Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Trauma på akuten
Författare Specialistläkare , CIVA/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2015-01-17
Specialitet Kirurgi, Anestesi
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Det finns en utbredd missuppfattning om traumalarm skulle vara svårt att handlägga på akuten utan bakjourskompetens. Detta stämmer sällan, men det är ändå viktigt att få god handledning genom traumalarm om man är ovan, vilket är syftet med denna text.


Undersökningsprinciper

Det finns ett antal olika kurser för den som vill lära sig omhändertagande av traumapatienten, varav den överlägset mest utbredda är ATLS, Advanced Trauma and Life Support. Det finns en europeisk motsvarighet, European Trauma Course, som är liknande men fokuserar mer på teamarbete än den amerikanska varianten. Nedanstående riktlinjer är en kortfattad sammanfattning av bägge kurserna samt en pragmatisk tillämpning av dem.


När ambulansen kommer

Patientens ankomst till akuten är ofta stressig med många personer på plats. Ambulanspersonal och polis har dock ofta viktiga vittnesuppgifter som man bör ta vara på. Om situationen tillåter kan man låta dem stanna i rummet till ett lugnare skede, annars bör de få rapportera över snabbt innan man lyfter över patienten på bordet.

I de allra flesta fall finns det dock gott om tid för ambulanspersonalen att överrapportera och i synnerhet på mindre sjukhus och jourcentraler är det naturligt att ambulanspersonalen fortsätter att hjälpa till under det primära omhändertagandet.


Undersökningens ABC

Grundprincipen är samma som för alla akuta patienter: att undersöka enligt ABCDE. Man brukar dela in undersökningen i två delar, en första och en andra (i ATLS kallade primary survey och secondary survey, en första och en andra undersökning).

Under den första undersökningen letar man efter allt som kan döda inom en minut och åtgärdar det. Det kan innebära att man får transportera patienten till operation och inte slutföra undersökningen. Att vara kompetent att avgöra och fatta beslut om detta är något av det svåraste inom traumatologin.

Under den andra genomgången gör man en grundlig undersökning av patienten från topp till tå. Vid behov kan man ta utvalda röntgenbilder. Det sätts också urinkateter och eventuellt ventrikelsond.

Många framställningar av både den första och den andra undersökningen får dem att framstå som linjära. Sanningen är att många undersökningar görs parallellt, och man går ofta tillbaka och re-evaluerar. Det kan dessutom mycket väl bli så att man går igenom den första undersökningen, eller delar av den, flera gånger utan att komma till den andra. Ofta görs en sista komplett genomgång först på IVA; man talar till och med om en tredje undersökning inom 24-48 timmar efter ankomst på IVA.


 

Första undersökningen (Primary survey)
 

A. AIRWAY MED KONTROLL ÖVER HALSRYGG
 

Patienterna kan för enkelhets skull delas in i tre grupper:
 

  • Fri luftväg
  • Potentiellt ofri luftväg
  • Ofri luftväg

En patient som själv pratar har fri luftväg, men även en patient som är medvetandesänkt kan ha fri luftväg om inte medvetandesänkningen är för djup. Känn över mun och näsa efter utandningen och inspektera visuellt efter indragningar i halsmuskulaturen och bröstkorgen som vid andning mot ofri luftväg. Titta i munnen för att se om det finns någon främmande kropp eller blod att ta bort eller suga rent. Om allt är bra, gå vidare till B.

Hos en patient med potentiellt ofri luftväg måste man avgöra om man behöver intubera direkt eller om det kan vänta. Miljön på ett akutrum inte är optimal vid plötsligt svår intubation, man har sällan alla de hjälpmedel som man kan behöva, och det kan vara trångt och svårarbetat. Överväg alltid om man har tid att ta patienten till operation.

Ställningstagande till intubation bör, men måste inte, i första hand göras av anestesiolog.

Under A har av tradition också säkrandet av halsryggen utförts eftersom man har velat vara säker på att manipulation av halsryggen vid eventuell intubation och senare stockvändning av patienten inte ska förvärra en möjlig skada. Det innebär att alla patienter vars skademekanism utgör minsta risk för halsryggskada bör ha en rigid halskrage på sig redan vid ankomst till akuten, men annars erhålla en sådan där. Ett betydande antal patienter lider svårt av denna, exempelvis barn, där det helt enkelt inte går att anbringa den. Den rigida halskragen har mycket dåliga evidens för att förhindra rörelse i kotpelaren, den utgör snarare en stark signal för att vara varsam och försiktig vid hantering av patientens kotpelare.


