annons
Hemokromatos, primär
Författare Professor , Medicinkliniken/Landspitali University Hospital
Docent , Medicinkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2013-03-06
Specialitet Hepatologi
Skriv ut
annons




BAKGRUND
 

Hemokromatos är en autosomalt recessiv sjukdom och en av de vanligaste ärftliga defekterna i norra Europa. Prevalensen är 1/300 individer i populationen. Det finns en enkel och effektiv behandling i form av åderlåtning, flebotomi.

Vid hemokromatos är järnabsorptionen ökad och eftersom kroppen saknar förmåga att utsöndra järn blir resultatet en med åren tilltagande järnupplagring. I 40 års åldern kan denna ha nått en sådan omfattning att man blir sjuk. Det är framförallt levern som drabbas, men även andra organ, som bukspottkörtel, hjärta och ledkapsel påverkas. Hos menstruerande kvinnor är fenotypen mildare.

Gendefekten vid hemokromatos utgörs av en mutation (C282Y) i HFE genen som är belägen på kromosom 6 intill HLA-generna. Den inträffade hos en person i Norra Europa för 2000 år sedan. Alla med ärftlig hemokromatos är ättlingar till denne/a.

Mutationen C282Y är den viktigaste och förekommer i dubbel uppsättning hos 92% av hemokromatospatienter i Sverige. Det finns också en annan mutation, H63D, som nedärvd tillsammans med C282Y kan ge en lindrig järnupplagring. Sådana sammansatta heterozygoter utgör ca 6 %. Resterande 2 % saknar dessa mutationer.

Den normala HFE genen kodar för ett protein som uttrycks på cellens yta och komplexbinder sig med transferrinreceptorn. Vid hemokromatos kan proteinet inte uttryckas på cellytan. Hur denna defekt påverkar järnabsorption och järnomsättning är ännu ej helt klarlagt.

Alla som är homozygoter för C282Y-mutationen utvecklar inte fenotypisk sjukdom. Nyligen har en studie visat att 87% av homozygota män och 57% av homozygota kvinnor utvecklar järnöverskott. Kraftigt alkoholintag ökar risken för fenotypisk sjukdom.

Sjukdomen är underdiagnostiserad och tidigare upptäcktes sjukdomen ofta i sent skede med allvarlig sjukdom som följd.

Patienter som får en tidig diagnos och behandling har normal överlevnad.

Patienter som har cirrhos vid diagnos har sämre prognos och markant ökad risk för att utveckla hepatocellulär cancer.

Vid upptäckt av hemokromatos skall nära släktingar till patienten screenas (se nedan).


 

SYMTOM och KLINISKA FYND


Vanligast är att hemokromatos upptäcks av en slump vid hälsoundersökningar med allmän provtagning (utan misstanke om sjukdomen) eller genom sjukdomens manifestationer:
 

  • Hög järnmättnad och/eller högt s-ferritin
     
  • Avvikande leverprover med förhöjda transaminaser
     
  • Ledbesvär kan vara det symtom som först för patienten till läkare. Denna polyartrit är seronegativ och yttrar sig vanligen som smärta, stelhet och svullnadskänsla i olika leder, främst metacarpofalangealleder (II och III), interfalangealleder, men även handleder, höft-, knä- och fotleder kan drabbas.
     
  • Osedvanlig trötthet kan förekomma, varvid provtagning (på misstanke om järnbrist) kan leda till diagnos.
     
  • Tecken på kronisk leversjukdom, som leverförstoring och ascites är sena manifestationer av hemokromatos.
     
  • Avvikande smutsgrå hudpigmentering kan förekomma, men leder sällan till diagnos. Bronsdiabetes är en sällsynt manifestation av sjukdomen.
     
  • Hjärtsvikt och arytmier kan förekomma, men är ovanliga orsaker till diagnos.
     
  • Hypogonadism med nedsatt libido och impotens ses vid avancerad sjukdom. Amenorré orsakad av hemokromatos är ovanligt.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Sekundär hemokromatos som kan vara en följd av:

    • multipla transfusioner vid olika blodsjukdomar
    • onödigt och långvarigt järntablettintag


  • Inflammation i levern med levernekroser som följd kan ge falskt förhöjt ferritin och transferrinmättnad.
     
