Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Merkelcellskarcinom
Författare Docent , Hudkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2016-12-08
Specialitet Hud/Venereologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Merkelcellskarcinom (MCC = ”Merkel cell carcinoma”) är en ovanlig men aggressiv form av hudcancer. Tumören har sitt ursprung i hudens neuroendokrina celler, s k Merkelceller, som befinner sig basalt i epidermis. Tidig upptäckt och behandling är av allra högsta vikt. Dessa tumörer har en relativt hög risk för lokalt recidiv efter kirurgi och/eller strålbehandling samt för spridning till regionala lymfkörtlar eller distala organ.

Feng et al. upptäckte nyligen (2008) en klar koppling mellan denna hudtumör och ett virus som har döpts till Merkel Cell Polyomavirus (MCPyV). Man kan detektera detta virus i ca 80 % av patienterna med MCC.

Tumören är också klart kopplad till:
 

  • Ljus hudtyp
  • Solexponering
  • Hög ålder
  • Immunosuppression

I Sverige diagnostiserades i snitt 24 nya fall av MCC per år under perioden 1993-2001. Denna siffra steg till 34 fall per år under perioden 2002-2011. År 2012 upptäcktes 47 nya fall av MCC i Sverige. Den årliga incidensen per 100,000 invånare i Sverige (åldersstandardiserat för världspopulationen) ökade från 0,09 till 0,20 under perioden 1993–2012. Denna ökning sågs hos både män och kvinnor.

I USA har man sett en tredubbling av incidensen de senaste decennierna med ca 2000 nya fall per år i dagsläget. År 2001 var incidensen i USA 0,44 fall per 100 000 invånare (åldersstandardiserat till US2000-populationen).

 

Etiologi
 

Kronisk exponering för solens ultravioletta strålning, ljus hudtyp och ålder > 50 år är sannolikt de viktigaste riskfaktorerna för MCC. Nästan alla MCC (98 %) uppstår hos kaukasier. I Sverige är medianåldern vid diagnos 81 år.

Vidare har man sett att immunosuppression spelar en viktig roll.
 

  • HIV-patienter har en 13 gånger högre risk att få MCC.
     
  • Patienter med kronisk lymfatisk leukemi har en 30-50 gånger ökad risk.
     
  • Organtransplanterade patienter som behandlas med immunosuppressiva läkemedel har en 10 gånger ökad risk (de har även högre mortalitet på ca 70 %).

Även om man funnit en klar koppling mellan MCPyV och MCC är patogenesen fortfarande oklar. Majoriteten av alla MCC uttrycker ett onkoprotein som kallas “MCPyV small T antigen” (MCPyV sT). Antikroppar mot detta protein kan detekteras i nästa hälften av alla patienter och de är mycket specifika för MCC (de detekteras i < 1 % av kontrollpatienter). De har dessvärre ingen skyddande effekt men mätning av sådana antikroppar kan vara av prognostiskt värde. De blir omätbara efter effektiv behandling av tumören och stiger vid uppkomst av recidiv eller metastaser. Idag utförs dock ännu inte mätning av antikroppar mot MCPyV sT-antigenet i rutinsjukvården.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

Den klassiska kliniska bilden initialt är en plötslig tillväxt av en röd, rosa eller rödviolett samt relativt hård eller indurerad papel. Förändringen kan vara kutan eller subkutan. Tumören växer snabbt till en knuta (nodulus) och blir inte sällan ulcererad centralt senare. Blödning kan ske i mer avancerade stadier.

Primärtumören ger sällan symtom i form av smärta eller dylikt. Diagnostiserande läkare har i de allra flesta fallen misstanke om någon annan form av benign eller malign hudtumör vid den första kliniska undersökningen.
 

