Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
AL-amyloidos
Författare Docent , Hematologsektionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Medicinkliniken Södra Älvsborgs sjukhus Borås
Granskare Docent Astrid Gruber, /Karolinska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2017-01-07
Specialitet Hematologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Amyloidos är ett begrepp som används för en mycket heterogen samling av sjukdomar vilka innebär någon form av proteininlagring i ett eller flera organ. Det de har gemensamt är att olika mekanismer leder fram till felveckade proteinstrukturer vilka är svårnedbrytbara. Upp mot 25 olika proteintyper som kan ge upphov till systemisk amyloidos har beskrivits hos människan.

Den defekta proteinstrukturen vid AL-amyloidos utgörs av lätta immunglobulinkedjor producerade av klonala plasmaceller. Det är 2-3 gånger vanligare att den lätta kedjan vid AL-amyloidos är av lambdatyp än av kappa.


Etiologi

Patienter med AL-amyloidos har en klonal plasmacellsjukdom, oftast MGUS (monoclonal gammopathy of unknown significance) eller mera sällan myelom. Det finns idag inga kända riskfaktorer för att utveckla AL-amyloidos. Sjukdomen är inte ärftlig.


 

SYMTOM
 

En stor svårighet vid AL-amyloidos är att den kliniska bilden kan variera mycket stort beroende på vilket/vilka organsystem som är påverkade. Sjukdomen bör övervägas i alla fall med oklar genes vid:
 

  • Proteinuri, framförallt albuminuri
  • Kardiomyopati (främst konstriktiv)
  • Sensorisk polyneuropati
  • Hepatomegali


Symtom som har betraktats som närmast patognomona är periorbitala blödningar och makroglossi men detta förekommer bara i en minoritet av fallen.


 

UTREDNING
 

Eftersom flera olika sjukdomar, kan leda fram till proteininlagring är det av största vikt att korrekt subtypning av amyloidosen sker. Vid misstanke om AL-amyloidos skall serum- och urinelektrofores såväl som fria lätta kedjor i serum kontrolleras. Nästan alla patienter med sjukdomen har patologiska värden i ett eller flera av dessa tester men det är betydligt vanligare att ett patologiskt värde beror på en harmlös monoklonal gammopati (MGUS).

Säker diagnostik bygger därför på biopsiverifierad AL-amyloidos, som kan särskiljas från annan amyloidos med bl a immunfärgningar för kappa och lambda. Om man kombinerar benmärgs- och öppen fettvävsbiopsi kan sjukdomen verifieras i de flesta fall. Biopsi av drabbat organ behövs också nästan alltid.

Efter att sjukdomen bekräftats skall man göra en kartläggning av sjukdomsutbredning. Här bör man komma ihåg att ett normalt ultraljud av hjärtat inte utesluter hjärtengagemang utan kontroll av markörer såsom troponin T och NT-proBNP är än mer känsliga. MR hjärta är av värde vid vissa fall.

Vissa internationella centra använder sig av masspektrometri för att differentiera mellan olika typer av amyloidos och metoden kommer sannolikt att också införas i Sverige. Slutligen finns en unik scintigrafisk metod, SAP-scan, vid National Amyloidosis Centre i London med vars hjälp man kan kartlägga utbredning av amyloidos. Vid differentialdiagnostiska problem kan man vända sig dit.



 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • MGUS och proteinuri, kardiomyopati, polyneuropati och/eller hepatomegali av annan orsak är mycket vanligare än av AL-amyloidos. Amyloidos påvisad vid hjärtbiopsi kan bero på så kallad senil kardiell amyloidos orsakad av amyloidomvandling av transtyretin, vilken särskiljs via subtypning av amyloiden.
     
  • Amyloidos sekundär till inflammatorisk sjukdom liksom amyloidos av typ AA utesluts genom subtypning av amyloiden (görs främst på patologiska laboratoriet Akademiska sjukhuset i Uppsala).
     
  • Amyloidos sekundär till multipelt myelom kan särskiljas genom att patienten uppfyller diagnoskriterierna för myelom.


BEHANDLING
 

All behandling vid AL-amyloidos bör skötas vid hematologiska enheter med stor erfarenhet av sjukdomen.

Då AL-amyloidos är en så pass ovanlig sjukdom finns det mycket få randomiserade studier att bygga behandlingsrekommendationer på. Ännu finns ingen behandling som kan påskynda upplösning av inlagrat protein utan man är enbart hänvisad till att sänka produktionen av proteinet så pass mycket att den underskrider den nedbrytning som långsamt pågår. Fas II studier med bl a monoklonala antikroppar riktade mot den amyloida inlagnringen pågår och det finns en del lovande data och två typer av antikroppar är på väg in i Fas III-prövningar.

Eftersom sjukdomen utgår från plasmaceller har det varit naturligt att behandlingar med visad effekt vid multipelt myelom också prövats vid AL-amyloidos. Den bäst dokumenterade behandling är melfalan (Alkeran) 0,25 mg/kg kroppsvikt x 1 i fyra dagar p.o. i kombination med högdos dexametason 40 mg x 1 i fyra dagar som upprepas var 4:e vecka (MDex). Ca 50 % av de patienter som behandlas får ett hematologiskt svar i form av minskande M-komponent. Dock är den ofta otillräcklig då den endast långsamt minskar antalet celler i den patologiska klonen, vilket leder till att patientens organpåverkan fortsätter att försämras upp till ett halvt år efter behandlingsstart.

Till yngre patienter som inte har svår hjärtpåverkan övervägs ofta högdos melfalan 200 mg/m2 i.v. följt av infusion av autologa stamceller, så kallad autolog stamcellstransplantation (ASCT).

Vidare har en nyligen avslutad fas III-studie visat att tillägg av bortezomib (Velcade) 1,3 mg/m2 s.c. fyra doser under en fyra-veckorscykel till MDex ger signifikant bättre behandlingssvar än enbart MDex. Dock ser man inga skillnader i överlevnad ännu.

Slutligen så finns det Fas II-studier för i stort sett samtliga läkemedel som används vid myelom, inklusive nya proteasomhämmare och monoklonala antikroppar, och som förväntat visar de också effekt vid AL-amyloidos. Det man bör tänka på om man överväger att använda något av dessa är att tolerabiliteten kan skilja sig såtillvida att en patient med AL-amyloidos oftast tolererar läkemedel som kan ge cytopenier väl eftersom de har en frisk benmärg. Däremot behöver man iakta extra försiktighet med läkemedel som kan vara kardiotoxiska eller ger neuropatier.

Behandlingen utvärderas främst genom att man följer hur väl nivåerna av fria lätta kedjor och/eller M-komponent i serum normaliseras. Detta sker oftast inom några månader efter behandlingsstart. Det kan dock dröja 6-12 månader innan man märker någon positiv effekt på funktionen i drabbade organ vilket gör att patienter som har utbredd sjukdom och framför allt hjärtpåverkan ofta har en dålig prognos. Sjunkande NT-proBNP är emellertid något som kan ses tidigt och det skall då tas som intäkt för att behandlingen är effektiv och av stort värde för patienten.

I en singel-centerstudie har behandling med tetracyklin 100 mg x 2 visat förlängd överlevnad för patienter med hjärtengagemang och behandling med dessa har redan blivit klinisk praxis i Sverige även om evidensgraden är låg.

Om sjukdomen varit stabil under en längre tid efter behandlingen kan patienter med avancerad njurpåverkan bli accepterade för njurtransplantation. I enstaka nydiagnosticerade fall kan patienter med svår hjärtpåverkan bli accepterade för hjärttransplantation följd av systemisk behandling, främst ASCT.


 

LOKALISERAD AL-AMYLOIDOS


AL-amyloidos kan förekomma i lokaliserad form. Sjukdomen sitter då främst i ögonlock, luft- eller urinvägarna men kan förekomma var som helst i kroppen.

Man bör i dessa fall kontrollera elfores i plasma och urin samt fria lätta kedjor för att utesluta generell klonal plasmacellsjukdom. I vissa fall kan man behöva genomföra en komplett utredning med benmärgs- och fettvävsbiopsi och eventuell skelettöversikt. Om man inte finner tecken på generaliserad sjukdom behandlas lokaliserad AL-amyloidos med lokal excision.

Risken för utveckling av generaliserad sjukdom är mycket liten men man kan behöva följa upp patienten med några års mellanrum samt vid förnyade symtom då lokala recidiv inte är så ovanliga.

I maj 2014 publicerades nationella riktlinjer för utredning och behandling av AL-amyloidos. De finns att läsa på Svensk förening för Hematologis hemsida:
 

Riktlinjer för behandling av AL-amyloidos



ICD-10

Annan amyloidos E85.8

 

Referenser

Dispenzieri A, Blood Reviews 2012; 26:137-154

Kastritis E, Dimopoulos MA, Br J Haematol 2016;172:170-186

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5726

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: AL-amyloidos

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten

annons
annons