Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Målvärden vid vård av traumapatient
Författare Specialistläkare , CIVA/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2015-01-11
Specialitet Anestesi
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

En fullständigt resusciterad patient har en helt återställd homeostas på alla nivåer. En traumapatient har oftast en redan påbörjad resuscitering prehospitalt och på akuten vilket ofta kan häva den initiala svåra chocken upp till en kompenserad chock, vilket leder till att patientens vitalparametrar ter sig bättre än patienten i själva verket är.

Behandlingen strävar efter att tillgodose syrgasleverans (DO2) till vävnaden utan att över-resuscitera. Vilka värden som bäst speglar detta är omdiskuterat, renalt blodflöde kan upprätthållas av autoregulationen vid hypoperfusion, medvetandegrad kan störas av intoxikationer, skallskada och mediciner, hjärtfrekvens och andningsfrekvens kan vara missvisande o s v.

Dagens moderna förklaringsmodell bygger sedan gammalt på idén om hypoperfusion som i sin tur leder till metabol acidos på basen av laktatproduktion. Nyare studier visar att denna förklaring är förenklad och att celldöd kanske inte har så mycket med metabol acidos att göra men framtiden får utvisa om vi behöver justera vår förklaringsmodell.

 

Målvärden
 

En rad studier har gjorts på brytpunkter för vitalparametrar, vilka kan sammanfattas till följande tabell över målvärden:

pH7,35 - 7,45
BE> -3,0
Laktat< 1,5
Kroppstemperatur> 35,5 °C
PK-INR< 1,5
APTT< 42
Hb> 80
TPK> 50
Fibrinogen> 1,5
TromboelastometriNormalisering


Dessa riktmärken får dock endast ses som acceptabla riktmärken och ger långt ifrån hela den kliniska bilden. Många av dem är inget annat än normalvärden, varför det är viktigare att övervaka trender, som ger betydligt mer information än enstaka värden.


 

KLINISKT STATUS
 

Ett flertal pålitliga kliniska markörer för om en patient har behov av ytterligare resuscitering finns. En hypoperfunderad patient uppvisar en rad karaktäristika som är mer eller mindre patognomona för blödningschock:
 

  • Takykardi
  • Hypotoni
  • Takypné eller bradypné, beroende på graden av blödningschock
  • Svala, kalla eller fläckiga extremiteter vid vasokonstriktion


Studier har försökt korrelera kliniskt status med mätvariabler såsom cardiac index, systoliskt blodtryck och laktat. Exempelvis har en patient med kalla extremiteter fyra gånger högre risk för att vara hypoperfunderad. Det är dock viktigt att notera att 14 % av traumapatienter med varma extremiteter uppfyller kriterier för hypoperfusion.


Mentalt status

Förutsatt att patienten inte är intoxikerad eller har en skallskada så har mentalt status visat sig vara en av de bästa kliniska prediktorerna för hypovolemi. Konfusion eller slöhet i kombination med hypotoni ska hos traumapatienter alltid behandlas med vätska tills medvetandegraden normaliserats. Observera att detta även gäller under fasen med tillåtande hypotoni (se nedan). Eftersom blodflödet till hjärnan är prioriterat utesluter inte en god cerebral perfusion hypoperfusion i andra delar av kroppen.


Puls

Om kroppen upprätthåller en radialispuls så är volymstatus tillräckligt för att organperfusionen ska vara godtagbar, däremot kan man ej dra slutsatser om värdet på blodtrycket. Palpation av puls måste utföras med tät regelbundenhet under hela det mest akuta skedet i resusciteringen då detta styr vätskebehandlingen.


Blodtryck

Blodtryck är det med centrala måttet på cirkulatorisk chock. Hypotoni representerar ett stadie där de kompensatoriska mekanismerna tagit slut och är därför ett av de tecken som syns senast i förloppet. Man talar om en kompensatorisk chock som övergår i dekompenserad fas. Detta gör att en klinisk bedömning enbart på blodtryck inte är tillförlitlig. Flera studier har kunnat visa en synnerligen dålig korrelation mellan initialt medelartärtryck och utfallet för patienten. Det är dessutom visat att de icke-invasiva blodtrycksapparaterna är dåligt kalibrerade för systoliska blodtryck under 80 mmHg. Det får därför anses onödigt med automatiska icke-invasiva blodtryck innan patienten är väl resusciterad, varför invasiv artärkateter rekommenderas.