 

B. BREATHING
 

Thorakala skador delas historiskt in i lethal six och hidden six, tillsammans deadly dozen. Det är inte en helt konsekvent indelning, och är som så ofta delvis skapad för att vara en minnesregel mer än en sanning.


Deadly dozen

Lethal six

Hidden six

  • Thorakal aortadissektion
  • Tracheobronkial ruptur
  • Esofagusruptur
  • Hjärtkontusion
  • Lungkontusion
  • Diafragmaruptur

Hidden six visar sig oväntat sällan på akuten, de får studeras i traumalitteraturen. Vad gäller lethal six tillhör ofri luftväg A medan resten undersöks under B och C (hjärttamponad).

Från ambulansen har man oftast redan fått en indikation om hur det står till i patientens bröstkorg genom saturation och kanske blodtryck. På akutrummet skall man titta hur bröstkorgen häver sig, titta efter asymmetrier, känna efter skador och lyssna på lungorna.


Ventilpneumothorax

En vanlig pneumothorax, även om hela lungan är kollapsad, är i allmänhet inte akut livshotande. Vid ventilpneumothorax träder dock ett annat fenomen in, där luft går in genom hålet i lungparenkymet men inte ut ur thoraxhålan. Med varje andetag kommer thoraxhålan att fylla på sig med mer och mer luft. Till slut kommer hela den påverkade sidan att börja pressa över medellinjestrukturerna till andra sidan. Den kvarvarande lungan börjar tryckas ihop, hjärtat likaså, samt vena cava.

En ventilpneumothorax upptäcks genom att lyssna efter en tyst sida, men det innebär också att den ibland kan märkas på cirkulationen snarare än respirationen, då vena cava knickas och reducerar hjärtats preload. Vid perkussion hörs en hypersonor ton vilket inte alltid är så lätt att höra i en traumasal full med folk.

Det är relativt svårt att upptäcka en ventilpneumothorax, bland annat för att det är ovanligt och man glömmer bort att misstänka dem. Traditionellt talar man om tecken som halsvenstas på grund av cavakompression och tracheadeviation åt den sida där ventilpneumothoraxen inte sitter, men detta är tyvärr otillräckliga tecken; många patienter som är så dåliga att de har ventilpneumothorax är så hypotona att de inte stasar, och tracheadeviation missas hos 50 % av de som över huvud taget har det.

Behandling sker med avlastning. Normalt sett sätter man thoraxdrän direkt på akuten men man kan sätta en nål om det är extremt bråttom.

Nåldränage sker genom att en så grov kanyl/Venflon trycks in i midklavikularlinjens 2a eller 3e intercostalrum. Om det var en ventilpneumothorax och nålen gick tillräckligt långt hör man ett luftpys och patienten blir momentant betydligt bättre.

En fallgrop vad gäller ventilpneumothorax är att man kan ha bilaterala dito, vilket då får behandlas med bilaterala drän.

Ventilpneumothorax är en klinisk diagnos, inte en röntgendiagnos, men i tidigt skede är sällan patienten så illa däran att diagnosen är självklar varför man i vissa fall kan ta hjälp av röntgen för att sätta diagnosen.


Massiv hemothorax

En thoraxhalva full med blod är tyst när man lyssnar på den. Behandling är att sätta ett drän, koppla sug och låt mängden blod som kommer ut avgöra vad som skall göra härnäst. Om det dränerar ungefär 1500 ml eller mer omedelbart bör patienten akut-thorakotomeras.

En tillräckligt stor blödning kommer sällan att hinna spontansluta på grund av tamponad innan patienten blött ihjäl varför man ej heller skall klampa thoraxdränet för att försöka skapa en tamponad.


Öppen pneumothorax

Om man har en öppen skada i bröstkorgen som kommunicerar med thoraxrummet, och denna öppning är mer än 2/3 av diametern på luftrören, kommer luften att ta minsta motståndets väg och istället åka fram och tillbaka genom skadan istället för den naturliga vägen. Detta medför att patienten inte kommer att kunna ventilera sig själv ordentligt.

