Ljumskbråck - barn
Författare Specialistläkare barn- & ungdomskirurgi , Barn- och ungdomskirurgiska kliniken/Skånes Universitetssjukhus
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Uppdaterad 2017-04-20
Specialitet Pediatrik, Kirurgi
Skriv ut


För ljumskbråck hos vuxna - se "Ljumsbråck - vuxna"
 

BAKGRUND


Under fosterlivet bildas inguinalkanalen från en utbuktning av peritoneum, den s k processus vaginalis. Normalt sluts denna efter att testiklarna vandrat ner i skrotum under första levnadsåret, men slutningen kan även ske senare fram till ca 2 års ålder. Hos flickor återfinns processus vaginalis utmed ligamentum rotundum som går ner i labia majora. Om slutning av processus vaginalis är ofullständig eller uteblir uppstår ett hydrocele eller ljumskbråck.

Vid hydrocele är processus vaginalis öppning så trång att enbart vätska från bukhålan kan passera. Ett kommunicerande hydrocele ändrar storlek under dygnet. Om det däremot har uppstått en segmentell obliteration av processus vaginalis kan det finnas en välavgränsad spänd resistens utefter funikeln eller testikeln.


Prevalens

Ljumskbråck och hydrocele förekommer hos 3-5 % av alla barn. Pojkar drabbas fem gånger oftare än flickor. Det är dubbelt så vanligt med bråck på höger sida jämfört med vänster. Bilaterala bråck ses hos ca 15 %. Prematura spädbarn har en incidens mellan 10-30 % i vissa material, och kronisk lungsjukdom och förhöjt buktryck tros vara bidragande orsaker. 1-2 % av alla flickor som opereras för ljumskbråck beräknas ha komplett androgenokänslighet.


 

ASSOCIERADE SJUKDOMAR
 

  • Prematuritet
  • Retentio testis
  • Hypospadi
  • Fullständigt androgenokänslighetssyndrom hos flickor (CAIS)
  • Bindvävssjukdomar t ex Ehler-Danlos
  • Mukopolysackaridoser t ex Hunters eller Hurlers syndrom
  • Medfödd höftdysplasi
  • Cystisk Fibros
  • Ascites, ventrikuloperitoneal shunt
  • Peritonealdialys
  • Bukväggsdefekter
  • Myelomeningocele



SYMPTOM


Vanligast är att föräldrarna eller en läkare under spädbarnsåret upptäcker en utfyllnad i ljumsken som ökar i storlek när barnet gråter eller krystar. Ibland debuterar barnet med ett inklämt ljumskbråck och är otröstligt p g a smärta. Ileussymtom med kräkningar kan då inträffa. Många föräldrar vågar inte själva reponera bråcket och söker därför på akuten.

Hos större barn ses oftast en utbuktning i ljumsken som kommer fram vid aktivitet och det varierar hur mycket besvär barnet upplever. Hos större barn blir bråcket sällan inklämt så som hos spädbarnen.


 

UNDERSÖKNING


Varma händer är viktigt vid all undersökning. Hos de lite större barnen är det klokt att investera lite tid i att bli bekant innan du undersöker, då har du större möjligheter att lyckas med din undersökning.

Vid undersökning bör man tänka på:
 

  • Undersök barnet även i stående, då ser man lättast en asymmetri i ljumsken.
     
  • Be barnet hoppa omkring lite, ”blåsa upp en ballong” eller krysta som när man sitter på toa för att framkalla bråcket.
     
  • Det fungerar inte att palpera bråckportar på yngre barn på samma sätt som hos vuxna via skrotum då inguinalkanalen har mindre öppning och är kortare.
     
  • Föräldrarna har kanske själva tagit foto och dokumenterat fyndet med t ex sin telefon.
     
  • Skrotala bråck kan innehålla tarm, vara genomlysbara och förvillande likt ett spänt hydrocele.
     
  • Ovarier i bråcksäcken kan misstas för lymfkörtel.
     
  • Palpera buken efter palpabla resistenser.
     
  • Lyssna på hjärta och lungor inför ev narkos.



UTREDNING


Anamnes och klinisk undersökning utgör viktigaste utredningsinstrumentet. Om föräldrarna vittnar om en tydlig utbuktning som kommer i samband med aktivitet, krystning eller gråt finns det ingen anledning att gå vidare med bilddiagnostik. Finns det tveksamhet och barnet är besvärsfritt kan man ibland avvakta då det hos spädbarn kan ske en slutning av processus vaginalis spontant.

Hos äldre barn kan man överväga att göra ultraljud och fråga efter bukväggsdefekt. Det rekommenderas inte konservativ behandling, då bråck inte spontanläker och endast tenderar att bli större med tiden. Inklämningsbesvär ökar indikationen för snabb åtgärd.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Differentialdiagnostiskt är hydrocele vanligast. Hydrocele som är kvar efter 2 års ålder brukar opereras. Operationstekniskt i princip identisk operation som den vid ljumskbråck.