Genom en studie av Bickell et al i början av 90-talet introducerades tillåtande hypotoni, “permissive hypotension” som nu är golden standard i modern traumaresuscitering. Europeiska såväl som skandinaviska kollegor har sedan länge anammat studiens kärnpunkt och utarbetat riktlinjer enligt nedan:
 

RiktlinjerMål
EuropeiskaSystoliskt blodtryck 80 - 100 mmHg
Skandinaviska vid trubbigt våld med skallskadaSystoliskt blodtryck över 110 mmHg
Skandinaviska vid trubbigt våld utan skallskadaSystoliskt blodtryck under 90 mmHg men palpabel radialispuls
Skandinaviska vid penetrerande våldSystoliskt blodtryck under 90 mmHg men palpabel radialispuls


Olika prehospitala system har olika riktlinjer för hur man ska höja trycket om patienten inte uppvisar ovan nämnda riktlinjer. Vätska är det naturliga primära valet hos dessa utblödda patienter. Det finns inga bra data på vilken vätska som är lämpligast men den tilltagande oron över kolloiders skadliga effekt på kritiskt sjuka patienter gör att valet i första hand står mellan kristalloider och transfusion. Lokala riktlinjer kring transfusion och hemostas får här styra.

Användandet av vasopressorer är ett europeiskt fenomen som sällan används i USA men allt fler studier påvisar mortalitetsvinst.


Hudfärg

Förutom vid kolmonoxidförgiftning är hudfärgen på patienten en god klinisk prediktor av cirkulatoriskt status. Blekhet bör föranleda prompt resuscitering, helst med blodprodukter. Observera att upp mot 15 % av den manliga befolkningen har en färgblindhet som gör att de inte kan avgöra små förändringar i färg av huden eller slemhinnorna.


Diures

25 % av blodflödet går till njurarna hos den friska patienten men vid trauma nedprioriteras detta flöde raskt. Vid cirka 15 % blodförlust blir patienten oligurisk (onormalt låg urinproduktion). Eftersträvansvärt är en timdiures mellan 0,5 - 1,0 ml/kg/tim frånsett vid större muskelskador eller brännskador då högre timdiures är av godo. Diuretika är visserligen ett sätt att upprätthålla diuresen men då det döljer patientens sanna volymsstatus och tar bort detta viktiga kliniska mått är det inte att rekommendera.


 

LABORATORIEMÅTT
 

Hb och hematokrit

Bägge måtten bör benämnas otillräckliga och svaga i sin prediktiva potential. Både det faktum att kroppen mobiliserar vätska och att patienten tillförs vätskor utifrån gör Hb och hematokrit synnerligen svårtolkade. En hög andel patienter som anländer till akutmottagningen i svår cirkulatorisk chock har kraftigt påverkade laktat- och pH-nivåer men normalt Hb och hematokrit.


Laktat

Laktat ansamlas under anaeroba metabola förhållanden och är en utmärkt markör för graden av chock. Både ankomst-laktat och högsta-laktat har korrelerats till utveckling av multiorgansvikt hos traumapatienter. Det finns ingen fastslagen påvisad brytpunkt där resusciteringen är “färdigutförd”. Delta-laktat, alltså utvecklingen över tid, har visats mer prediktiv av mortalitet än enskilda värden. Sålunda har till exempel visats att traumapatienter i allmänhet har 0 % - 10 % mortalitet om laktat är < 2 inom 24 tim, 25 % mortalitet om det normaliseras inom 24 - 48 tim och 80 % - 86 % om det inte normaliseras förrän efter mer än 48 tim. Liknande studier har visat att patienter som normaliserar laktat inom 24 timmar så gott som aldrig avlider.

De flesta traumatologiska texter kring målvärden för resuscitering föredrar laktat som markör då det inte störs av pH och BE. Obs! laktat stiger av adrenalin-administrering och ibland vid större levertrauman.

Laktat över 5 - 6 utgör en indikation för akut omhändertagande enligt damage control-principer.


BE

Base Excess (BE) har länge förespråkats som markör för dålig vävnadsperfusion och då sekundärt korrelerats till stegrat laktat vilket kan användas om man till exempel inte kan få laktat på sin blodgasapparat på akuten. Det definieras som mängden stark syra (i millimol) som krävs för att sänka pH i 1 liter blod till ett normalt värde (7,40).

Allvarlighetsgraden av BE-rubbningen har kunnat korreleras till mängden kristalloid respektive blod som krävts under 24 timmar vid resuscitering. Det har dessutom visats att bikarbonat också korrelerar till BE, men här påverkar även ventilation. Likaså kan tolkningen av BE försvåras av hyperklorem acidos på grund av resuscitering med koksalt som kristalloid vätska.

Det finns inget exakt värde som brytpunkt för lyckad resuscitering utan förändring över tid är det mest användbara måttet. Ett persisterande lågt BE kan vara tecken till bukkompartment eller pågående blödning.

Vissa studier har till och med visat att normalisering av BE korrelerar bättre till en lyckad resuscitering och överlevnad än pH. LD50 (dödlig dos för att hälften i en testpopulation skall dö) för BE är -19 oavsett skador, vilket betyder att mortaliteten är 50% vid BE -19.

BE har visat sig kunna förutspå om en patient behöver genomgå damage control surgery eller klarar en klassisk fullföljd laparotomi. BE ≤ -12 eller kroppstemperatur < 33 °C alternativt BE ≤ -5 och kroppstemperatur < 35 °C korrelerar väl med mortalitet om man väljer en klassisk fullföljd laparotomi. Detta i sin tur stämmer väl överens med konceptet runt damage control som innebär att beslut om damage control fattas innan knivstart.


pH

Lågt pH är associerat med metabol dysfunktion och med det också ökad mortalitet och morbiditet. Den systemiska syra-basbalansen är nära knutet till koagulationssystemets funktionsnivå där ett patologiskt pH kraftigt försämrar kinetiken. Man kan med metabol acidos se 7 % ökning av hematokrit på grund av att erytrocyterna sväller. Detta leder inte bara till en felaktig värdering av patientens hemodynamiska status utan det försämrar även viskositeten i blodet och försvårar på så sätt den mikrocirkulatoriska reperfusionen.

Sambandet mellan initialt pH och mortalitet är relativt linjärt och det finns studier som visar att ett initialt pH hos en traumapatient på under 7,0 är oförenligt med överlevnad.

Acidos och hypotermi ger en synergistisk effekt på koagulopatin. I en studie på gris har man visat att acidos ökar mjältblödning med 47 %, hypotermi med 57 % men bägge tillsammans med 72 %.

Det finns enligt vissa studier skäl att tro att BE är en säkrare prediktor än pH.


 

ANDRA FAKTORER

Cardiac output

Hos den utblödde patienten likväl som hos andra patienter med stora vätskeskiftningar är invasiv monitorering av mycket högre värde än blodtryck. Det finns en uppsjö av modaliteter på marknaden och lokala rutiner avgör vad som får användas.


Hypotermi

En hypoterm traumapatient ska värmas upp till normotermi och att målet är en så snabb uppvärmning som möjligt och efter detta upprätthållande av normotermi.


SIG - Strong Ion Gap

SIG kan vara en mycket god prediktor av mortalitet i samband med trauma. I en studie hade traumapatienter som anlände till akuten med SIG > 7 en mortalitet på 100 % inom 72 timmar, oberoende av skador! Flera studier har visat att SIG korrelerar bättre med mortalitet än laktat.


Trubbigt vs penetrerande

Få studier har studerat om trubbigt respektive penetrerande våld kräver olika målvärden men inget patofysiologiskt tyder på att så skulle vara fallet.


Framtiden

Mer eller mindre extrema förslag till åtgärder för att få patienter att överleva in till sjukhus har föreslagits och testats, inklusive prehospital nedkylning till cirkulatoriskt stillestånd. Det finns också en ständigt pågående schism mellan det amerikanska load and go-konceptet där snabb transport till definitive care står mot det franska stay and play. Argument för och emot bägge kan naturligtvis framläggas men i Sverige har vi valt att förlita oss på det amerikanska som predikar en så snabb transport som möjligt. Detta innebär en minimal mängd interventioner prehospitalt. På så sätt finns det färre och färre målvärden för resuscitation prehospitalt.

Fler och fler studier rörande sublingual kapnometri kommer men ingen bra studie har ännu gjorts på traumapatienter. En minimal-invasiv sensor placeras under tungan och mäter pCO2. Metoden är lovande både för prehospital och hospital verksamhet.

I takt med att cardiac output-mätning blir allt vanligare i det perioperativa förloppet vid större kirurgi, akut som elektiv, ökar antalet mått, såväl surrogat som reella. Det finns ännu ingen god vetenskap om dessa i traumasammanhang.


Rekommenderad litteratur

Trauma; Mattox et al.; Seventh Edition. McGraw-Hill 2012

The Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery; Fourth edition. Peitzman et al.; Lippincott Williams & Wilkins 2012

Trauma Anaesthesia; Smith et al.; First Edition. Cambridge University Press 2008

Trauma; Wilson et al.; First Edition. Informa Healthcare 2007

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5737

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Målvärden vid vård av traumapatient

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg

annons
annons