  • Ca 50 % av tumörerna uppstår i huvud- och halsregionen
  • 30 % på solexponerade ytor av extremiteterna
  • 20 % på bålen eller icke-solbelyst hud (t ex ljumskar, axiller eller genitalt)

Heath et al. (2008) har föreslagit akronymen ”AEIOU” för att hjälpa läkare att misstänka MCC:
 

  • A: Asymptomatisk tumör
  • E: Snabb tillväxt (från engelska ”Expanding rapidly”)
  • I: Immunosupprimerad patient
  • O: > 50 år (från engelska ”Older than 50”)
  • U: UV-exponerad hud, ljus hud

Nästan 90 % av alla MCC uppfyller 3 eller fler av AEIOU-kriterierna. Man bör dock observera att kriterierna har relativt hög sensitivitet men låg specificitet. Oavsett rekommenderas alltid biopsi av hudlesioner som uppfyller dessa kriterier för att utesluta malignitet.

Nio av tio patienter med MCC har endast en primärtumör vid diagnos. Resterande 10 % har lymfkörtelmetastaser vid diagnos. Lymfkörtelmetastaser kan förekomma även vid små tumörer < 2 cm i diameter. Distala metastaser kan upptäckas med CT, MR eller PET om spridning har skett. De vanligaste organen som involveras är lever, skelett, lungor eller hjärna.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

UTREDNING
 

Vid misstanke om MCC eller oklar hudtumör i huden rekommenderas provtagning för histopatologisk bedömning antingen via incisionsbiopsi eller excisionsbiopsi. Snabbsvar rekommenderas.


Histopatologi och immunohistokemisk analys

Histopatologiskt karakteriseras MCC för att vara en dermal eller subkutan tumör med monomorfa runda små tumörceller som enkelt kan misstas för en småcellig lungcancer eller annan småcellig tumör. Växtmönstret kan vara trabekulärt fokalt. Tumörcellerna har oftast runda och vesikulära cellkärnor med ett tunt bräm av eosinofil cytoplasma. I cellkärnorna ses fint, granulärt kromatin och multipla nukleoler. Mitoser och apoptotiska celler kan också ses.

För att säkerställa diagnosen krävs dock immunohistokemisk undersökning. Typiskt för MCC är att hitta positivitet för CK20 och negativitet för TTF1 till skillnad från en metastas av småcellig lungcancer som är den viktigaste differentialdiagnosen.

En rad andra markörer kan också vara positiva:
 

  • Neurofilament
  • Neuronspecifikt enolas
  • Kromogranin, sinaptofysin
  • EMA
  • CD117
  • CD56

Markörerna CD45 och S100 brukar vara negativa.

I histopatologiska utlåtandet bör följande information anges:
 

  • Förekomst av lymfovaskulär invasion
  • Tumörtjocklek
  • Mitosfrekvens
  • Växtmönster och förekomst av tumörinfiltrerande lymfocyter (framför allt CD8+ lymfocyter)

Dessa faktorer kan ha prognostisk betydelse. Förekomst av lymfovaskulär invasion, hög tumörtjocklek, hög mitosfrekvens och avsaknad av tumörinfiltrerande lymfocyter är kopplade till ett negativt prognostiskt värde.


Stadiebestämning

När diagnosen har bekräftats histopatologiskt bör man ta ställning till vidare utredning. En komplett undersökning av huden bör göras och sedvanliga ytliga lymfkörtelstationer bör palperas. Vid negativa fynd vid palpation av lymfkörtelstationerna bör man gå vidare med utvidgad excision (se nedan). I samband med denna operation rekommenderas även sentinel node biopsi (SNB, portvaktskörtelbiopsi).

Vid palpation av förstorade lymfkörtlar bör dessa utredas med finnålspunktion (FNAC = fine needle aspiration cytology), eventuellt ultraljudslett. Vid misstanke om metastasering till andra organ bör riktade röntgenundersökningar utföras. För att utesluta lungmetastaser kan slätröntgen av lungorna vara tillräckligt men generellt rekommenderas CT av thorax, buk och bäcken. PET och MR är ett alternativ.