  • Falskt förhöjda värden kan även ses hos alkoholister.
     
  • Ökad järnackumulering i levern kan också förekomma vid levercirrhos av annan genes.
     
  • Porfyria cutanea tarda har ofta en lindrig järnackumulering, men dessa patienter bär i c:a 60 % också på en eller två hemokromatosgener.
     
  • Många olika tillstånd kan ge den biokemiska bilden av förhöjda aminotransferaser med ALAT-dominans (se länk nedan). De vanligaste differentialdiagnoserna hos en patient med lindrig transaminasstegring som vid hemokromatos är:

    • Leversteatos
    • Hepatit C
Visa översikt: Leverprover, patologiska - utredning i öppenvård



UTREDNING
 

Klinisk misstanke om hemokromatos skall föreligga vid:

  • Oförklarlig kronisk trötthet
  • Oklar aminotransferasstegring eller leverförstoring
  • Oförklarlig ledvärk som varat mer än 6 månader
  • Oförklarlig hypogonadism

Vid dessa tillstånd skall, för att bekräfta eller utesluta hemokromatos, följande analyser göras:

  • s-Järn (s-Fe) och TIBC. Ur vilka transferrinmättnad räknas fram (s-Fe/TIBC x 100). Denna är vid hemokromatos mer än 45%, ofta över 70%.
     
  • s-ferritin, som ger ett mått på järndepåerna i kroppen. Vid hemokromatos är s-Ferritin över 200 µg/l, vid avancerad sjukdom ofta över 1000 µg/l. Lägre värden kan ses tidigt i förloppet då hög järnmättnad redan är etablerad.
     
  • Vid för hög järnmättnad och ferritin skall genanalys av HFE-genen utföras.

En kombination av förhöjd transferrinmättnad, s-ferritin och förekomst av HFE-genmutation i homozygot eller sammansatt heterozygot form säkerställer diagnosen hemokromatos.
 

Negativt HFE-test utesluter dock inte hemokromatos, eftersom en minoritet (2-5% i olika studier) kan ha hemokromatos trots avsaknad av denna mutation.

Heterozygoter kan ackumulera mer järn än normalt. Det är ytterst sällsynt att detta skulle ge upphov till organskada med exempelvis leverpåverkan. Om sådan skulle föreligga, bör man i första hand misstänka andra faktorer (alkohol, övervikt etc). Vid tveksamhet kan behandling med flebotomi övervägas.

Leverbiopsi är endast motiverad när det finns en misstanke om levercirrhos. Enligt flera studier är leverbiopsi inte motiverad hos hemokromatospatienter med ferritin < 1000, normalt ALAT och utan hepatomegali, eftersom risken för att det då föreligger levercirrhos är minimal. Inga mätvärden ersätter dock den kliniska bedömningen om huruvida leverbiopsi är motiverad i det enskilda fallet eller ej.

Om det föreligger cirrhos i leverbiopsin bör patienten utredas för förekomst av portal hypertension. Ultraljud av buken skall göras för att utesluta portatrombos och ascites. Gastroskopi är viktigt att utföra för att undersöka om det föreligger esofagusvaricer. Vid esofagusvaricer (utan tidigare blödning) skall patienten behandlas med icke-selektiv betablockad (propranolol).

Vid levercirrhos bör screening för primär levercancer övervägas med alfafetoprotein och ultraljudsundersökningar med regelbundna mellanrum.

Screening av släktingar måste utföras vid säkerställd hemokromatos. Syskon har störst risk att ha sjukdomen, men även barn till en förälder med hemokromatos utgör en riskgrupp. Det är då lämpligt att bestämma järnmättnad, S-ferritin och HFE genotyp.

Heterozygoter bör informeras att de endast ärvt ett anlag (man behöver två för att utveckla sjukdom) och att detta inte behöver kontrolleras vidare om järntesterna är normala. Homozygoter skall erbjudas behandling om de uppvisar järnöverskott. Om en förälder med hemokromatos har många barn, kan man överväga att ta prover på den andra föräldern. Saknar denne/a mutationen behöver man inte ta prover på barnen. Provtagning på barn sker bäst efter 18 års ålder (då de kan accepteras som blodgivare).


 

BEHANDLING
 

Behandlingen utgörs av upprepade flebotomier en gång i veckan:
 

  • Män tappas på 500 ml per gång och kvinnor på 400 ml. På blodcentral är tappningsvolymen 480 ml.
     
  • Effekten av behandlingen monitoreras med hjälp av hemoglobin, järnmättnad och s-ferritin. S-ALAT värden kan kontrolleras var 4:e vecka.
     
  • Behandlingen bör fortsätta tills s-ferritin nått 30 µg/l då järnmättnaden börjar bli normal.
     
  • Underhållsbehandling utförs sedan med 3-4 månaders mellanrum dvs 3-4 gånger per år beroende på det enskilda svaret med avseende på Hb, s-ferritin och järnmättnad.
     
  • Flebotomierna bör med fördel ske på en blodcentral om givaren fortfarande är frisk och uppfyller gällande kriterier för blodgivning.
     
  • Kostrådgivning kan vara av värde. Höga doser av C-vitamin bör undvikas liksom hög konsumtion av lever och rött kött. Viktigast dock att tappningarna genomförs som planerat och att patienten informeras om att alkohol och järn är en olycklig kombination.
     
  • Levertransplantation bör övervägas hos en patient med levercirrhos på basis av hemokromatos, vid dekompenserad levercirrhos.


Skall alla behandlas?
 

Allt fler med genetisk hemokromatos upptäcks idag med en mild defekt, kanske redan i 20 års åldern. Man bör då påpeka att vi för närvarande inte vet om han/hon behöver behandlas, d v s tillhör den grupp som obehandlad kommer att utveckla allvarlig sjukdom. Samtidigt bör man informera om att blodtappning är en enkel och ofarlig procedur som förhindrar fortsatt järnupplagring och därmed risk för organskada och att detta med fördel kan ske på en blodcentral i Sverige (se ovan).


 

PROGNOS
 

För den som i medelåldern blivit sjuk av sitt järn innebär behandlingen att den kan ta lång tid, men att orkeslöshet och trötthet brukar försvinna och att leverproverna brukar bli alldeles normala. Detta brukar uppskattas särskilt av de som ibland i åratal blivit misstänkta för alkoholism på grund av avvikande levervärden.

Patienten bör informeras om att behandlingseffekten för ledbesvären är sämre. Hjärtsvikt kan gå tillbaka och insulinbehov kan minska.

Vid manifest levercirrhos kan man inte förvänta sig reversibilitet.

 


ICD-10

Rubbningar i järnomsättningen E83.1

 

REFERENSER

Rolf Olsson. Hemokromatos. I: Praktisk Internmedicinsk Hepatologi, tredje upplagan: Wyeth Lederle Nordiska AB, Stockholm 1999.

Pietrangelo A. Hereditary hemochromatosis—a new look at an old disease. N Engl J Med. 2004; 350:2383-97.

Adams PC et al. Hemochromatosis and iron overload screening of a racially diverse population. N Engl J Med 2005;352;1769-1778

Qaseem et al. Screening for hereditary hemochromatosis: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2005; 143:517-521.
 

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 574

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hemokromatos, primär

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








ST-läkare till BUP-kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Huddinge, Infektionskliniken


Skolläkare
Enköpings Kommun


Specialistläkare i Reumatologi
Reumatologkliniken Sörmland


Läkare
till palliativt team i Södra Hälsingland


Specialistläkare/ Överläkare hud- och könssjukdomar
Verksamhetsområde Specialmedicin, hud och reumatologi


Överläkare/ Specialist i infektionssjukdomar
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Specialister i allmänmedicin med handledarintresse
Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna


Erfaren läkare/sakkunnig i arbetsmedicinska frågor
Arbetsmiljöverket, Stockholm


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


ST-läkare sökes till Klinisk mikrobiologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Klinisk mikrobiologi


Tandläkare
till Hylte - en klinik med tillväxt


ST-läkare infektion
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Psykiatri Affektiva utökar med ytterligare specialistläkare/ överläkare!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Sjuksköterskor
Infektions- och Lunkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare
Diagnostiskt Centrum Sörmland


Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping


Överläkare till BUP- kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Vi söker tandsköterska eller tandhygienist
Hagmans Tandvård i Varberg

annons