annons
annons
Ljumskbråck
Författare Överläkare Gunnar Rimbäck, Kirg kliniken/Frölunda Specialistsjukhus
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2014-08-24
Specialitet Kirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Med ljumskbråck avses inguinala och femorala bråck. Bråcket är en utbuktning av bukhinnan som bildar en säck, i vilken tarm eller oment tränger fram genom bukväggen.

Bråck kan vara medfödda eller förvärvas genom en försvagning i bukväggen.

Med recidivbråck avses ett återkommande inguinalt eller femoralt bråck som tidigare opererats, oavsett tidsintervall.

Ljumskbråcken kan vara indirekta (laterala), direkta (mediala) eller femorala.
Denna indelning är rent anatomisk och är otillräcklig för värdering inför operation eller för bedömning av behandlingsresultat.
Flera nya indelningar har därför formulerats, där den nu mest använda är Nyhus:

Bråcktyp
IIndirekt bråck med normal inre inguinalöppning
IIIndirekt bråck med dilaterad inre inguinalöppning men utan påverkan på inguinalkanalens bakvägg
IIIADirekt bråck
IIIBStort indirekt bråck som påverkar inguinalkanalens bakvägg samt kombinerade indirekta och direkta bråck
IIICFemoralt bråck
IVRecidivbråck (A-direkta, B-indirekta, C-femoralt, D-kombinerade)



Epidemiologi
 

Frekvensen ljumskbråcksoperationer i Sverige under åren 1991-95 var 238 per 100.000 invånare och år, med tendens till minskning.

Omkring var fjärde man får ett ljumskbråck opererat någon gång i livet. För kvinnor är siffran 2-3%.

Incidensen bråck är störst under det första levnadsåret.

Indirekta bråck utgör den vanligaste bråcktypen hos män. Efter 40 års ålder ökar andelen direkta bråck (dessa ses nästan uteslutande hos män).

Kvinnor har mer sällan ljumskbråck. Förhållandet kvinnor/män : 1/10.

Indirekta bråck dominerar i alla åldrar hos kvinnor.


Femorala bråck utgör cirka en femtedel av alla bråck hos kvinnor. Hos män är den relativa frekvensen femoralbråck bara 1%.

 

Etiologi
 

Etiologin till bråck är inte fullständigt klarlagd. Hårt arbete och ökat buktryck till följd av sjukdom eller fetma antas öka risken för bråck. Det är dock endast ett fåtal individer med sådana påfrestningar som utvecklar bråck.

Många patienter har gjort iakttagelsen att det finns en benägenhet för bråck inom familjen eller släkten, men ärftlighet är ej systematiskt studerad.


Ljumskbråck brukar etiologiskt indelas i kongenitala och förvärvade bråck:


Kongenitala bråck

Av praktiska skäl benämns bråck som debuterar före puberteten som kongenitala.

Obliterationen av processus vaginalis sker under de första levnadsåren och styrs av okända mekanismer. Obliterationen påbörjas under neonatalperioden och kan fortskrida till efter två års ålder. Frekvensen öppetstående processus vaginalis är då cirka 40%. Ungefär hälften av dessa beräknas utvecklas till bråck under livstiden.

Öppetstående processus vaginalis har återfunnits hos 20% av vuxna män.

Ett kommunicerande hydrocele (vanligast hos barn) är en specialform av kongenitalt bråck.



Förvärvade bråck

Bråck orsakade av fysisk påverkan och sjukdom samt bråck till följd av att vävnader med åren blivit mindre motståndskraftiga:

  • Ett samband mellan rökning och utvecklingen av bråck har påvisats.
     
  • En nervskada som paralyserar transversusmuskeln med påverkan på den inre inguinalmynningen, t ex i samband med appendektomi, kan leda till utvecklingen av ett bråck.
     
  • Kronisk obstruktiv lungsjukdom, ascites och peritonealdialys kan ge långvarig belastning på ljumskarna och orsaka bråck.
     
  • Multipla graviditeter är relaterade till senare utveckling av femoralbråck, som är ovanliga hos nullipara.
     