Behandling är att sätta förband över skadan. Är man prehospitalt täcker man tre sidor för att inte riskera att skapa en ventilpneumothorax men är man på akuten täcker man för alla fyra sidor och sätter ett drän jämte.


Flail chest

Flail chest innebär att det finns ett löst segment av bröstkorgen, alltså att två eller flera revben är brutna på två eller flera ställen. Detta gör att man får en paradoxal andningsrörelse över detta område: det lösa området åker inåt vid inandning. Detta i sig är inte akut farligt, men flail chest är ett tecken på mycket stort våld mot bröstkorgen och i och med detta stora utbredda lungkontusioner. Patienten skall intuberas och övertrycksventileras. Flail chest är något som upptäcks under den första undersökningen, men om det skulle vara direkt livshotande är omdiskuterat.


 

C. CIRKULATION
 

Automatisk blodtrycksmätning med manschett är olämpligt i en akutsituation då de ofta har problem med hypotona patienter. Istället bör patienterna delas in i tre grupper:
 

  • Opåverkad cirkulation
  • Symtom på signifikant blödning
  • Ordentligt utblödda

Om patienten har en radialispuls bör även vitala vävnader vara perfunderade, då kroppen tillåter sig perfunderas perifert. Däremot kan man ej dra slutsatser om exakt systoliskt tryck baserat på var pulsar finns.

Bedömning av cirkulation börjar med att man tittar på patienten, en signifikant blödning kommer ge en patient som är blek och medvetandegrumlad i någon utsträckning (Obs! En fallgrop är prehospital medicinering). Därefter kontrolleras radialispulsarna; om patienten har radialispulsar kan man förutsätta att organen är tillräckligt perfunderade för stunden. Om det inte finns radialispulsar kan man vara lika säker på att patienten har en pågående större blödning. Känn efter femoralis- och karotispulsar för att ytterligare komma närmre i bedömningen av nivån av hypovolemi.

Därefter letas blödningkälla, hos en patient som är gravt utblödd finns blodet oftast på ett av fem ställen: i thorax, i buken, i bäckenet, i låren eller på golvet, såsom vid traumatiska amputationer. Leta systematiskt, lyssna igen på bröstkorgen efter dämpade ljud, känn efter en utspänd buk, och be ortopeden om hjälp med bedömning av bäckenet. Femurfrakturerna med stora blödningar är generellt lätta att upptäcka, precis som amputationerna.


 

D. DISABILITY
 

Det enda neurologiska tillstånd som eftersöks under den första genomgången är inklämning. Detta upptäcks genom att titta på medvetandegrad och pupillerna: är de olika stora, reagerar de slött eller inte alls?

Om patienten har en traumatisk skallskada som ger en akut inklämningsbild krävs omedelbar kontakt med neurokirurg på universitetssjukhus.
 

Visa behandlingsöversikt Traumatiska hjärnskador (TBI) hos vuxna


E. EXPOSURE & ENVIRONMENT
 

E är tudelat; en del handlar om att vara säker på att hela patienten är undersökt, den andra om att se till att miljön är optimal.

Ofta är patientens kläder vid detta lag uppklippta eller borttagna, varefter man inspekterar hela hudkostymen efter tecken på våld som inte uppenbart ger symtom, eftersom det är lätt att mindre skador hamnar i skuggan av smärta från större skador.

Efter att patienten blivit avklädd stockvänder man och undersöker baksidan. Stockvändning innebär att två till tre personer står längs med patienten samt att en person står och håller i huvudet. På givet kommando rullas patienten åt sidan. Syftet med det är att inte utsätta ryggraden för rotation som skulle kunna förvärra en ryggmärgsskada.

Med patienten i sidoläge inspekteras förutom hudkostymen även armhåla, perineum och kotpelare. Varje ryggkota palperas efter smärta och slutligen undersöks patienten per rektum. Syftet med den rektala undersökningen är att känna efter sfinktertonus (tecken på ryggmärgsskada), blod och prostatans läge (en prostata som slitits ur läge är ett tecken på bäckenfraktur). Patienten kan efter detta vändas tillbaka.

