Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Barntrauma – initialt omhändertagande
Författare Bitr överläkare , Barnkirurgen/SUS Lund
Bitr överläkare , Barnkirurgen /SUS Lund
Granskare Professor Otto Westphal, Barnkliniken/Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Göteborg
Uppdaterad 2017-04-04
Specialitet Pediatrik, Kirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Trauma är den vanligaste orsaken till död bland svenska barn och ungdomar1. Initialt omhändertagande vid barntraumalarm kan vara livsavgörande, och för barn gäller samma arbetsordning och handlingsplan enligt ABCDE som för vuxna. Det initiala omhändertagandet innebär att man söker och åtgärdar de mest livshotande problemen först, målsättningen i akutskedet är inte att ställa exakt diagnos. Re-evaluera ofta.


Orsaker

Barntrauma är nästan uteslutande ett resultat av trubbigt våld, framförallt efter fall och trafikolyckor. Åren 2010-2013 sökte i genomsnitt ca 170 000 barn svenska akutmottagningar på grund av skada, vilket genererade drygt 18 000 slutenvårdstillfällen, varav 48 % skadades genom fall, 13 % i samband med transportolyckor, och ca 1 % genom barnmisshandel1. Skademekanismen indikerar sannolikhet för vilka skador barnet kan ha drabbats av, även om initial information från skadeplatsen ofta är bristfällig och i vissa fall missledande.


 

FÖRBEREDELSER INNAN BARNET ANLÄNDER
 

Det mottagande teamet strävar efter att vara så förberedda som möjligt. Regelbunden utbildning och övning i traumasituationen förutsätts. Teamet checkar in och formerar sig och rollfördelningen ska vara klar för samtliga.
Barnets vikt kan uppskattas2 genom formeln 2 x ålder + 8, och åldersstandardiserade beräkningar för fysiologiska normalvärden och vätskebolus kan repeteras och noteras för alla i teamet (exempelvis enligt “WET FLAG”). En vagn med storleks-standardiserad utrustning kan sammanställas på akutrummet, exempelvis enligt Broselows tape3. Mottagande team baseras på sjukhusets riktlinjer och utifrån nationella kriterier för traumalarm.

 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Symtom

Ett litet barn har svårare att beskriva smärta eller lokalisera symtom. Ju räddare barnet är desto yngre beter det sig och desto mer utmanande blir samarbetet.


Kliniska fynd

Barn uppvisar vissa anatomiska skillnader jämfört med vuxna.
 

  • Multitrauma är vanligare hos barn eftersom barn har kortare avstånd mellan interna organ, vilket medför större energiöverföring per kroppsenhet.
  • Skelettet innehåller tillväxtzoner och är inte lika förkalkat som hos vuxna, vilket har betydelse vid t ex trauma mot thorax och ryggrad.
  • Diafragma står mer horisontellt och lever/mjälte skyddas i mindre utsträckning av revbensbågar.
  • Bäcken är grundare och blåsan är mer oskyddad.
  • Huvudet är proportionerligt större.


Barn uppvisar även vissa fysiologiska skillnader mot vuxna.
 

  • Normalvärden avseende hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens, och urinproduktion varierar beroende på barnets ålder (Tabell 1).
  • Läkemedel ordineras per kg, och doseringen kan variera med barnets vikt (Tabell 2).
  • Förhållandevis större kroppsyta gör det extra viktigt med filtar och varma vätskor för att undvika nedkylning.
  • Blodtrycket kan upprätthållas genom en uttalad förmåga till vasokonstriktion och takykardi även vid betydande blodförlust, vilket gör diagnostiken av chock till en utmaning.


Tabell 1. Normal andningsfrekvens, hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck hos barn i olika åldrar.

ÅlderAF/minHF/minmmHg
< 1 år30-40110-16080-90
1-2 år25-35100-15085-95
2-5 år25-3095-14085-100
5-12 år20-2580-12090-110
> 12 år15-2060-110100-120

Källa: Advanced Paediatric Life Support, Sixth Edition, 20164, approximering.


Tabell 2. Normal längd och vikt hos barn i olika åldrar.

