Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Nutritionsbehandling vid peritonealdialys
Författare , www.drf.nu/njurmedicin /
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-05-08
Specialitet Nefrologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Behandling med peritonealdialys (PD) påverkar både näringsintag och näringsbehov. Patienter med PD har en kontinuerlig absorption av glukos från dialysvätskorna, samtidigt som relativt stora mängder protein förloras. Det kan dölja en kwashiorkor-liknande proteinmalnutrition om vikten bibehålls/ökas, men med en successiv utarmning av kroppens proteindepåer.

Behandlingen innebär också reglering av:
 

  • