Lymfangioleiomyomatos (LAM)
Författare Med dr, överläkare , Lung och Allergikliniken/Karolinska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-05-18
Specialitet Lungmedicin
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Lymfangioleiomyomatos (LAM) är en kronisk sjukdom som karaktäriseras av:
 

  • Progredierande cystisk destruktion av lungan
  • Förändringar i det lymfatiska systemet
  • Buktumörer, så kallat angiomyolipom (AML)


LAM kan förekomma antingen utan bakomliggande genetisk sjukdom (sporadisk LAM), eller vara associerad med tuberös skleros (TS-LAM).


Epidemiologi

LAM är en sällsynt kronisk sjukdom med okänd etiologi. Sjukdomen kan drabba så väl fertila som post-menopausala, kvinnor. Den beräknade prevalensen varierar från 3,3-7,7 fall per miljon kvinnor, men den verkliga siffran är troligen betydligt högre då sjukdomen ofta felaktigt diagnostiseras som emfysem, KOL eller astma. LAM förekommer hos 26-38 % av patienter med TS. Sjukdomen förekommer hos ca 13 % av män med TS och har oftast lägre klinisk signifikans.


Patogenes

LAM kännetecknas av proliferation av abnormala glattmuskelliknande celler (LAM-celler) i bronker, samt i blod- och lymfkärl. Det kan leda till förträngning av luftvägarna, samt till ”air trapping” (retention av luft i hela eller delar av lungan speciellt under utandning). Destruktion av alveoler leder till att tunnväggiga cystor uppstår i lungorna och dessutom kan cystiska förändringar bildas i lymfsystemet. Sjukdomen kan progrediera under loppet av ett fåtal år till flera decennier.

Tuberös skleros bedöms vara orsakad av mutationer i TS-generna TSC1 och TSC2. TSC1-genen kodar för hamartin och är belägen på kromosom 9 medan TSC2-genen kodar för tuberin och är belägen på kromosom 16. En viktig roll av hamartin-tuberin komplexet är hämning av en kinas så kallad mammalian target of rapamycin (mTOR) som är en central regulator av celltillväxt, proliferation samt motilitet. Mutationer i TSC1 och TSC2 gener resulterar i aktivering av mTOR som leder till ohämmad celltillväxt och tumörbildning. Sporadisk LAM är orsakad av mutationer i TSC2, även om TSC1-mutationer också har rapporterats.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Symtom
 

De två vanligaste symptomen är dyspné och pneumothorax. Dyspné förekommer hos ungefär 70 % av patienterna medan cirka 80 % får enstaka eller recidiverande pneumothorax under sin sjukdomstid.

Mindre vanliga symtom:
 

  • Bröstsmärtor
  • Hemoptys
  • Kylothorax (förekomst av kylus – fettrik lymfa – i lungsäcken)
  • Kyloascites (förekomst av kylus i buk)
  • Kyloptys (upphostning av kylus)
  • Kyluri (förekomst av kylus i urin)
  • Akuta buksmärtor
  • Lymfödem

Kliniska fynd

Fysisk undersökning av patienter med LAM är oftast utan anmärkning, men ibland kan krepitationer eller ronki höras vid auskultation av lungorna. Även trumpinnefingrar och tecken på pneumothorax, pleuravätska samt ascites kan förekomma.



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 


 

UTREDNING
 

Laboratorietester

Det finns inga specifika blodprover som säkerställer diagnosen LAM. Förhöjda (> 800 pg/ml) nivåer av Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF-D) i serum i kombination med för LAM typiska cystiska lungförändringar på datortomografi (DT) av thorax ger underlag för diagnosen LAM. Ett normalt VEGF-D-värde utesluter dock inte diagnosen.


Radiologi

I tidigt stadium av sjukdomen är konventionell lungröntgen som regel normal. I avancerade fall kan ofta retikulära eller retikulonodulära interstitiella infiltrat noteras. Till skillnad från patienter med andra interstitiella lungsjukdomar, som vanligen är associerade med minskade lungvolymer, har patienter med LAM radiologiska tecken på normala eller ökade volymer. Pleuravätska eller pneumothorax kan ibland noteras trots i övrigt normal lungröntgen.