Environmentdelen innebär att se till att patienten inte blir nedkyld. En traumapatient förlorar värme både genom lång handläggningstid prehospitalt såsom vid exempelvis fastklämda patienter i trafikolyckor samt genom större blödningar. Hypotermi påverkar koagulationsfaktorerna kraftigt negativt. En blödande patient kommer snabbt in i en dödlig spiral av hypotermi, metabol acidos och hypokoagulobilitet. Traumasalen bör därför tillsammans med traumaoperationssalen vara den varmaste salen på sjukhuset. Så fort patienten är undersökt lägger man över varma filtar av samma anledning.


 

Andra undersökningen (Secondary survey)
 

Ofta är patienterna tillräckligt stabila för att kunna genomgå den så kallade secondary surveyn nere på akuten. Den andra genomgången börjar så fort alla livräddande åtgärder genomförts. Precis som den första genomgången sker strukturerat ska även den andra genomgången göra det. Den andra genomgången har dessutom som syfte att möjliggöra en mer definitiv plan för det fortsatta omhändertagandet. Det innebär kortfattat att man undersöker från hela patienten för att inte missa några skador, man sätter kateter, gips etc, allt för att få patienten så undersökt och färdig som möjligt. Det är lätt att det slarvas med den andra genomgången men den måste genomföras lika noggrant som den första. Det är därför lämpligt att ha lokala riktlinjer för hur den utformas; ju mer standardiserat den genomförs från patient till patient, desto mindre risk att man missar skador.

Den andra genomgången är också ett lämpligt tillfälle att fundera på om patienten är på rätt sjukhus, alla sjukhus kan inte hantera alla typer av skador. De patienter som är så skadade att de behöver åtgärder redan under den första genomgången är i allmänhet för dåliga för transport men flertalet av de patienter som är tillräckligt stabila under den andra genomgången klarar av en transport till ett dedikerat traumacenter om det skulle behövas.

Patienten måste re-evalueras under den andra genomgången. Den första livräddande genomgången garanterar inte på något sätt att patienten minuten efter undersökningen försämras. Varje försämring av patientens vitalparametrar måste föranstalta en ny förstagenomgång, var man än befinner sig i den fortsatta handläggningen.

På större centra med god personaltäthet påbörjas delar av den andra genomgången de facto redan parallellt med den första. Ofta finns där dedikerade sköterskor och undersköterskor som påbörjar sina i förväg definierade uppgifter samtidigt som kirurg och anestesiolog gör sin första genomgång. På mindre sjukhus med lägre personaltäthet bör det dock finnas en i förväg definierad linjär handläggningsplan som man följer vid varje traumalarm, allt för att upprätthålla kompetensen.

 

ANAMNES
 

Delar av nödvändig information fås från det prehospitala teamet. Det rör exempelvis säkerhetsbälte, hjälm, hastigheter, andra skadade och suicidbrev. Det krävs dessutom en anamnes av den prehospitala handläggningen, denna ges så fort tillfälle ges, antingen innan patienten lyfts över till britsen eller så fort som möjligt efter akuta livräddande åtgärder.

En fullständig anamnes kan emellertid inte alltid fås på akuten, varför en komplett anamnes bör tas så fort möjlighet ges. Den innehåller i vanlig ordning tidigare sjukhistoria, medicinering, allergier, sociala omständigheter o s v. Social anamnes såsom rökning, alkohol och droganvändning har betydelse för den fortsatta vården och drogtest ingår i standardprovtagning redan på akuten. Senaste matintag är av största vikt inför eventuell kommande anestesi även om en misstänkt full ventrikel inte får förskjuta akut kirurgi.

Ofta sammanfattas den mest grundläggande anamnesen enligt följande engelska mnemonik:

A - Allergies
M - Medications currenly used
P - Past illness/Pregnancy
L - Last meal
E - Events/Environment related to the injury

 

ORGANSPECIFIKA UNDERSÖKNINGAR
 

Neurologi

Kännetecken för den goda neurologiska undersökningen är att den är komplett och att den ofta upprepas. En enstaka neurologisk undersökning kan bara ses som en ögonblicksbild av patienten och upprepade undersökningar krävs för att kunna bedöma utveckling. Det första statuset sätter också baslinjen mot vilken de framtida neurologiska statusen sätts, något som är oerhört viktigt i ett senare prognosticerande vid allvarligare skallskador.