  • Ärftliga faktorer är relaterade till utvecklingen av förvärvade bråck. Vissa kongenitala sjukdomar som Marfans syndrom och Ehlers-Danlos syndrom är förenade med hög frekvens bråck p g a störd kollagenbildning.

Vid bråck har en kraftigt ökad kollagensyntes i fascia transversalis påvisats. Den tros vara orsakad av en samtidig kollagenolys. Nettoeffekten blir negativ och således en tillbakabildning av vävnaderna med utveckling av bråck. Processen sker bilateralt. Detta stämmer bra överens med kliniska observationer där direkta bråck utvecklas bilateralt i nästan 70 procent.

En utlösande faktor kan vara ökad och långvarig belastning av vävnaderna. Idrottsmän med bråck har en oproportionerligt stor andel mediala bråck även långt ned i åldrarna.

I nyare kollagenstudier klassificeras kollagenet i kollagentyper med olika kvalitativa egenskaper. Kvoterna mellan olika kollagentyper är ärftligt betingade. Hos bråckpatienter har man funnit en förskjutning från hållbara och starka kollagentrådar till en större andel tunna och svagare trådar.


SYMTOM
 

Huvudsymtomen vid ljumskbråck är:

  • smärtor i rörelse
  • en utbuktning i ljumsken

Smärtan kan vara intensiv och närmast av neuralgisk karaktär. Bråck är oftast mer smärtsamma i början när de är små och tränger fram.

Smärtan kan också debutera som en molande värk och tyngdkänsla vid långdragen ansträngning. Typisk är relationen till ansträngningar som ger ökat buktryck. I liggande ställning bör smärtan ge vika för att kunna bedömas som bråckutlöst.

Bråck kan också vara smärtfria och endast observeras som en asymmetri i ljumskarna. En del bråck diagnostiseras i förbigående vid läkarundersökning, utan att patienten haft några symtom.

Hos framför allt överviktiga individer kan ganska stora bråck dölja sig i den subkutana vävnaden.



Komplikationer
 

Allvarligaste komplikationen är en inklämning av tarm i bråcket.

Bråck kan debutera med inklämning. Vid femoralbråck är inklämningen det första symtomet hos över en tredjedel av fallen. Undersökning av ljumskarna är mycket viktigt vid ileus, framför allt hos äldre eller överviktiga kvinnor.

En speciell form av inklämning är Richterbråcket där bara en del av tarmväggen kläms in.

Hos små flickor kan ovariet glida ned i bråcket och torkvera.

Största risken för inklämt bråck finns under första levnadsåret.

Hos idrottsmän och kvinnor förekommer ett smärttillstånd i ljumskarna över inguinalkanalen utan att ett manifest bråck föreligger. Symtomen är relaterade till den fysiska ansträngningen. Hos många kan ett incipient bråck påvisas med herniografi.
Smärtan tros bero på en relativt svagare ljumske i förhållande till extrem fysisk ansträngning - det incipienta bråcket klämmer ileoinguinalisnerven.



UTREDNING OCH DIAGNOSTIK
 

Inspektion och palpation
 

Diagnosen är vanligen enkel att ställa med en tydlig reponibel utbuktning i ljumsken.
Patienten undersöks i stående och liggande.
I liggande reponeras bråcket spontant eller med ett lätt tryck.
Testispalpation ingår i undersökningen.

Inspektion och palpation är oftast tillräckligt för diagnosen.

Differentiering mellan mediala och laterala bråck är av underordnad betydelse.
Det finns flera kriterier för att särskilja dessa bråcktyper, men träffsäkerheten är dålig. Däremot är det viktigt att identifiera femoralbråck, som kan vara svårdiagnostiserade och ofta ger inklämning av tarm.

Hos ett fåtal patienter kan diagnosen vara oklar. Hos dessa patienter kan diagnostiken skärpas med nedan angivna metoder.

 

Herniografi
 

Herniografi är en kontraströntgenundersökning med avbildning av konturen på peritoneum parietale i ljumskarna och lilla bäckenet. Metoden har hög träffsäkerhet oavsett om bråcken har kliniska manifestationer eller ej.

