Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Ballistik på akuten
Författare Specialistläkare , CIVA/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2015-02-04
Specialitet Anestesi, Kirurgi, Övrigt
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Ballistik är läran om projektilers rörelse, något som blir allt med aktuellt inom sjukvården då det ses en ökad incidens av penetrerande skador, varför det är viktigt att ha grundläggande kunskap om skadepanoramat.


Global incidens

Det fanns 2013 uppskattningsvis drygt 875 miljoner handeldvapen i världen med en årlig nyproduktion på 700 000 - 900 000. Av dessa ägs 650 miljoner av civila (varav över 270 miljoner i USA), 200 miljoner av statliga militärstyrkor (varav 25 % är Kina och Ryssland), 25 miljoner av polismyndigheter. "Endast" någon enstaka miljon innehavs av rebellgrupper (de 2-10 miljoner som anses vara i ägo av kriminella gäng klassificeras under civila vapen). Det är en vapengrupp som är enkel och billig att producera (över 40 länder producerar t ex AK-47) och ofta billig (en AK-47 i Afghanistan eller Angola kostar ungefär $10).

Ungefär 300 000 människor dör av handeldvapen i krigssituationer varje år, och cirka 200 000 skjuts ihjäl i icke-krigsrelaterade situationer. Detta innebär att det dör en person i minuten av handeldvapen, vilket motsvarar 25 % av alla dödsfall till följd av våld.


 

PROJEKTILERS RÖRELSE
 

De två viktigaste faktorerna för projektilens beteende är dess hastighet när den lämnar vapnets mynning, samt dess fysiska egenskaper såsom massa och deformabilitet.

Mynningshastigheten varierar mellan vapentyper, men generellt gäller att längre pipa leder till högre mynningshastighet, och därigenom högre anslagsenergi, varför en skottskada från t ex ett gevär är farligare än en från en pistol. Även krutmängden och kalibern påverkar mynningshastigheten, men är svårare att få pålitliga upplysningar om.

Kulans massa påverkar även den anslagsenergin och beror på storleken på kulan samt kulans material. Vanligtvis används bly, som både har hög densitet, vilket leder till hög anslagsenergi, samt är lättdeformerat och därför lättare överför sin rörelseenergi till målvävnaden, både genom direktkontakt, kavitering samt tryckvåg.

Mantlade kulor är gjorda av bly men har ett ytterhölje av hårdare metall, vilket leder till en djupare vävnadspenetrans på grund av minskad deformation vid anslag. Omantlade kulor saknar helt sådant ytterhölje, vilket vid högre mynningshastigheter leder till deformation redan i luften vid höga mynningshastigheter och grova kalibrar, varför omantlad ammunition sällan används till annat än finkalibriga vapen.

Ett mellanting, halvmantlad ammunition, innebär att ett hårdare hölje omger delar, men inte hela, den mjukare blykärnan, vilket leder till bibehållen form i luften, men deformation vid anslag.


Energilära

Den kinetiska energin (Ek) hos kulan är kulans massa (m) multiplicerat med kulans hastighet (v) i kvadrat genom 2: Ek=1/2 mv2. Det gör att energiöverföringen till patienten blir skillnaden i Ek mellan ingångshastighet och utgångshastighet. Från detta ses att en kula som inte lämnar patienten överför all sin energi till kroppen och således maximerar vävnadsskadan. Man ser också att hastigheten är den viktigaste faktorn; en dubbling av hastigheten ger kvadrupelt med energi.

Genomsnittsavståndet mellan förövaren och offret vid civila skottskador är 7 meter vilket gör att det är så kort distans från vapnet att kulans hastighet när den träffar offret är densamma som när den lämnar pipan. Det finns tabeller för alla olika vapen och vad de har för hastighet när kulan lämnar pipan.


 

HANDELDVAPEN

Handeldvapen kan enklast beskrivas som vapen som kan hanteras med händerna utan annat stöd. Svensk polis definierar handeldvapen som vapen med kaliber under 20 mm.