Stadiebestämning enligt American Joint Committee on Cancer (2010):
 

  • Stadium I: endast primärtumör (≤ 2cm)

    Ia: Negativ SNB
    Ib: Inga förstorade lymfkörtlar vid palpation

  • Stadium II: endast primärtumör (> 2cm)

    IIa: Negativ SNB
    IIb: Inga förstorade lymfkörtlar vid palpation
    IIc: Primärtumör som invaderar ben, muskel, fascia eller brosk

  • Stadium III: Regional spridning

    IIa: Spridning till en eller flera lymfkörtlar (kliniskt odetekterbar)
    IIIb: Spridning till en eller flera lymfkörtlar (kliniskt detekterbar) eller in-transit metastaser

  • Stadium IV: Distala metastaser


BEHANDLING
 

Utvidgad excision av primärtumören i huden rekommenderas med 1-2 cm marginal ned till muskelfascia eller periostium i skalpen. Om det är viktigt att bevara funktion av omkringliggande kroppsdelar kan snävare marginaler användas.

Mohs kirurgi är ett alternativ i sådana fall men denna metod används inte för MCC i Sverige.

Man bör eftersträva rekonstruktion av den kirurgiska defekten med primärslutning för att inte fördröja påbörjan av eventuell adjuvant strålbehandling. Om patienten vägrar kirurgi eller om primärtumören är inoperabel kan strålbehandling som monoterapi övervägas.

Om patienten inte har palpabla lymfkörtlar rekommenderas SNB i samband med den utvidgade excisionen. Enligt Gupta et al. visar sig nästan en tredjedel av dessa individer ha en positiv portvaktskörtel. SNB rekommenderas inte om resultatet inte kommer att påverka den fortsatta handläggningen av patienten eller om patienten inte önskar få yterligare prognostisk information.

Vid negativ SNB kan man antingen avsluta behandlingen efter excisionen eller erbjuda adjuvant strålbehandling. Vid adjuvant strålbehandling behandlas både hudområdet där primärtumören var belägen med 5 cm marginal samt regional lymfkörtelstation.

Adjuvant strålbehandling bör övervägas vid:
 

  • Primärtumör > 1 cm i diameter
  • Icke-radikal excision
  • Lymfovaskulär invasion i primärtumören
  • Lmmunosuppression

Helst skall denna behandling påbörjas inom 4 veckor efter den utvidgade excisionen. Därför rekommenderas helst primärslutning som rekonstruktionsmetod efter kirurgin. Lewis et al. har visat att risken för lokala och regionala recidiv är 3,7 respektive 2,9 gånger vanligare med enbart kirurgi utan adjuvant strålbehandling.

Vid påvisad regional lymfkörtelmetastasering med FNAC eller vid positiv SNB bör multidisciplinär diskussion tas med specialister inom:
 

  • Dermatologi
  • ÖNH
  • Onkologi
  • Allmänkirurgi
  • Plastikkirurgi
  • Radiologi

Antingen utförs regional lymfkörtelutrymning eller så genomförs fraktionerad strålbehandling av lymfkörtelstationen med 50 Gy (2 Gy/dag). Oavsett rekommenderas strålbehandling av hudområdet där primärtumören satt. Vid regional spridning rekommenderas generellt inte adjuvant cytostatikabehandling.

Vid spridd sjukdom rekommenderas multidisciplinär diskussion för att lägga upp en individuell behandlingsplan. Behandlingen kan bestå av kirurgi, strålbehandling, cytostatikabehandling och/eller immunoterapi.

De mest använda cytostatikapreparaten är:
 

Andra substanser som kan användas är:
 

Fas II-studier med pembrolizumab (Keytruda), en antikropp mot receptorn PD-1 (Programmed cell death protein 1) som finns på T-cellerna, och studieläkemedlet avelumab (ej godkänt av EMA ännu), som hämmar PD-L1 (Programmed death ligand 1), har visat objektiva responser vid MCC-metastaser i ca 30-50% av patienter. Man försöker också utveckla en mer specifik form av immunterapi genom att isolera MCPyV-specifika T-celler.

 

PROGNOS
 

Lokala recidiv uppstår hos över 40 % av patienterna. Som nämnt ovan kan denna risk minskas med hjälp av adjuvant strålbehandling. Mediantiden till recidiv är 8 månader och 90 % av alla recidiv sker inom 24 månader.

Regional spridning sker hos över 50 % av patienterna och distala metastaser uppstår hos ca en tredjedel. Överlevnaden för patienter med distala metastaser är knappt 6 månader i snitt. 5-årsöverlevnaden för patienter i stadium Ia är 75-80 %. MCC har generellt en sjukdomsspecifik mortalitet på 30 % inom 5 år.