Efter punktion av främre bukväggen och injektion av kontrastmedel undersöks patienten i bukläge med höjd huvudända. Kontrasten rinner då ner i ljumskregionen som avbildas med tangentiell strålriktning under valsalvamanöver och sidovridningar.

Huvudindikationen för herniografi är oklara smärttillstånd i ljumskarna.

Komplikationsfrekvensen är låg och moderna kontrastmedel orsakar nästan inga peritoneala reaktioner.

 

Laparoskopi
 

Laparoskopi kräver narkos men har fördelen att behandling kan utföras i samma seans. Den diagnostiska säkerheten är stor vid laterala bråck där bråcksäcken lätt identifieras. Mediala bråck, framför allt diffust buktande bråck, kan vara svåra att framställa p g a det intraabdominella trycket vid laparoskopi är relativt lågt.

Symtomgivande bråcklipom kan, liksom vid herniografi, inte påvisas med denna metod.


Ultraljud och datortomografi (CT)
 

Ultraljud och datortomografi är utmärkta metoder för att undersöka resistenser i ljumskarna och klarlägga typen av förändring.

Förekomst av bråcksäck utan innehåll kan också påvisas med ultraljud, men är mer undersökarberoende. Femorala bråck påvisas med större säkerhet än inguinala bråck.



INDIKATIONER FÖR OPERATON
 

Det finns könsrelaterade skillnader i anatomiska förhållanden och medicinsk risk och därför är operationsindikationerna olika för män respektive kvinnor.
 

  • Män som har ett diagnostiserat ljumskbråck som ger symptom så att det påverkar det dagliga livet bör erbjudas operation.
     
  • Alla män med femorala bråck bör opereras.
     
  • De vuxna män med ljumskbråck, som är asymptomatiska eller bara ger ringa symptom kan följas upp med ”aktiv expektans”.
     
  • Alla kvinnor med ett diagnostiserat ljumskbråck, med eller utan symptom och oavsett lokalisation bör opereras.

Operationsmetod
 

Teknikerna kan indelas i suturplastik och nätplastik och i främre alternativt bakre, preperitoneala tekniker. Någon form av nätmaterial användes idag vid 96 procent av operationerna. I Sverige opereras nu två tredjedelar av patienterna med öppen främre nätplastik enligt Lichtenstein. Shouldiceplastiken är den mest använda av de suturerade plastikerna.

Ett nät kan också placeras på bukväggens baksida, preperitonealt, genom öppen eller laparoskopisk teknik. Vid laparoskopi finns det två etablerade metoder, som kallas TEP (total extraperitoneal) och TAPP (transabdominal preperitoneal). Gemensamt för de preperitoneala metoderna är att de framförallt användes vid recidiv, vid bilaterala bråck och vid bråck hos kvinnor.

 

Anestesi
 

Lokalbedövning eftersträvas.
De anestesiformer som är aktuella är:

  • Lokalbedövning
  • Spinal/epiduralbedövning
  • Generell narkos

Öppen bråckoperation med nät (Lichtenstein) - metodbeskrivning:

Med ett sex centimeter långt hudsnitt öppnas ljumskkanalen framifrån och bråcket identifieras. Vid indirekta bråck nås bråcksäcken genom att cremaster-fibrerna separeras longitudinellt. Bråcksäcken dissekeras fri från funikeln till innanför djupa inguinalmynningen varefter säcken reponeras till preperitoneella rummet. Vid direkta bråck frias säcken från fascia transversalis undersida. Bråcksäcken vid både direkta och indirekta bråck invagineras. Utrymme utmed inguinalligamentet, över blygdbenet och kranialt på internusmuskeln skapas. Därefter sättes ett täcknät på plats som täcker inguinalområdets bakvägg. Nätet fixeras med fortlöpande icke resorberbar sutur utmed inguinalliggamentet samt enstaka suturer kraniellt mot transversalisfascian. Två skänklar av nätet omsluter funikeln lateralt och slitsen sys så att en lagom öppning för funikeln bildas. Externusfascian försluts med resorberbar sutur framför funikeln. Operationen avslutas med fortlöpande resorberbar hudsutur.