Testiklar som ligger inguinalt och kan föras ner i skrotum och kvarstanna där när man sedan släpper efter någon minuts uttröttande av cremastermuskulaturen bedöms som retraktila. Det är ibland svårt att avgöra om det i stället rör sig om en icke-nedvandrad testikel, och då får man undersöka barnet igen i sedering eller narkos (dagkirurgiskt).

Trots att 1-2 % av flickor med ljumskbråck har fullständigt androgenokänslighetssyndrom (CAIS) finns det idag ingen konsensus bland landets barnkirurgiska kliniker om man ska och hur man testar för detta. Vid bilaterala ljumskbråck testas de flesta, men inte vid ensidiga. Diagnosen brukar i regel upptäckas i samband med pubertet då flickan inte erhåller menstruation (har ingen uterus) och kontakt tas då med något av landets centra för barnendokrinologi. Gonadektomi utförs efter genomgången pubertet p g a malignitetsrisk.


 

BEHANDLING


Inklämt ljumskbråck:
 

  • Reponera bråcket så snart som möjligt!
     
  • Ibland kan man reponera bråcket utan smärtlindring och sedering, men om det har stått ett tag och svullnat är sannolikheten stor för att man behöver lugna och smärtlindra barnet för att kunna lyckas. Smärtan släpper då bråcket är reponerat.
     
  • Det är viktigt att inte enbart sedera, utan även ge adekvat smärtlindring. Lokala PM för sedering med midazolam (Dormicum) brukar finnas, annars v g se nedan.
     
  • Är det ett spädbarn kan glukoslösning i munnen lugna barnet och vara tillräckligt för att lyckas med reponeringen.
     
  • Ta kontakt med neonataljour eller barnjour för hjälp med dosering och övervakning om du känner dig osäker.


Reponeringsteknik:
 

  • Sära på barnets ben och böj lätt i höften, då öppnar inguinalkanalen sig och reponeringen underlättas. Håll ett jämnt tryck i flera minuter.
     
  • Misslyckas första försöket läggs barnet med en kudde under stjärten (högläge) och efter morfininjektion görs ett nytt försök. I princip behöver man inte vara rädd för att man reponerar gangränös tarm.
     
  • Behåll barnet för observation några timmar efter reposition så att man säkert vet att det håller i sig.
     
  • Efter reponering av spädbarnsbråck tas kontakt med barnkirurgisk enhet för vidare handläggning
     
  • Barn > 3 år brukar kunna opereras vid det lokala sjukhuset några dygn senare när ödemet lagt sig.


Okomplicerat ljumskbråck:
 

  • Remitteras till närmsta barnkirurgiska klinik eller kirurg med barnkirurgisk kompetens för bedömning
     
  • Opereras i lugnt skede på en dagkirurgisk avdelning.
     
  • Till skillnad från vuxna opereras barn utan inläggning av främmande material. Bråcksäcken frias från funikelstrukturer, avligeras vid inre ringen och samtligt suturmaterial är resorberbart.


Postoperativa komplikationer
 

  • Blödning, hematom
  • Ödem
  • Sårinfektion
  • Recidiv (ovanligt)


Läkemedel
 

För utförlig information om smärtlindring och procedurrelaterad smärta, v g se PM Smärta hos barn och ungdomar - akut och procedurrelaterad och PM Smärtbehandling vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus.


Glukos

Spädbarn blir lugna och slappnar av om man ger sockerlösning peroralt.

Dosförslag:

  • Glukos 30 %, droppas i munnen 1-2 minuter innan proceduren. 1 ml till fullgångna, 0.1 - 0.4 ml till prematura.

Paracetamol

Peroralt: (Alvedon, Panodil, Perfalgan). Ge laddningsdos, obs att andra doser gäller vid fortsatt smärtlindring.
Efter 3 dygn ska dygnsdosen reduceras med 25 %.

Laddningsdos per osUnderhållsdos
Prematura v 28 – 3220 mg/kg p.o./p.r15 mg/kg x 2 p.o/p.r
Prematura v 33 – 3620 - 30 mg/kg p.o./p.r20 mg/kg x 3 p.o /p.r
0 - 2 mån30 mg/kg p.o./p.r20-25 mg/kg x 3 p.o/p.r
> 2 mån30 - 40 mg/kg p.o./p.r25 mg/kg x 4 p.o/p.r


Vid peroral behandling ges en första laddningsdos av paracetamol 40 mg/kg för att uppnå terapeutiska serumnivåer till barn över 3 månader för att optimera den analgetiska effekten

Intravenöst: (Perfalgan). Laddningsdos används inte rutinmässigt men kan övervägas.

Prematura v 28 – 327,5 mg/kg x 3 i.v.
Prematura v 33 – 367,5 mg/kg x 4 i.v.
0 - 2 mån10-15 mg/kg x 4 i.v.
> 2 mån15-20 mg/kg x 4 i.v.


Rektalt: (ska endast användas då annan tillförsel inte är möjlig pga långsam och osäker absorptionsnivå)
10 – 15 mg/kg kroppsvikt x 4

 

Opioider

Vid smärtlindring med morfin skall barnet alltid övervakas. Doseringen titreras ut med hjälp av smärtskattning och övervakning. 
Morfin ska vid akuta smärttillstånd ges intravenöst för snabb effekt. Hos spädbarn skiljer sig elimineringstiden och kan vara förlängd, men efter 1-3 månaders ålder omsätter spädbarnet morfin så som hos äldre barn.

Antidot: Naloxon, som har kortare halveringstid än morfin och upprepade doser kan därför behövas.
 

  • Titreras till smärtfrihet
     
  • Intravenöst, intermittent tillförsel morfin
    - under 3 mån: 25 - 50 mikrog/kg
    - 3 till 12 mån: 50 - 100 mikrog/kg
    - 1 till 5 år: 100 - 150 mikrog /kg
    - 5 till 16 år: 150-200 mikrog /kg
     
  • Peroralt: oxikodon (Oxynorm, Oxicontin);
    - 0,1 - 0,2 mg/kg kroppsvikt. 



Rektalt kodein 

 

Rekommenderas inte längre till barn p g a stor variation i metabolisering av kodein och flera inträffade dödsfall efter tonsillektomi.


Bensodiazepiner

Framför allt midazolam (Dormicum). Barn under 6 år föredrar oftast att ta midazolam rektalt, över denna ålder är det oftast lättare peroralt. Kräver övervakning av barnet ca 30 min efteråt p g a risk för andningsdepression och hypoventilation. Stor försiktighet vid användning till barn < 6 månader.

Antidot: Flumazenil (Lanexat) som har kortare halveringstid än midazolam och upprepade doser kan behövas.
 

  • Rektalt, 10 – 20 min före ingrepp: Använd midazolam apoteksberedning för rektalt bruk, lösning 5 mg/ml eller rektalgel 3 mg/ml. 0,3 – 0,5 mg/kg (max 10 mg).
     
  • Oralt, 15 -30 min före ingrepp: Använd midazolam apoteksberedning oral lösning 1 mg/ml. 0,5 mg/kg (max 15 mg).
     
  • Intravenöst, omedelbart före ingrepp: Använd midazolam injektionsvätska, lösning 1 mg/ml.
    - 6 mån - 5 år: 0,05 – 0,1 mg/kg (maxdos < 2 mg brukar räcka, men enl FASS max 6 mg). 

    - 6 – 12 år: 0,025 – 0.05 mg/kg (maxdos på 2 mg brukar räcka, men enl FASS max 10 mg)


ICD-10

Dubbelsidigt ljumskbråck utan inklämning eller gangrän K40.2
Ensidigt eller icke specificerat ljumskbråck med inklämning, utan gangrän, primärbråck K40.3A
Ensidigt eller icke specificerat ljumskbråck utan inklämning eller gangrän K40.9
Inklämt parastomalt bråck utan gangrän K43.3
Icke nedstigen testikel, ensidig Q53.1

 


Referenser

Ashcraft's Pediatric Surgery, 5th Edition, George W. Holcomb, III, MD and J. Patrick Murphy, MD, 2010, Elsevier

Kompendium i barnkirurgi och barnortopedi. B. Frenckner & G. Hirsch, Karolinska University Press 2007

Giwercman & Svensson, Androgeninsensitivitetssyndrom. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128:581-5

Oakes et al, J Pediatr Adolesc Gynecol. 2008 Dec;21(6):305-10. Complete androgen insensitivity syndrome -a review.

Georgiou & Stanton, Screening for complete androgen insensitivity syndrome in girls with inguinal hernia: parental insight, Arch Dis Child 2013;98:316-317

www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/androgenokanslighetssyndromet

PM Smärtbehandling vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Länk.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5743

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Ljumskbråck - barn

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


Våra soldater och sjömän har rätt till kvalificerad sjukvård. Sök hel- och deltidstjänst nu.
Försvarsmakten


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


Specialist-/överläkare med inriktning allmänläkare
ÖNH kliniken


Medicinsk rådgivare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Specialistläkare/Överläkare Ögonkliniken
Blekingesjukhuset


Specialist-/överläkare inom hörsel och balansrubbningar
ÖNH kliniken, Region Östergötland


ST-läkare,
Klinisk kemi


Underläkare med möjlighet till ST-tjänst på reumatologen
NU-sjukvården, Område I, Specialistmedicinklinik, Reumatologen


Systemägare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Specialistläkare/ Överläkare till personlighetssyndromteamet
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrisk mottagning Mölndal


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan Frölunda vårdcentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons