Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Trauma på IVA
Författare Specialistläkare , CIVA/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2015-01-17
Specialitet Anestesi, Övrigt
Skriv ut
annons


BAKGRUND

De flesta traumapatienter som avlider under pågående intensivvård gör det av en eller flera av följande orsaker och gör det tidigt i förloppet:
 

  • Terapiresistent blödningschock
  • Skallskada
  • Respirationssvikt

Generellt kan sägas att traumamortalitet inom endera av de här grupperna är oundviklig. Det finns dock en mindre andel patienter som senare i förloppet avlider av potentiellt förebyggbara orsaker:
 


 

Mål på IVA

Intensivvård av traumapatienten har följande grundläggande syften:
 

  • Återställa vävnadsoxygeneringen
  • Diagnos och behandling av dolda skador
  • Förebygga infektion
  • Förebygga MOF


 

IVA-FASER
 

ÅTERUPPLIVNINGSFAS (0-24 TIMMAR)


Under denna fas fokuseras på återställande av volymsstatus och vävnadsoxygenering samt att finna missade skador. Valet av vätska relateras till blödningsmängden kontra grad av SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) enligt lokala rutiner.

Det bör noteras att det finns en grupp traumapatienter som uppvisar dålig organperfusion trots bra blodtryck och timdiures. Detta tillstånd benämns ockult hypoperfusion och det är associerat med ökad mängd infektioner, MOF, vårdtid och mortalitet.
 

Se Målvärden vid vård av traumapatient


A. Identifiering och behandling av vävnadshypoxi

Uppkommer oftast av hypovolemi eller respiratorisk svikt.

- Posttraumatisk cirkulatorisk chock

 

  • Hypovolem chock är den vanligaste orsaken vid persisterande cirkulatorisk chock hos en nyligen opererad traumapatient. Den kan bero på ofullständig resuscitering peroperativt, vätskeskift på grund av en uppsvävande SIRS, eller helt enkelt fortsatt pågående blödning.

    

Behandling är att försöka uppnå ett så adekvat volymsstatus som möjligt. Laktat, pH, base excess etc är bra mått på nivån av resuscitering och fås genom blodgaser, inklusive venösa. Dessa prover är oerhört mycket bättre på att finna den ockult blödande patienten jämfört med klassiska prover såsom Hb. Alla traumapatienter bör därför minst följas med regelbundna venösa blodgaser om inte monitoreringsgraden är på intensivvårdsnivå då arteriella dito ersätter. Överväg i de sistnämnda fallen också att uppgradera monitoreringsnivån så att t ex cardiac output kan monitoreras i realtid, risken är annars hög för en överkompensation och -resuscitering.
     
  • Var frikostig med kirurgisk bedömning av pågående blödning vid behandlingssvikt.
     
  • Kardiogen chock till följd av övervätskning av en traumatisk patient är ovanligt men kan ses i framför allt tre situationer:


    - Äldre patient i trafikolycka med bakomliggande hjärtsjukdom.

    - Patient med tyngre missbruk av kokain eller amfetamin och en sekundär odiagnosticerad hjärtsvikt.
    
- Kraftigt trubbigt våld mot bröstkorgen med sekundärt trubbigt våld mot hjärtat, det man förr kallade hjärtkontusion.

     
  • Neurogen chock ses vid hög spinal skada.

     
  • Distributiv chock. Att få en fulminant sepsis direkt efter ett trauma är mycket ovanligt, även vid svåra tarmskador. Däremot kan en svårt skadad traumapatient snabbt gå in i en vasogen, distributiv chock på grund av det inflammatoriska pådraget, vilket ger en SIRS-bild.


- Posttraumatisk respiratorisk svikt

Hos den svårt skadade traumapatienten är detta den vanligaste organkomplikationen.
 

  • Thoraxtrauma. Revbensfrakturer och kontusioner och lacerationer av lungan är vanligt vid större trubbigt våld. Mindre vanligt är tracheobronkialskador med massivt luftläckage. Tecken till tracheobronkialskador är hemoptys, subkutana emfysem och pneumomediastinum. De flesta skador sitter 2-3 cm ovan carina och bronkoskopi är förstahandsalternativ i diagnostiken.

     
  • Övervätskning peroperativt är svårt att undvika på de svårast skadade patienterna som krävt massiv resuscitering. Uppgradering av monitorering av patientens cirkulatoriska status med hjälp av allt från vikt vid ankomst till PA-kateter kan vara aktuellt för att få en korrekt bild av patientens cirkulatoriska status.

     
  • Chock. All form av ovan nämnd chock kan ge respiratorisk påverkan.

     
  • Aspiration. Patienter med ansiktsskador och/eller skallskador med medvetandepåverkan har en predisposition för att aspirera. Hypoxi kan ses både som ett resultat av luftvägsobstruktion och/eller kemisk reaktivitet perifert i lungan.