ÅlderLängd (cm)Vikt (kg)
Nyfödd503,5
3 mån606
1 år7510
3 år9515
7 år12025
10 år14030

Källa: WHO Child Growth Charts5, approximering


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Högt andningshinder
  • Övertryckspneumothorax
  • Öppen pneumothorax
  • Massiv hemothorax
  • Flail chest
  • Hjärttamponad
  • Mjältskada
  • Leverskada
  • Njurskada
  • Tarmskada
  • Traumatisk hjärnskada
  • Frakturer på bäcken och långa rörben



 

ABCDE-OMHÄNDERTAGANDE
 

A. Fri luftväg med stabilisering av halsryggen

Ofri luftväg är den vanligaste orsaken till hjärtstopp hos barn efter stort trauma och skall därför åtgärdas först.

Små barn har stort bakhuvud och tenderar därför att flektera nacken i ryggläge med ofri luftväg som följd. Sträva efter neutral position för spädbarn och sniffing position för övriga (ansiktsplanet parallellt med ryggraden genom extension av nacken). Utnyttja helst jaw-thrust (lyft mandibula vid käkvinkeln med pek- och långfingar och öppna munnen med tummarna mot hakan). Chin-lift (håll ner pannan med ena handen och lyft under hakan med den andra) brukar inte rekommenderas i traumasammanhang eftersom manövern kan sträcka i ryggen och förvärra skada14.

Tonsiller och tunga är i vissa åldrar relativt stora. Tänk på främmande kropp i svalget och på lösa tänder. Barn < 2 mån andas mest genom näsan och är känsliga för nasalt blod/sekret.

Svalgtub av rätt storlek mäts från framtänder till käkvinkel, men bör inte användas till vaken patient och bör inte roteras in om barnet är under 8 år.

Näskantarell av rätt längd mäter från nästipp till tragus. Barn har mindre FRC (den luftvolym som finns kvar i lungorna efter normal utandning) och syrgasreserv än vuxna. Koppla syrgas med reservoar.

Vid maskventilering – tänk på den höga andningsfrekvensen och den låga tidalvolymen.

Indikation för intubation skiljer sig inte från vuxna, och är indicerat vid till exempel
 

  • Kvarstående ofri luftväg
  • Hotande ofri luftväg (blödning, inhalationsskada)
  • Medvetslöshet (aspirationsrisk eller önskan om kontrollerad hyperventilation)
  • Hypoventilation (fatigue eller smärta)


Pre-oxygenera före intubation. Atropin brukar inte användas. Använd kuffade trakealtuber med en dimension motsvarande barnets lillfinger eller formeln ålder / 4 + 4 (mm)6. Barns larynx-ingång ligger högre och mer framåtvinklad. Använd gärna rakt blad om < 1 år. Små barns trakea är kort med risk för bronkintubation och resulterande barotrauma och hypoventilation. Tublängd oralt kan beräknas som barnets ålder / 2 + 12 (cm)6.

Vid övre luftvägshinder och när två intubationsförsök misslyckats, tillkallas hjälp från öronspecialist. Om det inte går att ventilera på mask, försök istället med larynxmask (storlek motsvarande ytterörat). Larynx-masken kan sedan användas som guide för fiberendoskopi och ibland också för trakealtub.

Koniotomi på barn under 12 år kan ge svårbehandlade strikturer, vilket skall tas i beaktande även om nöden inte har någon lag. Nål-koniotomi och jet-ventilation är ett alternativ för oxygenering (men inte för att vädra ut CO2) som köper tid innan tillkallad intubationsexpertis hunnit anlända. Vid nål-koniotomi, koppla till väggens syrgas med Y-koppling eller klippt sidohål, och ställ flödet på lika många liter/min som barnet är år gammalt.

Vid misstanke om cervikal ryggmärgsskada APLS anger för närvarande att halskrage inte bör användas eftersom den tillåter 30 graders rörlighet i halsryggen och kan ge smärta eller obehag utan att skydda7. Huvudblock kan läggas som visuell indikator på halsryggsskada, men spänn inte fast barnet på spineboard/trauma-transfer om barnet kämpar emot – immobilisering medför då snarare ökad risk för spinal skada7. För stabilisering kan kuddar eller filtar läggas längs barnets sidor. Observera att många barn med ryggmärgsskada saknar skelettskada.


B. Andning och ventilation

Använd alltid syrgas med reservoar och pulsoxymeter. Barn har en elastisk bröstkorg och kan på grund av detta deformeras kraftigt vid skadetillfället utan att revbensfrakturer uppstår. Barn har dessutom ett mer rörligt mediastinum och är mer benägna att få övertryckspneumothorax.

Acidos hos barn är ofta respiratoriskt betingad. Vid mekanisk ventilering bör man beakta korrekt andningsfrekvens och sträva efter tidalvolymer om 6-8 ml/kg8.

Nål-dekomprimering av övertryckspneumothorax samt anläggande av thoraxdrän följer samma anatomiska principer som hos vuxna. Små barn kan svälja stora mängder luft och en avlastande ventrikel-sond kan gynna både andning och venös återfyllnad, samt kan göra bukstatus lättare att tolka.


C. Cirkulation med blödningskontroll

En liten blödningsmängd kan innebära en stor blodförlust hos ett litet barn. Normal blodvolym för ett barn beräknas vara 70-80 ml/kg. Barn har en stor förmåga att kompensera blödningen genom att via sympatikuspådrag öka hjärtfrekvensen och centralisera blodvolymen. På detta sätt kan de upprätthålla ett normalt systoliskt blodtryck trots stor blödning och låg hjärtminutvolym, och ett lågt blodtryck är således ett sent och allvarligt tecken på chock.

Tidigare tecken på chock är:
 

  • Takykardi
  • Blekhet
  • Dålig kapillär återfyllnad (> 2 sek efter 5 sek kompression)
  • Tilltagande konfusion
  • Försämrad diures (spädbarn < 2 ml/kg/h, barn < 1 ml/kg/h)


Chock är hypovolemiskt orsakad tills motsatsen är bevisad. Åtgärda signifikant extern blödning med i första hand kompression och sök efter dold blödning i thorax, buk, bäcken/retroperitoneum och långa rörben. FAST (focused assessment with sonography for trauma) kan i kombination med den kliniska undersökningen vara av värde för att utesluta blödning efter trubbigt våld13. Sträva efter två grova venösa infarter. Om man inte lyckas etablera fri venväg på två försök bör man använda intraosseös nål.

Varm Ringeracetat 10 ml/kg ges som bolusdos så snabbt det går, och kan upprepas två gånger. Det råder delade meningar om hur stor vätskebolus bör vara – APLS (Advanced Paediatric Life Support) rekommenderar 10 ml/kg enligt ovan9, och ATLS (Advanced Trauma Life Support) rekommenderar 20 ml/kg10.

Barnets svar på given vätska är informativt (förbättrades puls och återfyllnad?) eftersom takykardi i utgångsläget är svårbedömt (är det smärta, rädsla, eller hypovolemi?). Om barnet efter upprepad Ringerbolus fortfarande uppvisar tecken på chock bör man förslagsvis ge kristalloid 5 ml/kg – blod 5 ml/kg – FFP (färskfrusen plasma) 5 ml/kg7. Tranexamsyra 15 ml/kg har också visat sig ha gynnsam hemostatisk effekt7.Barnanestesiologer ordinerar ofta albumin 10-20 ml/kg redan initialt. På små barn kan man med fördel använda trevägskran och 60 ml spruta för snabbare administration och maximal kontroll. Skånes universitetssjukhus har liksom de flesta akutsjukhus numera protokoll för massiv blödning: se länk

Undvik hypotermi eftersom sådan försämrar koagulationen. Glöm inte övertryckspneumothorax eller hjärttamponad som orsak till chock. Blödning från lever/mjälte/njurar kan nästan alltid behandlas konservativt. Om du överväger att ordinera koagulationsfaktorer och trombocyter i traumarummet, bör du snarare överväga att förflytta dig till operationsrummet.


D. Neurologi

Barnets huvud är förhållandevis större och tyngre, vilket gör att barn är mer benägna att drabbas av skallskador. Bland de barn som vårdats inskrivna på sjukhus svarade trauma mot huvudet för över 30 % av skadorna1 och utgör en betydande orsak till död och senare handikapp.

Bedöm pupillstatus och AVPU (om barnet är Alert, reagerar på Voice/Pain, eller är Unresponsive). Undvik hypoxi och hypotension.


E. Avklädning med temperaturkontroll

Barn förlorar lätt värme! Täck med varma filtar, använd varma vätskor. Glöm inte att undersöka även barnets baksida. Oftast räcker det med 20 graders tilt för inspektion och palpation7. Rektalpalpera om det skulle påverka din vidare handläggning.


Adjuncts

Storlek på tuber, KAD (urinkateter), drän, och v-sond (ventrikelsond) varierar med åldern (Tabell 3). Barn kan svälja stora mängder luft och en utspänd ventrikel kan ge respiratorisk och hemodynamisk påverkan, göra ont och simulera/maskera bukskada. Överväg V-sond som evakuerar luften och som också ger möjlighet till peroral kontrast vid eventuell CT. Var restriktiv med KAD.

Tabell 3. Riktlinjer för KAD och v-sond utifrån ålder.

KADV-sond
< 1 år: Ch 6Dagisålder: Ch 8
Till skolålder: Ch 8Skolålder: Ch 10
Till och med 12 år: Ch 10
> 12 år: Ch 12



 

VIDARE UTREDNING OCH BEHANDLING


Utredning och provtagning

Blod- och urinanalyser ska endast ses som komplement till den kliniska bedömningen av svårt skadade barn. Följande provtagning kan övervägas i samband med det initiala omhändertagandet, förutsatt att det inte fördröjer livsavgörande åtgärder:11
 

  • Blodgruppering och bastest
  • Hb
  • Blodgas (inklusive hb, glukos, laktat)
  • ASAT/ALAT
  • Urinsticka



Smärtlindring

Morfin är standardanalgetika i traumasammanhang. 100-200 µg/kg (< 1 år 80 µg/kg) spädd till lämplig koncentration utifrån barnets ålder (t ex 0,1 mg/ml < 1 år eller 1 mg/ml >1 år) och titreras intravenöst till smärtfrihet12.

Kom ihåg att det kan ta mer än 10 minuter innan man uppnår maximal effekt.


Föräldrarna

Tänk på barnets rädsla i traumarummet, och avdela någon person att särskilt ta ansvar för kontakten med barnet. Föräldrarnas närvaro måste bedömas från fall till fall, men har sannolikt stor psykologisk betydelse för såväl barnet som föräldrarna.


Fortsatt omhändertagande

Efter det primära omhändertagandet kan det krävas allt mer komplex och intensiv utredning och behandling för adekvat resuscitering. Förloppet och vårdnivån skräddarsys efter patientens behov, och inkluderar ofta en kombination av radiologisk utredning och observation. När patienten är stabil övergår teamet till en mer fokuserad undersökning för att identifiera även icke livshotande skador, vilket inkluderar komplettering av anamnes, noggrant status samt uppföljande undersökningar.


Kurser

Advanced Paediatric Life Support
Advanced Trauma Life Support


Relaterade PM

Visa behandlingsöversikt - Barnmisshandel
Visa behandlingsöversikt - Sexuella övergrepp mot barn



Referenser
 

  1. www.socialstyrelsen.se/register/halsodataregister/patientregistret/idbsverige
     
  2. Advanced Pediatric Life Support, Sixth Edition, ISBN: 978-1-118-94764-7, Tabell 1.1, s 7
     
  3. Broselow J, Luten R, inventors; Vital Signs, Inc, assignee. Broselow pediatric emergency tape. US patents 4 713 888, December 22, 1987; 4 823 469, April 25, 1989; and 5 010 656, April 30, 1991
     
  4. Advanced Pediatric Life Support, Sixth Edition, ISBN: 978-1-118-94764-7, Tabell 1.1, s 7
     
  5. www.who.int/childgrowth/standards/en/
     
  6. Advanced Pediatric Life Support, Sixth Edition, ISBN: 978-1-118-94764-7, s 193
     
  7. Advanced Pediatric Life Support, Sixth Edition, ISBN: 978-1-118-94764-7, s 121
     
  8. Lois K Lee, Gary R Fleisher, Trauma management: Unique pediatric considerations, Uptodate
     
  9. Advanced Pediatric Life Support, Sixth Edition, ISBN: 978-1-118-94764-7, figure 11:2, s 120
     
  10. Advanced Trauma Life Support, 9th Edition, ISBN: 978-1-880696-026, s72
     
  11. Capraro AJ, Mooney D, Waltzman ML. The use of routine laboratory studies as screening tools in pediatric abdominal trauma. Pediatr Emerg Care 2006; 22:480.
     
  12. Advanced Pediatric Life Support, Sixth Edition, ISBN: 978-1-118-94764-7, Tabell F2,s 21
     
  13. Role of focused assessment with sonography for trauma as a screening tool for blunt abdominal trauma in young children after high energy trauma.Tummers W, van Schuppen J, Langeveld H, Wilde J, Banderker E, van As A.S Afr J Surg. 2016 Jun;54(2):28-34.
     
  14. Advanced Pediatric Life Support, Sixth Edition, ISBN: 978-1-118-94764-7, s 117
     
  15. https://accident-emergencymedicine.blogspot.se/2014/03/pediatric-resuscitation-wet-flag.html
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5720

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Barntrauma – initialt omhändertagande

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig

annons
annons
annons