställtsUpprepa ej kvantifiering när signifikant proteinuri fastställtsUpprepa ej kvantifiering när signifikant proteinuri fastställts
Laboratorie-proverHb, TPK, ALAT, kreatinin och urat

1-2 gånger/vecka

Inför förlossning kontrolleras alltid APTT och PK(INR)
Hb, TPK, ALAT, kreatinin och urat
2-3 gånger/vecka

Om TPK < 100 tag
APTT och PK(INR)

Inför förlossning kontrolleras alltid APTT och PK(INR)
Hb, EVF, TPK, ALAT, kreatinin, urat, antitrombin och albumin minst 3 gånger/vecka

Om TPK < 100 tag
APTT och PK(INR)

Inför förlossning kontrolleras alltid APTT och PK

Vid misstänkt HELLP: Hb, TPK, ASAT, ALAT, bilirubin, alkaliska fosfataser, Na, K, kreatinin, albumin, haptoglobin, LD, APTT, PK(INR), antitrombin och fibrinogen

Fosfolipidantikroppar inklusive lupusantikoagulans vid debut före vecka 34

* se faktaruta för farmakologisk behandling
** vid njursjukdom eftersträvas 130/80 mmHg


Intensiteten av antenatal fosterövervakning bestäms av sjukdomens allvarlighetsgrad, om intrauterin tillväxthämning (IUGR) föreligger samt gestationsvecka.

Vid debut av preeklampsi innan graviditetsvecka 32 föreligger IUGR hos cirka 30 procent, men vid debut efter graviditetsvecka 32 är risken för IUGR mindre (cirka 9 procent) (1).

Fosterövervakning med bedömning av fosterstorlek, tillväxt, fostervattenmängd, hjärtfrekvens och kardiovaskulära funktioner är indicerat vid preeklampsi.

Det är av största vikt att ha samarbete med ansvarig anestesiolog oavsett om patienten vårdas på förlossning eller intensivvårdsavdelning. Tidig kontakt är nödvändig även innan förlossning är aktuell.

Transport bör undvikas av kvinnor med svår preeklampsi. Moderns hälsa får inte äventyras och går alltid före barnets. Obstetrisk bakjour skall konsulteras om transport övervägs.

 

Antihypertensiv behandling

Antihypertensiv behandling minskar risken för att utveckla svår hypertoni med 50 procent men påverkar inte frekvensen av preeklampsi, förtidsbörd, SGA eller neonatal död.

Antihypertensiv behandling rekommenderas vid BT ≥ 150/100. Målblodtryck är systoliskt blodtryck < 150 mmHg och diastoliskt blodtryck 80-100 mmHg. Vid samtidig hypertoni och njurskada, eftersträvas ett BT på 130/80 mmHg.

Kraftig blodtrycksänkning kan påverka fostertillväxten negativt varför det diastoliska blodtrycket inte bör vara lägre än 80 mmHg. Kombinationsbehandling bör övervägas innan maxdos ges av ett enskilt preparat.


Förslag till farmakologisk behandling vid lätt/måttlig hypertoni under graviditet (SFOG ARG rapport #72)

PreparatDoseringKommentar
Labetalol (Trandate)




Metoprolol (Seloken)




Pindolol (Visken)
100-400 mg per oralt 2-4 gånger dagligen (max 1600 mg/dygn). Vanlig startdos 100 mg x 3.

25-100 mg per oralt 1-2 gånger dagligen




2,5-10 mg per oralt
2 gånger dagligen
Försiktighet vid astma, AV block II-III.

Vid doser > 1200 mg överväg kombinationsbehandling.

Långtidsbruk av selektiva betablockerare (atenolol, metoprolol) bör undvikas under graviditet då det finns risk för negativ påverkan på fostertillväxten.
Nifedipin (Adalat)






Isradipin (Lomir)
10-30 mg per oralt 2-3 gånger dagligen eller depottablett per oralt 20-60 mg dagligen


2,5 mg-5 mg per oralt
2 gånger dagligen
OBS
Det finns två olika beredningsformer av nifedipin och isradipin (tabletter och depottabletter).

Interaktion mellan kalciumantagonister och magnesiumsulfat finns beskrivet men är sällsynt (< 1 %). Behandlas med kalciumglukonat 10 g i.v.

Kalciumantagonister rekommenderas ej under första trimestern.
Hydralazin (Apresolin)25-50 mg per oralt 3-4 gånger dagligen


Det föreligger internationell konsensus om att svår hypertoni definierat som ett systoliskt blodtryck ≥ 160 mm Hg under graviditet skall behandlas, eftersom det minskar riskerna för allvarliga komplikationer såsom maternell hypertensiv stroke och död. En effektiv och säker behandling av blodtrycket är angeläget!

Dålig kontroll av blodtrycket är en väsentlig orsak till maternell död och morbiditet. Det är viktigt att undvika alltför snabbt blodtrycksfall och att noga övervaka effekten av behandlingen på både mamman och fostret. Grundprincipen är att starta med en låg dos och upprepa/öka dosen med försiktighet. Vid akut behandling övervakas fostrets hjärtfrekvens med kontinuerligt CTG tills blodtrycket har stabiliserats.

 

Magnesiumsulfat

Magnesiumsulfat kan förhindra eklampsi vid preeklampsi. Jämfört med annan krampförebyggande behandling (fenytoin, nimodipin, diazepam) är magnesiumsulfat det mest effektiva medlet (2).

Magnesiumsulfat är det mest effektiva preparatet för att förhindra nya kramper vid manifest eklampsi. Baserat på de största randomiserade studierna rekommenderas intravenös behandling med en bolusdos på 4 g magnesiumsulfat, följt av en infusion av 1 g/timme under 24 timmar. Vid recidiverande kramper skall behandling ges med ytterligare en bolusdos magnesiumsulfat 2-4 g (2).

 

Indikation för förlossning

Expektans rekommenderas vid mild/måttlig graviditetsinducerad hypertoni eller preeklampsi (blodtryck < 160/110 mmHg) med eller utan behandling vid graviditetslängd < 37 veckor.

Vid mild/måttlig graviditetsinducerad hypertoni (blodtryck < 160/110 med eller utan behandling) vid graviditetslängd ≥ 37 veckor kan ett individuellt ställningstagande tas beroende på den kliniska bilden inklusive cervixmognad. Bedömning och ställningstagande till förlossning bör ske fortlöpande vid expektans och senast vid 40 graviditetsveckor.

Vid mild/måttlig preeklampsi och graviditetslängd ≥ 37 veckor rekommenderas ställningstagande till induktion, då det inte finns några fördelar med expektans (3).

 

Svår graviditetsinducerad hypertoni och svår preeklampsi

Handläggningen av kvinnor med preeklampsi syftar till att minimera maternell och neonatal mortalitet och morbiditet. Idag finns ingen annan bot för preeklampsi än förlossning. Ofta ställs man inför svåra avväganden mellan riskerna för en försämring av mammans och fostrets tillstånd vid expektans och de neonatala problem som kan uppstå vid en för tidig förlossning. En tillfällig försämring ses också hos moder de närmsta dygnen efter partus, vilket måste beaktas vid bestämning av förlossningstidpunkt. Förlossning rekommenderas vid terapiresistent svår hypertoni (≥ 160/110).

Det rekommenderas att avsluta graviditeten vid svår preeklampsi, om den uppträder ≤ 23 graviditetsveckan. Vid svår preeklampsi i graviditetsvecka 24-26 rekommenderas individuell handläggning med eventuell expektans under noggrann övervakning av moder och foster där moderns hälsa alltid går först.

Efter vecka 34+0 finns det inte visat någon fördel med expektans hos kvinnor med svår preeklampsi och svår hypertoni. Förlossning kan därför rekommenderas i denna grupp efter stabilisering av blodtrycket (4).

Vid eklampsi skall kvinnans tillstånd stabiliseras och förlossning förberedas. Eklampsi är indikation för förlossning men urakut sectio skall inte utföras innan kvinnans tillstånd är stabilt. Moderns liv går alltid före fostrets! Det är en fördel för fostret att få återhämta sig intrauterint. Om inte den fetala bradykardin har hämtat sig efter 5-10 min skall placentaavlossning eller annan orsak till fosterpåverkan misstänkas.

Vaginal förlossning är i regel att föredra. För induktion av förlossning kan mekanisk dilatation, prostaglandin och oxytocin användas.

Vid spontant värkarbete och huvudbjudning kan vaginal förlossning ske oavsett graviditetsvecka under noggrann övervakning av moder och foster. Induktion och vaginal förlossning kan prövas efter graviditetsvecka 32.

Kejsarsnitt i stället för induktion förordas före graviditetsvecka 32. I enstaka fall före graviditetsvecka 32 kan induktion övervägas vid gynnsamma förutsättningar (gynnsamt cervixstatus, enkelbörd, huvudbjudning, ingen tillväxthämning) (4).

De flesta kvinnor med hypertoni/preeklampsi tillfrisknar snabbt efter förlossningen, men en försämring kan inträffa de närmaste dygnen postpartum. Preeklampsi/eklampsi och HELLP kan inträffa upptill en vecka efter partus och i undantagsfall senare. Det är därför viktigt med fortsatt övervakning, provtagning och behandling.

Vid preeklampsi och svår hypertoni kontrolleras blodtrycket minst 4 gånger per dygn så länge patienten sjukhusvårdas vilket bör vara minst 4 dygn. Behandlingen av blodtrycket fortsätter minst ett dygn och tills blodtrycket har normaliserats. Överväg att reducera antihypertensiv behandling vid blodtryck < 140/90 och reducera antihypertensiv behandlingen om blodtryck är < 130/80. Om fortsatt antihypertensiv behandling görs en utvärdering efter 2 veckor.


 

AKUTBEHANDLING AV HYPERTONI

Symtomens svårighetsgrad avgör val av administrationssätt.

A. Labetalol
 

  1. 200 mg labetalol per oralt, kan upprepas efter 1 timme om ingen effekt.
     
  2. Vid mycket högt blodtryck (≥ 180 mm Hg) och svåra subjektiva symtom: 50 mg labetalol långsamt intravenöst, kan upprepas efter 20-30 min. Maxdos intravenöst 300 mg (därefter peroral behandling).
     
  3. Fortsatt behandling med labetalol peroralt eller som infusion 20 mg/timme, kan fördubblas var 30:e minut, det vill säga 40 mg/timme, 80 mg/timme upp till 160 mg/ timme. Maxdos intravenöst 300 mg (därefter peroral behandling).

Försiktighet vid astma och AV block II-III.


B. Nifedipin

10 mg peroralt (ej slow release), tuggas vid akutbehandling. Kan upprepas efter 30 minuter. Fortsätt med 10 mg var 6:e timme när blodtrycket är under kontroll.


C. Hydralazin (licenspreparat)

Hydralazin 6,25 (-12,5 mg) intramuskulärt. Kan upprepas efter 20 min.

eller

Hydralazin 2-5-10 mg ges långsamt intravenöst, upprepat med 5 mg var 20-30 minut.

eller

Hydralazin 25 mg hydralazin (hydralazin 12,5 mg/ml, 2 ml) blandas i 10 ml fysiologisk koksaltlösning och 2,5 mg hydralazin (1 ml) ges intravenöst. Dosen kan upprepas efter 10-15 minuter om utebliven effekt.

eller

Infusion hydralazin 0,05 mg/ml (hydralazin 12,5 mg/ml, 2 ml blandas med NaCl 9 mg/ml, 500 ml), startdos 10 ml/tim, kan höjas med 5 ml/30 minuter till 30 ml/timme.

Vid otillräcklig effekt: infusion hydralazin 0,10 mg/ml (hydralazin 12,5 mg/ml, 4 ml blandas med NaCl 9 mg/ml, 500 ml), startdos 10 ml/timme, kan höjas med 5 ml/30 minuter till 30 ml/timme.

Överväg att ge 500 ml extra Ringer-Acetat intravenöst inför behandling med intravenös eller intramuskulär injektion av hydralazin för att undvika blodtrycksfall. Hydralazin är kontraindicerat vid SLE.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


Differentialdiagnoser till eklampsi

 

  • Cerebrovaskulär lesion (till exempel blödning, brustet aneurysm, cerebral venös trombos)
  • Hypertensiv encefalopati
  • Epilepsi
  • Hjärntumör
  • Metabol sjukdom (diabetes, hyponatremi)
  • Trombotisk trombocytopen purpura (TTP)
  • Cerebral vaskulit
  • Meningit/sepsis
  • Intoxikation


Differentialdiagnoser till HELLP-syndrom

 

  • Akut fettlever (AFLP)
  • Trombotisk trombocytopen purpura (TTP)
  • Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS)
  • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
  • Lungemboli/pleurit
  • Hjärtinfarkt
  • Virushepatit
  • Kolangit
  • Kolecystit
  • Akut pankreatit
  • Gastrit/ulcus
  • Pyelit/hydronefros



UPPFÖLJNING


Vid preeklampsi och svår hypertoni kontrolleras blodtrycket minst 4 gånger per dygn så länge patienten sjukhusvårdas vilket bör vara minst 4 dygn. Därefter kontrolleras blodtrycket 2-3 gånger/vecka under de första 2 veckorna.

Behandlingen av blodtrycket fortsätter minst ett dygn och tills blodtrycket har normaliserats. Överväg att reducera antihypertensiv behandling vid blodtryck < 140/90 och reducera antihypertensiv behandlingen om blodtryck är < 130/80. Om fortsatt antihypertensiv behandling görs en utvärdering efter 2 veckor.

Erbjud läkarbesök till alla med preeklampsi 6-8 veckor postpartum och uppföljning hos specialist till alla med svår preeklampsi 6–8 veckor postpartum. Vid kvarstående behandlingskrävande hypertoni eller proteinuri 6-8 veckor postpartum remitteras till allmänläkare.

Alla kvinnor med hypertoni under graviditet skall ha ett uppföljande besök på sin MVC för kontroll av blodtryck och samtal. Det är viktigt att följa upp kvinnans upplevelse av den komplicerade graviditeten, besvara eventuella frågor samt att ge möjlighet till stödsamtal vid behov.

Ibland kommer dessa frågor först efter ett par månader, varför sena uppföljande återbesök kan vara motiverat. Vid återbesök ges livsstilsråd, som vikten av att normalisera kroppsvikten med kost och motion, och att avstå tobak. Information ges om behov av långtidsuppföljning av blodtryck och risker vid ny graviditet. Det bör göras en vårdplanering inför en eventuell ny graviditet. Skriftlig patientinformation är ett viktigt komplement (se nedan).

Genomgången graviditetsrelaterad hypertonisjukdom påverkar dels risken för recidiv av sjukdomen under kommande graviditeter och dels maternell långtidsprognos avseende framför allt hjärt-kärlsjukdom. Efter graviditetsrelaterad hypertonisjukdom ökar risken senare i livet för hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom och diabetes typ II.

Risk för preeklampsi efter svår preeklampsi är 22-65 procent och risken ökar ju tidigare symptomen uppkom och ju tidigare förlossning skedde i föregående graviditet. Detta motiverar att dessa kvinnor ska på tidigt läkarbesök och tidig ultraljudsdatering för planering av kontroller under graviditeten. Detta är också av betydelse eftersom risk för felbedömning av graviditetslängd finns vid tidig påverkan på fostrets tillväxt.

Uppföljning för kontroller och rådgivning rörande livsstilsfaktorer skulle möjligen kunna minska risken för hypertoni senare i livet och som en konsekvens av detta påverka risken för framtida hjärtkärlsjukdom.
Läkarbesök rekommenderas inom 3 månader efter partus till antingen obstetriker eller allmänläkare beroende på hypertonisjukdomens svårighetsgrad.

Om en kvinna utvecklar hypertoni vid graviditet är det 17-50 % risk att hon utvecklar det vid kommade graviditet/er. Risken för preeklampsi vid kommande graviditet är mellan 2-7 %. Om kvinnan utvecklat preeklampsi är risken för att utveckla gradividtetshypertoni vid kommande graviditeter densamma, men risken för preeklampsi stiger till 17 %. Om förlossning skett innan vecka 28 stiger risken till 50 % (SFOG ARG rapport #72).

Vid utskrivning bör patienten få skriftlig information innehållande diagnos, åtgärder, risker och rekommenderad uppföljning.


 

PATIENTINFORMATION
 

Patientinformation om preeklampsi (PDF)



ICD-10

Ödem, proteinuri (äggvita i urinen) och hypertoni under graviditet, förlossning och barnsängstid O10
Tidigare konstaterad hypertoni som komplikation under graviditet, förlossning och barnsängstid O10
Preeklampsi som tillstöter till kronisk hypertoni O11
Graviditetsödem och proteinuri utan hypertoni O12
Graviditetshypertoni O13
Preeklampsi O14
Graviditetskramper O15
Icke specificerad hypertoni hos modern O16

 


REFERENSER

1. Haddad B, Deis S, Goffinet F, Paniel BJ, Cabrol D, Siba BM. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(6):1590-5; discussion 5-7.

2. Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Alternative magnesium sulphate regimens for women with pre-eclampsia and eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010;4(8):CD007388.

3. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SM, Aarnoudse JG, Bekedam DJ, et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks' gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9694):979-88.

4. RCOG, editor. Hypertension in Pregnancy: The Management of Hypertensive Disorders During Pregnancy. Nice Clinical Guidelines. London: RCOG Press; 2010.

5. SFOG ARG rapport preeklampsi, 2014, #72

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5745

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Preeklampsi och eklampsi - Behandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna

annons
annons