     
  • Posttraumatisk ARDS (Acute respiratory distress syndrome). Ses vanligtvis inte förrän ett par dagar in i förloppet men en tidig ARDS-bild är en allvarlig signal. Riskfaktorer för posttraumatisk ARDS är kvinnligt kön, ISS > 20 (Injury Severity Score), multipla transfusioner, lungkontusioner och multipla frakturer (inte bara i thorax).

     
  • Spinalskada. Cervikala eller höga torakala skador kan ge respiratorisk påverkan genom en förlust av lungmekanik.

     
  • Fettemboli. Ett tillstånd vars existens är omdiskuterat men den klassiska bilden är ett lungemboliliknande kliniskt tillstånd i samband med massiva frakturer på de stora rörbenen och operation av dessa.

    

För att få kallas fettembolisyndrom krävs egentligen medvetandepåverkan, petechier, trombocytopeni och lunginfiltrat.


 

B. Förebyggande och behandling av hypotermi

Den svårt skadade patienten får förmodas antingen redan anlända hypoterm från operation eller ha en risk för att utveckla hypotermi. Speciellt patienter som opererats enligt Damage Control är per definition hypoterma vid ankomsten till akuten och då den operativa tiden minimerats är det vanligt att patienten ännu inte helt hunnit värmas upp till normotermi.


Klassificering

TemperaturGradering av hypotermi
32 - 35 °CMild
28 - 32 °CMåttlig
< 28 °CSvår


32 °C är en brytpunkt för kraftigt förhöjd mortalitet hos traumapatienter.


Komplikationer

De vanligaste och mest allvarliga biverkningarna är koagulopati, trombocytdysfunktion, nedsatt hjärtfunktion och arytmier. Man kan räkna med att alla enzymsystem tappar 10 % funktionsgrad per grad Celsius patienten sjunker. Alltså är det vid 32 °C endast 50 % funktionsgrad kvar.


Behandling

Det finns mängder av metoder för att värma den hypoterma patienten och det viktigaste är att känna till att det inte längre anses farligt att värma patienten för snabbt. Värmetäcken, varma dropp, värmning genom luftvägarna, sköljning med varma dropp genom thoraxdrän eller peritonealdialys samt uppvärmning genom hjärt- lungmaskin är bara några exempel av varierande aggressivitetsgrad.
 

Se behandlingsöversikt - Hypotermi


C. Förebyggade och behandling av njursvikt

Njursvikt är en vanlig komplikation efter stort trauma. Genesen är mångfacetterad och inkluderar hypovolemi, rhabdomyolys, högt buktryck och kontrastmedel givna vid röntgenundersökningar. Den faktiska frekvensen av akut njursvikt är dock inte så hög som man skulle kunna vänta. Ungefär 30 % av posttraumatisk njursvikt beror på underresuscitering och resten är en del i utvecklingen av MOF - multiorgansvikt.


D. Tertiär undersökning

Små skador hinner sällan traumateamet leta efter eller så missas de, varför det är därför viktigt att det finns en rutin för att söka efter dessa i ett senare skede, och denna undersökning brukar kallas tertiary survey.

Vanligaste orsaken till missade skador är att patienten var så svårt skadad vid ankomst att man har fått rusa till operation utan att ha hunnit undersöka patienten färdigt på akuten eller kanske ens hunnit med en trauma-CT. De vanligaste missade skadorna är mindre frakturer och nervskador samt mindre tarmperforationer som missats peroperativt.


E. Smärtbehandling

En dåligt smärtstillad traumapatient lider inte bara av smärta utan av en rad komplikationer såsom ökat syrgasbehov, ökade minutvolymsbehov, psykisk stress, sömndeprivering och försämrad lungmekanik med hög risk för pulmonella komplikationer.


Adekvat smärtstillning kan vara svårt att uppnå men det finns en ökad mängd modaliteter att tillgå förutom sedvanlig intravenös behandling, såsom extra- och intradurala katetrar, blockader, patient-kontrollerad analgesi (PCA) och intra- och extrapleurala katetrar.


F. Kontakt med familj och anhöriga

Skapa tidig kontakt med familj och anhöriga och förklara skadepanoramat, prognos och plan. Ta gärna kuratorshjälp för att hantera den plötsligt uppkomna chocken för familjen. Vid förväntad längre tid på intensivvårdsavdelning rekommenderas patientdagbok.


 

TIDIG FAS (24-72 TIMMAR)
 

Under denna fas bör alla skador ha diagnosticerats. Vården syftar nu framför allt till att förebygga respirationssvikt och MOF. Ett tilltagande inflammatoriskt tillstånd, SIRS, är det största hotet.

Under denna fas kan man också börja avveckla olika installationer som krävts under återupplivningsfasen, såsom intraosseösa infarter, icke-optimalt placerade infarter etc.