Pupiller och skattande av medvetandegrad är grunden för den neurologiska bedömningen. Om man använder RLS (Reaction Level Scale) eller GCS (Glasgow Coma Scale) bestäms lokalt, och har ingen större betydelse, bara man senare kan jämföra status. När pupiller och medvetandegrade undersökts följer reflexer, motorik och sensorik, muskeltonus och symmetriska avvikelser.


Huvud/ansikte

Skalpen och huvudet palperas för deformiteter, lacerationer och/eller blödning. Generellt kan sägas att patienter i normalfall inte blöder ihjäl av skalpblödningar men då och då ses ändå patienter där skalpblödningen är den enda förklaringen till en svårresusciterad hypovolem chock. Skalpblödningar ska så snart som möjligt sutureras. Echymoser bakom örat eller runt ögonen eftersöks och mellanansiktet palperas noggrant efter misstänkta frakturhak. Ögonen undersöks sedan återigen med pupillreaktivitet och en snabb synundersökning kan till exempel göras genom att låta patienten läsa texten från en Venflonförpackning eller liknande. Patienten tillfrågas om bettet känns som det brukar och munhålan undersöks med avseende på saknade tänder. Öronen och näsan inspekteras visuellt och cerebrospinalvätska och blod eftersökes.


Halsrygg

Alla patienter med en skademekanism som påverkar halsryggen måste misstänkas ha en halsryggskada tills motsatsen är bevisad. Halskrage sätts ofta på redan prehospitalt och även om de rent fysiskt ger ett relativt dåligt skydd så utgör de en bra signal till alla på plats att hantera halsryggen med största försiktighet.

På den medvetandepåverkade eller sövda patienten frias halsryggen från skador genom CT och vid exempelvis prevertebral svullnad med misstanke om ligamentskada genom kompletterande MRI. En vaknen och samarbetande patient
kan undersökas och eventuellt befrias från sin halskrage redan på akuten. Palpation över halsryggen med avsikt att hitta större dislokationer eller smärta utförs, och patienten får om denna undersökning var invändningsfri försiktigt röra på huvudet i alla riktningar för att avgöra om det tillkommer smärta eller neurologi. Detta kräver en patient som inte är påverkad av droger, smärtstillande mediciner eller större avledande skador såsom större blödningar eller frakturer i de större rörbenen.

Halsen undersöks vidare efter tracheas position för att eventuellt kunna hitta en deviation, krepitationer eller subkutana emfysem. Karotiderna auskulteras efter blåsljud och jugularisvenerna inspekteras för både stas och sammanfallenhet. Echymoser på halsen kan ses efter säkerhetsbälten som suttit för högt eller vid hängning. Vid penetrerande våld mot halsen bör tilläggas att kärlbädden måste inspekteras proximalt och distalt om skadan.


Bröstkorg

Be om tystnad innan undersökningen, annars är den meningslös. Bröstkorgen auskulteras både anteriort och i axillerna. Hjärtat auskulteras och EKG tas om mekanismen eller undersökningsfynden talar för möjlig påverkan. I litteraturen beskrivs ofta hur en hjärttamponad auskulteras som avlägsna hjärtljud men faktum är att kombinationen av stress och nervositet hos undersökaren samt ljudet av tio arbetande kollegor på akutsalen gör att denna auskultation är mycket svår!

Palpation ska ske av revben, klaviklar och sternum och man letar efter subkutana emfysem, asymmetri och smärta.


Buk

Inspektera buken med avseende på smärta och peritonitstatus. Buken auskulteras för tarmljud. Echymoser eftersökes och speciellt periumbilikala echymoser är ett tecken på intraperitoneal blödning. Echymoser i flankerna kan likaså vara tecken på intraperitoneal eller retroperitoneal blödning.


Bäcken

Bäckenets stabilitet testas. Detta är en undersökning som blir mer och mer tveksam med åren. Den mesta moderna forskningen tyder på att den bimanuella undersökningen är otillförlitlig och att CT är överlägset. Till detta kommer att man vid den bimanuella undersökningen i händelse av en skada bara riskerar att förvärra den. Om palpationen inger misstanke om skada ska bäckenet INTE palperas om. Istället ska bäckenet stabilseras efter lokal förmåga, exempelvis med en gördel eller ett blött lakan. Fixera inte för distalt, ofta sätts gördeln nedanför höfterna och fyller då minimal funktion jämfört med en position uppe över höftkulorna.