 


ICD-10

Ensidigt eller icke specificerat ljumskbråck utan inklämning eller gangrän K40.9
Inklämt dubbelsidigt ljumskbråck utan gangrän K40.0
Dubbelsidigt ljumskbråck med gangrän K40.1
Dubbelsidigt ljumskbråck utan inklämning eller gangrän K40.2
Ensidigt eller icke specificerat ljumskbråck med inklämning, utan gangrän K40.3

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
K40 Ljumskbråck

Referenser
 

Svensk bråckregister. Webbadress: www.svensktbrackregister.se

Indikation för operation av ljumskbråck. Rapport 2011:7 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer. Webbadress: www.sos.se

Lichtenstein I.L, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989;157: 188-193.

 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 570

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Ljumskbråck

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Specialist allmänmedicin
Närhälsan, Biskopsgården vårdcentral, Göteborg


Specialistläkare i allmänmedicin
till Vårdcentralen Nyhem eller Andersberg


ST-läkare
Njurmedicinska kliniken, Danderyds Sjukhus


Erfaren Specilaist i Allmänmedicin
Regionkansliet, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Vårdvalsenheten


Clinical Research Physician
Cardiovascular & Metabolic Diseaseto Mölndal



Specialist i allmänmedicin
VC Linero Östra Torn i Lund



2 specialistläkare i allmänmedicin
Vårdcentralen Centrum, Laholm


Specialistläkare
Beroende- och neuropsykiatri



Specialistläkare/ överläkare
Nystartad KAVA-enhet, Kir.kliniken Varberg
AT-LÄKARE

AT-Läkare
Skellefteå lasarett


AT- Läkare
Höglandssjukhuset i Eksjö


AT-Läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT-Läkare
Centrallasarettet i Växjö


AT-Läkare
Vrinnevisjukhuset i Norrköping


AT-Läkare
Skaraborgs Sjukhus


AT-Läkare
Centralsjukhuset Kristianstad


AT-Läkare
Piteå-Älvdals


AT- läkare
Länssjukhuset Ryhov


AT-Läkare
Gävle Sjukhus


AT-Läkare
Karlskoga Lasarett


AT-Läkare
Lasarettet i Motala


AT-Läkare
Kiruna Sjukhus


AT-Läkare
Danderyds Sjukhus


AT-Läkare
Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand


AT-Läkare
Sollefteå sjukhus


AT-Läkare
Universitetssjukhuset i Örebro


AT-Läkare
Östersunds sjukhus


AT- läkare
Visby Lasarett


AT-Läkare
Lasarettet Trelleborg


AT-Läkare
Dalarna


AT-Läkare
Hudiksvalls Sjukhus


AT-Läkare
Lasarettet i Landskrona


AT-Läkare
Alingsås lasarett


AT-Läkare
Gällivare Sjukhus


AT-Läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


AT-Läkare
Nu-sjukvården


AT-Läkare
Lindesbergs Lasarett


AT-Läkare
Lycksele lasarett


AT-Läkare
Ängelholms sjukhus


AT-Läkare
Skånes universitetssjukhus


AT-Läkare
Örnsköldsviks sjukhus


AT-Läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT-Läkare
Kalix Sjukhus


AT- Läkare
Värnamo Sjukhus


AT-Läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT-Läkare
Sunderby sjukhus


AT-Läkare
Norrlands Universitetssjukhus


AT-Läkare
Lasarettet Ljungby


AT-Läkare
Kungälv Sjukhus


AT-Läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


AT-Läkare
Södersjukhuset


AT-Läkare
Hallands sjukhus Halmstad


AT-Läkare
Hässleholms sjukhus


AT-Läkare
Universitetssjukhuset i Linköping


AT-Läkare
Helsingborgs Lasarett


AT-Läkare
Lasarettet i Ystad
SJUKSKÖTERSKOR

annons
annons
annons