Prioriteter under fas 2:
 

  1. Hemodynamik. Reevaluera patientens hemodynamiska status kontinuerligt. Ett normalt blodtryck behöver inte betyda att patienten är i cirkulatorisk balans utan följ laktat, pH, base excess, timdiures etc. En målstyrd cirkulationsbehandling är att föredra vilket innebär en hög nivå av monitoreringsbehov. Glöm aldrig att patienten även i detta skede kan ha dolda blödningar. Ha därför en låg tröskel för diskussion med operatörer och monitorera kontinuerligt laktat, BE och pH med venösa blodgaser.
     
  2. Gasutbyte och andningsvård. Förutsätt en försämring av gasutbytet med början dag 2, speciellt hos patienter som krävt en massiv vätskeresuscitering under den initiala fasen. Reevaluera patienten med hjälp av auskultation, lungröntgen, blodgaser och nivån av eventuellt respiratorbehov.
     
  3. Intrakraniellt tryck. Precis som för de pulmonella komplikationerna är intrakraniell svullnad progredierande vid svårare skallskador och man kan förvänta sig ökade bekymmer med början kring dag 2-3. Upprepade neurologiska status och CT-undersökningar är grunden till monitoreringen men naturligtvis är tidig kontakt med neurokirurgisk- och neurointensivvårdsklinik grunden för all tyngre skallskadevård.
     
  4. Vätske- och elektrolytbalans. Vätskebalansen för de svårare skadade patienterna är allt som oftast positiv de första dygnen med risk för organsvikt och ökad mortalitet. Så fort patientens cirkulatoriska status klarar av det bör en negativ daglig vätskebalans planeras. Elektrolytstatys kan ofta vara påverkat, framför allt vid större muskelskador. Både vätske- och elektrolytbalansrubbningar kan kräva kontinuerlig njurersättningsterapi (CRRT, Continuous Renal Replacement Therapy, enkelt beskrivet “kontinuerlig dialys”).
     
  5. Koagulation och hematologi. Pågående behandlingsrefraktär koagulopati bör utredas i riktning mot ockult fortsatt blödning, alternativt ischemisk leverskada. Observera att trombocytopeni kring dag 2-4 är vanligt efter massiv transfusion och i sig inte utgör grund för trombocyttransfusion.
     
  6. Nutrition. Snabbt insättande av enteral nutrition är betydligt viktigare än vad som tidigare ansetts. Lokala moderna riktlinjer bör finnas.



 

SEN FAS (>72 TIMMAR EFTER SKADAN)
 

De flesta patienter som krävt intensivvård förbättras i denna fas och kan till exempel tränas ur respiratorn. Förebyggande och behandling av infektioner är det mest centrala. För ett fåtal patienter ses en terapiresistent MOS där organspecifik vård fortgår.

I denna fas måste man också börja rehabilitering och förebyggande av ett katabolt stadium.


Respiratorisk svikt

Respiratorisk svikt i sen fas beror oftast på pneumoni, andra systeminfektioner eller rubbad lungmekanik såsom vid flail chest eller ryggmärgsskador med sekundära effekter såsom atelektaser och sekretstagnation. Andra orsaker kan vara nekrotisk vävnad, empyem, abscess eller lungemboli.


Det är också först i denna fas som trakeostomi eventuellt blir aktuellt. Tidig trakeostomi bör övervägas vid höga spinalskador, svåra skallskador, äldre patienter med svåra thoraxskador eller förväntad intensivvård över 2 veckor.


Infektiösa komplikationer

Traumapatienter som kräver lång intensivvård får så gott som alltid feber av en eller annan orsak. Det stora traumat i sig ger en feber de första dagarna och att skilja den icke-infektiösa febern (SIRS, pankreatit, skallskada, läkemedel) från den infektiösa kan vara mycket svårt.

Exempel på infektiösa orsaker till feber:
 

  • Nosokomial pneumoni eller ventilatorassocierad pneumoni (VAP)
  • Empyem eller abscesser i lungan efter toraxtrauma
  • Sårinfektion
  • Bukabscesser hos pat som genomgått laparotomi
  • Akalkulös kolecystit
  • Sinuit vid ansiktstrauma
  • Kateterrelaterade infektioner


Exempel på icke-infektiösa orsaker till feber:
 

  • SIRS
  • Posttraumatisk pankreatit
  • Läkemedel (betalaktam-antibiotika, antikonvulsiva)
  • Tromboser
  • Abstinens



Urträning från intensivvård

Efter en längre intensivvårdsvistelse kan både anhöriga och patienten tycka det är skönt att komma ut ur den speciella miljön, men även känna en oro inför att komma till en lägre övervakningsnivå. Alla parter behöver förberedas i god tid för att övergången ska bli så bra som möjligt.




Rekommenderad litteratur

The Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery; Fourth edition. Peitzman et al.; Lippincott Williams & Wilkins 2012

Trauma Anaesthesia; Smith et al.; First Edition. Cambridge University Press 2008

Trauma; Wilson et al.; First Edition. Informa Healthcare 2007
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5735

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Trauma på IVA

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning

annons
annons