 

Enhandsvapen
 

Enhandsvapen (pistoler, revolvrar) kan inte producera kulor med vare sig hög hastighet eller stor precision.

Ammunitionen innehåller inte mycket krut vilket leder till en relativ låg mynningshastighet.

Den största faran för patienten är direkt skada på:

  • Hjärta
  • Lever
  • Halsrygg
Sannolikheten för närliggande kärlskador är betydligt lägre än för gevär eller automatvapen men kan inte helt uteslutas. Eftersom hastigheten hos dessa kulor är relativt låg är det låg sannolikhet för att de deformeras eller splittras i kroppen.

Särskild ammunition, s k hålspetsammunition, syftar till att öka deformationen vid anslag och därigenom energiöverföringen till vävnad.

 

Gevär
 

Gevärsskottskador ger fula vävnadsskador. Pipans längd samt den höga mängden krut i ammunitionen gör att kulorna har väldigt hög fart när de lämnar mynningen. Gevärsskott skapar massiva skador på kärl, skelett och mjukdelar. Även om ingångshålet är litet måste man förutsätta stora inre skador. Detta inkluderar extremitetsskador, så kartläggande radiografi och peroperativa angiografimöjligheter är att rekommendera.

All devaskulariserad vävnad och alla klädfragment bör tas bort (se nedan om tygförgiftning) vilket ofta innebär multipla operationer under flera dagar. Bukskador av gevärsskott handläggs lämpligen med öppna operationsmetoder och second look-principen.

 

Automatvapen
 

Automatvapen är relativt lätta, kortpipade militära vapen som kan avfyra flera kulor efter varandra. Det kan förekomma stor variation i ammunitionen som används och därför olika skadepanoraman.

Kulorna har en tendens att rotera och byta riktning när de träffat kroppen, vilket förorsakar stor vävnadsskada. Det viktigaste att komma ihåg inför operation är att kulans bana i kroppen är oförutsägbar. Till exempel kan ett enda ingångshål i buken fortfarande ge tarmskador på flera ställen. Av samma anledning ska thorakala skador som kan hanteras icke-operativt ändå undersökas med UCG för perikardskador samt esofaguskontrastradiologi.

 

Hagelgevär
 

Hagelgevär avfyrar inte bara en projektil utan en svärm av hagel som är gjorda av bly eller stål. De tyngre blyhaglen sprids mindre i kroppen. Vid skottskada under 1,5 meters avstånd är dödligheten hög, uppåt 85 %.

Skottskador av hagelgevär orsakar mycket skada och kräver ofta flera operationer och ett multidisciplinärt handläggande. De sprids i kroppen men tappar energi fort. Noteras bör att haglen kan stanna i kärl och ge både venösa och arteriella embolier. Man bör peroperativt eftersöka plasten från deras hölje samt fragment från kläder vid skott från nära håll. Man behöver inte leta upp och avlägsna alla hagel, eftersom de inte ger blyförgiftning.

Thorakala skottskador från kort avstånd är kliniskt utmanande, framför allt för att täckning av bröstkorgsväggen kan bli svår. Det finns beskrivet diafragmatransposition och akuta muskellambåer. Bukskador hanteras bäst med multipla operationer och debridering. Extremitetsskador kräver oftast multipla operationer och peroperativ angiografi rekommenderas.


 

SKOTTSÄKER VÄST
 

Även om en patient burit skottsäker väst är han/hon inte självklart skadefri. Man måste misstänka lungkontusioner skapade av den stora kraften som kulan skapat samt uteslita trubbigt hjärtvåld (se länk för algoritm). Vidare skyddar sällan skottsäkra västar från beskjutning med gevär, i synnerhet om speciell ammunition med en tyngre kärna av t ex wolfram använts.


Sekundära kulor

En primärmissil (kula) kan överföra rörelseenergi till tjockare vävnad såsom tänder och skelett och på så sätt omvandla dem till sekundära missiler. Även icke-biologiska objekt som mynt eller smycken kan ge upphov till detta fenomen.

Vid skottskador i ansiktet måste alltid tänder övervägas som sekundära kulor. De är infektiösa och kan i värsta fall ge hjärnabscesser och ska alltid eftersökas radiologiskt.


Kavitering

Permanent kavitering: Låghastighetskulor har en tendens att trycka vävnad åt sidan och skapar på så sätt en projektilbana som har ungefär samma diameter som kulan själv.

Temporär kavitet: Med ökad hastighet ökar rörelseenergin som förs över lateralt till kroppen från projektilbanan och det formas omedelbart en vattenångefylld kavitet med subatmosfäriskt tryck. Kaviteten fortsätter att expandera och utvidgas även efter att kulan passerat vilket ger vävnadsskador även långt bort från själva kulans bana, men inom någon sekund har vävnaden slutit sig igen. Det negativa trycket i kaviteten kan suga in luftburna partiklar såsom smuts och mikroorganismer.

Kaviteringens storlek är inverst proportionerlig mot vävnadens tänjbarhet, alltså stor i levern, hjärnan, njurarna, mindre i muskulatur och minst i ben.


Fragmentering

Låghastighetskulor brukar generellt behålla sin form i kroppen. Höghastighetskulor brukar däremot både rotera, tumla och fragmenteras. Dessa fragment tar slumpmässiga vägar och överför i sin tur rörelseenergi till vävnaden på multipla ställen så att skadan maximeras.

 

INDIKATIONER FÖR ATT AVLÄGSNA KULOR
 

Avlägsnande av kulor är sällan indicerat. Blyförgiftning ses endast vid kontakt med synovialvätska och, genom extrapolering, med spinalvätska.

Ett omdiskuterat scenario är risken för osteomyelit om en kula går genom tjocktarmen och sedan fastnar i skelettet. Vissa centra förespråkar borttagande medan andra anser att det räcker med rengöring av området samt 10 dagar antibiotika.

Absoluta indikationer är kulor som ligger:
 

  • I kontakt med synovialvätska
  • I kontakt med CSF
  • Som emboli i artär eller ven
  • I endera hjärtrum
  • Med en associerad främmande kropp såsom tyg
  • Svårt stigma för patienten
  • Fobi hos patienten
  • Rättsmedicinska skäl
  • I enstaka fall som infektionskälla
  • Ovanliga fall av blyförgiftning


Mikrobiell kontamination

Man har tidigare ansett att kulan i sig steriliseras av värmen i vapnets pipa, men nyare data har ifrågasatt detta och man kan inte längre utesluta en kvarliggande kula som infektionskälla. Speciellt farliga är kulor som passerat tjocktarmen. Kulor som deformeras vid träffpunkten kan dra med sig tyg in i kroppen vilket är höginfektiöst.


 

UNDERLÄTTANDE AV BROTTSUTREDNING
 

  • Var försiktig med bevismaterial.
     
  • Skär runt och inte genom kulhål i kläder.
     
  • Spara kläder med kulhål eller krutstänk.
     
  • Använd hellre plastpincett än metallpincett vid uttag av kulor.
     
  • Beskriv antal, lokal och storlek av uppenbara ingångs- och utgångshål. Ingångshål är för det mesta 1-2 mm cirkulära hål med lite svärta omkring sig. Om skottet är avfyrat på nära håll kan man känna krepitus kring hålet då traumat i sig drar in en del subkutan gas.



Rekommenderad litteratur

Ballistic Trauma; Mahoney et al.; Second edition. Springer 2005

Trauma; Mattox et al.; Seventh Edition. McGraw-Hill 2012

The Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery; Fourth edition. Peitzman et al.; Lippincott Williams & Wilkins 2012
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5734

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Ballistik på akuten

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor

annons
annons