Även om inga förändringar iakttas på vanlig lungröntgen kan DT av thorax visa karaktäristiska fynd för LAM tidigt under sjukdomens utveckling. Det vanligaste fyndet är förekomst av multipla tunnväggiga cystor diffust spridda över hela lungorna med mellanliggande normal lungvävnad. Cystornas storlek kan varierar från några millimeter till 2 centimeter (Fig 1).

Datortomografi, ultraljud eller magnetkameraundersökning (MR) av buken bör göras vid utredning av misstänkt LAM för att påvisa eventuella angiomyolipom och/eller retroperitoneal adenopati (Fig 2).


Figur 1. Datortomografi av thorax med förändringar i form av bilaterala, tunnväggiga cystor hos 34-årig kvinna med lymfangioleiomyomatos.
 

Lymfangioleiomyosmatos, Fig 1: bilaterala tunnväggiga cystor



Figur 2. MR buk med multipla bilaterala njurförändringar med fettinnehåll talande för angiomyolipom hos 35-årig kvinna med tuberös skleros.
 

lymfangioleiomyosmatos, Fig 2: multipla bilaterala njurförändringar med fettinnehåll


 

Lungfunktionstest

Lungfunktionen testas med spirometri. Tidigare registerstudie har visat obstruktiv lungfunktionnedsättning initialt hos ungefär 61 % av patienter med sporadisk LAM. Ca 31 % av patienter med sporadisk LAM respektive 53 % av patienter med TS-LAM hade normal lungfunktion. Nedsatt diffusionkapacitet för kolmonoxid (DLCO) är rapporterad hos 57 % av patienter md sporadisk LAM.


Diagnos

En karaktäristisk DT-bild av lungorna tillsammans med extrathorakala manifestationer som angiomyolipom (AML) och/eller tuberös skleros är oftast tillräcklig för diagnos av LAM. Förhöjd nivå av VEGF-D i serum styrker diagnosen.

Vid osäker diagnos bör man eftersträva histopatologisk verifikation genom att ta thorakoskopiska eller transbronkiella lungbiopsier. Även AML och förstorade retroperitoneala körtlar kan biopseras beroende på tillgänglighet. LAM-celler färgas positiva för aktin och HMB-45 antikroppar vid immunhistokemisk analys av drabbade organ.


 

BEHANDLING OCH PROGNOS
 

Behandling
 

Tidigt omhändertagande av LAM-patienter bör omfatta symtomatisk behandling av obstruktivitet då cirka 20 % av patienterna svarar väl på behandling med bronkdilaterande medel.

Speciellt riktade åtgärder kan behöva vidtas om pneumothorax, pleuravätska eller ascites konstateras. Recidiverande pneumothorax behandlas med kemisk eller kirurgisk pleurodes. Genom thorakocentes respektive ascitestappning kan vätskeutgjutningarna i hålrummen minskas och tillhörande symptom lindras. Vid symptomgivande kylothorax och/eller kyloascites kan behandlingsförsök med fettreducerad diet med mediumlånga triglycerider (som absorberas helt intakta i tunnatarmen och ej via lymfan, t ex kokosolja) prövas.

Asymptomatiska AML (< 4 cm) behöver endast följas upp årligen med ultraljudundersökning eller med datortomografi (DT) alternativt magnetkamera (MR) om ultraljudsundersökning inte är tekniskt möjlig. Stora AML med risk för blödningar ska kontrolleras oftare. Symptomatiska AML åtgärdas med ”coiling” (embolisering) alternativt njursparande kirurgi.

Vid avancerad sjukdom med tilltagande lungfunktionsnedsättning och hypoxi kan oxygenbehandling bli aktuell.

Senaste årens rapporter och studier visat att behandling med sirolimus respektive everolimus, två mTOR inhibitorer, kan leda till reduktion av angiomyolipomens storlek, förbättring eller stabilisering av lungfunktionen hos patienter med sporadisk eller TS-associerad LAM samt minskad kylos. Sirolimus (Rapamune, också känt som rapamycin) är nu godkänd från FDA som första läkemedeln för stabilisering av lungfunktionen hos patienter med LAM. Den positiva effekten av dessa läkemedels har dock varit övergående, och vid uppehåll i behandlingen ökar storleken på AML och lungfunktionen minskar igen.

För patienter som inte svarar på medicinsk behandling är lungtransplantation ett viktigt behandlingsalternativ. Det finns inga definitiva inklusions- och exklusionskriterier för transplantation specifik för LAM. Med tanke på risken för infektion och LAM relaterade komplikationer i den icke transplanterade lungan är som regel dubbel lungtransplantation att föredra.