Perineum/rektum/vagina

Perineum undersöks hos alla patienter med avseende blödning eller echymoser. All blödning från uretra, vagina eller rektum måste undersökas men vagina behöver inte undersökas på kvinnor utan relevant skademekanism, symtom eller lokalstatus utanför. Rektalundersökning utförs på alla och syftar dels till att utesluta blödning, dels att palpera sfinktertonus och slutligen för att på män undersöka prostatans position. Flera studier har av “humana” skäl försökt visa att rektalundersökningen kan hoppas över men ingen har kunnat visa detta på ett övertygande sätt så konsensus är fortfarande att detta är en obligat undersökning. En patologiskt palperad prostata har två implikationer: dels att en bäckenfraktur kan föreligga, dels att det föreligger en urinvägsskada och att urologisk kompetens måste tillkallas för fortsatt handläggning.

Urinkateter får absolut inte sättas på en patient med blod i urinvägarna utan att urolog konsulterats!


Kotpelaren

När patienten har stockvänts åt sidan palperas hela kotpelaren med avseende på ömhet/smärta, större deformiteter, echymoser eller penetrerande skador. När patienten ligger på sidan inspekteras hela ryggen och flankerna för att hitta skrapsår, blödningar o s v.


Extremiteter

Alla extremiteter undersöks. Mindre muskuloskeletala och neurologiska skador på armar och ben är de vanligaste missade skadorna (se Trauma på IVA). Inspektera först visuellt och palpera sedan mycket noggrant. Alla misstänkta skador bör självklart undersökas radiologiskt så snart det går, och temporär handläggning med exempelvis gipsskenor avgörs av ansvarig ortoped.


Kärl

Kärlskador eftersöks med de klassiska engelska sex P-na:
 

  • Parestesi
  • Smärta (pain)
  • Poikilotermi (avsaknad av termoreglering)
  • Paralys
  • Pallor (blekhet)
  • Pulslöshet

Pulsar palperas bilateralt på alla de större kärlen.

 

KOMPLETTERANDE RÖNTGEN
 

Målriktade radiologiska undersökningar utförs om tid och indikation finns. Annars gäller generellt trauma-CT, som ger bättre bild av patientens skador än slätröntgen. De undersökningar som kan övervägas på akutrummet är främst lungröntgen och eventuell röntgen av extremiteter.

Ultraljudsundersökning hade sin peak under första halvan av 00-talet.

En modern akutmottagning har bland annat en CT i mycket nära anslutning till akutrummet, och den tilltagande utbredningen av denna design på akuten har gjort att CT-undersökningar får en alltmer framträdande plats.

 

LABORATORIEPROVER
 

Laboratorieprover tas under den andra genomgången av patienten. Lokala föreskrifter avgör vad som tas men som regel tas fler prover än vad som egentligen kan gagna patienten eller handläggningen. De absolut viktigaste akutproverna är blodgruppering/bastest samt en blodgas (venös går alldeles utmärkt för bedömning av hemodynamiskt status). Inga andra prover kan bättre assistera i bedömningen av patientens fysiologiska status. Till dessa följer som regel:
 

  • hCG hos kvinnor i barnafödande ålder
  • Leverstatus
  • Krea
  • TPK
  • PK
  • APTT
  • Fibrinogen
  • TEG
  • LPK
  • U-tox (drogscreening i urin)
  • B-glukos



REEVALUERING

Efter den andra genomgången är det viktigt att man snabbt reevaluerar patienten och hur han/hon har svarat på behandlingen hittills. Om något nytt problem identifieras upprepas den första genomgången.




Rekommenderad litteratur

ATLS; American College of Surgeons Committee on Trauma. Eighth edition. American College of Surgeons 2008

Trauma; Mattox et al.; Seventh Edition. McGraw-Hill 2012

The Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery; Fourth edition. Peitzman et al.; Lippincott Williams & Wilkins 2012

Trauma Anaesthesia; Smith et al.; First Edition. Cambridge University Press 2008

Trauma; Wilson et al.; First Edition. Informa Healthcare 2007
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5739

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Trauma på akuten

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg

annons
annons