 

UPPFÖLJNING
 

Det finns inga nationella riktlinjer för hur ofta patienter med MCC bör följas upp. Amerikanska National Comprehensive Cancer Network rekommenderar dock kliniska kontroller var 3-6:e månad i 2 år och var 6-12:e månad därefter. Individuell anpassning kan krävas vad gäller hur ofta kontrollbesöken sker.

Vid kontrollerna bör primärtumörområdet inspekteras och palperas. Man bör även palpera sedvanliga ytliga lymfkörtelstationer. Vid misstanke om recidiv bör biopsi för histopatologisk bedömning säkras. Övriga hudkostymen bör inspekteras för att identifiera eventuella nya tumörer. Vid klinisk misstanke om regional eller distal spridning bör riktade provtagningar och/eller röntgenundersökningar utföras. För högriskpatienter kan det vara lämpligt att regelbundet genomföra PET, MR eller CT-undersökningar av thorax, buk och bäcken.


 

ICD-10

Malign tumör i läpphuden C44.0
Malign tumör i huden på ögonlock inklusive ögonvrå C44.1
Malign tumör i huden på ytteröra och i yttre hörselgången C44.2
Malign tumör i huden på andra och icke specificerade delar av ansiktet C44.3
Malign tumör i huden i hårbotten och på halsen C44.4
Malign tumör i huden på bålen C44.5
Malign tumör i huden på övre extremiteten inklusive skuldran C44.6
Malign tumör i huden på nedre extremiteten inklusive höften C44.7
Malign tumör i huden med övergripande växt C44.8
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i huden C44.9

 

Referenser

Engels EA, Frisch M, Goedert JJ, et al. Merkel cell carcinoma and HIV infection. Lancet 2002; 359(9305): 497-8.

Feng H, Shuda M, Chang Y, et al. Clonal integration of a polyomavirus in human Merkel cell carcinoma. Science. 2008; 319(5866): 1096-100.

Gupta SG, Wang LC, Peñas PF, et al. Sentinel lymph node biopsy for evaluation and treatment of patients with Merkel cell carcinoma: The Dana-Farber experience and meta-analysis of the literature. Arch Dermatol 2006; 142(6): 685-90.

Heath M, Jaimes N, Lemos B, et al. Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients: the AEIOU features. J Am Acad Dermatol. 2008 Mar;58(3):375-81.

Kaufman HL, Russell J, Hamid O, et al. Avelumab in patients with chemotherapy-refractory metastatic Merkel cell carcinoma: a multicentre, single-group, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2016; 17(10): 1374-85.

Lemos BD, Storer BE, Iyer JG, et al. Pathologic nodal evaluation improves prognostic accuracy in Merkel cell carcinoma: analysis of 5823 cases as the basis of the first consensus staging system. J Am Acad Dermatol 2010; 63(5): 751-61.

Lewis KG, Weinstock MA, Weaver AL, et al. Adjuvant local irradiation for Merkel cell carcinoma. Arch Dermatol 2006; 142(6): 693-700.

National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Merkel Cell Carcinoma (Version 1.2017). PDF på www.nccn.org.

Nghiem P, Bhatia S, Lipson EJ, et al. PD-1 Blockade with Pembrolizumab in Advanced Merkel-Cell Carcinoma. N Eng J Med 2016; 374(26): 2542-52.

Paulson KG, Carter JJ, Johnson LG, et al. Antibodies to merkel cell polyomavirus T antigen oncoproteins reflect tumor burden in merkel cell carcinoma patients. Cancer Res 2010; 70(21): 8388-97.

Penn I, First MR. Merkel's cell carcinoma in organ recipients: report of 41 cases. Transplantation 1999; 68(11): 1717-21.

Zaar O, Gillstedt M, Lindelöf B, Wennberg-Larko AM, Paoli J. Merkel cell carcinoma incidence is increasing in Sweden. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016; 30(10): 1708-13.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5697

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Merkelcellskarcinom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten

annons
annons