Kortikosteroider har ingen given plats vid behandling av LAM.

Hormonell behandling har använts i olika former med kontroversiella resultat och rekommenderas därför inte.
 

Prognos och uppföljning
 

Tidigare rapporter pekade på en dyster prognos med tilltagande andningssvårigheter, andningssvikt och för tidig död. Numera anses dock prognosen vara betydligt mer gynnsam, med en 10-årsöverlevnad över 90 %.

Studier visar ett gynnsamt resultat för lungtransplantation hos LAM patienter med 1, 3 respektive 5 års överlevnad på 92%, 73% respektive 67%. Sjukdomen kan återkomma i lungtransplantatet men detta är sällsynt.


 

PATIENTFÖRENING
 

Nätverket LAM Academy är ett ideellt samarbetsprojekt mellan LAM-patienter,
anhöriga och Lung-/Allergikliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.

Adressen är

LAM Academy
Box 5967
102 42 Stockholm
Telefon: 08-665 33 45
Epost: info@lamacademy.org

LAM Academy ingår i Riksförbundet Sällsynta Diagnoser, en rikstäckande samarbetsorganisation för patienter med ovanliga sjukdomar.

Adressen är
Riksförbundet Sällsynta diagnoser
Box 1386
172 27 Sundbyberg
Telefon: 08-764 49 99
Hemsida: www.sallsyntadiagnoser.se


 


ICD-10

Andra specificerade interstitiella lungsjukdomar J84.8
Tuberös skleros Q85.1

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
J84 Andra interstitiella lungsjukdomar (sjukdomar i lungornas stödjevävnad)
Q85 Fakomatoser som ej klassificeras annorstädes

Referenser
 

Taveira-DaSilva AM, Pacheco-Rodriguez G, Moss J. The natural history of lymphangioleiomymatosis: markers of severity, rate of progression and prognosis. Lymphat Res Biol 2010; 8 (1):9-19. Länk

Moss J, Nilo AA, Barnes PM, et al. Prevalence and clinical characteristics of lymphangioleiomyomatosis (LAM) in patients with tuberos sclerosis complex. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:669-71. Länk

Fujita A, Ando K, Kobayashi E, et al. Detection of low-prevalence somatic TSC2 mutations in sporadic pulmonary lymphangioleiomyomatosis tissues by deep sequencing. Hum Genet 2016; 135: 61-68. Länk

Mavroudi M, Zarogoulidis P, Katsikogiannis N, et al. Lymphangioleiomyomatosis: current and future. J Thorac Dis 2013; 5: 74-79. Länk

Hammes SR, Krymskaya VP. Targeted Approaches toward understanding and treting pulmonary lymphangioleiomyomatosis (LAM). Horm Cancer 2013; 4: 70-77. Länk

Johnson SR, Cordier JF, Lazor R, et al. European Respiratory Society's guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleiomyomatosis. Eur Respir J 2010; 35:14-26. Länk

Radzikowska E. Lymphangioleiomyomatosis: New treatment perspectives. Lung 2015; 193: 467-475. Länk

McCormack FX, Inoue Y, Moss J et al. Efficacy and safety of Sirolimus in lymphangioleiomyomatosis N Engl J Med 2011; 364(17):1595-1606. Länk

McCormack FX, Gupta N, Finlay GR et al. Official American Thoracic Society/Japanese respiratory Society clinical practice guidelines: Lymphangioleiomyomatosis diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194(6): 748-761. Länk

Ussavarungsi K, Hu X, Scott JP, et al. Mayo clinic experience of lung transplantation in pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Respiratory Medicine 2015; 109(10): 1354-1359. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5705

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Lymfangioleiomyomatos (LAM)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist-/överläkare inom hörsel och balansrubbningar
ÖNH kliniken, Region Östergötland


Sök tjänst som Civil-militär ST-läkare med fokus på trauma.
Försvarsmakten


Allmänläkare, ST-läkare, leg läkare
Oden Vårdcentral, Falköping


ST-läkare,
Klinisk kemi


Specialist i allmänmedicin
Praktikertjänst, Bohus


Specialist-/överläkare med inriktning allmänläkare
ÖNH kliniken


Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


Regionala ST-tjänster i klinisk kemi och mikrobiologi
NU- sjukvården, Område III, Laboratoriemedicin

annons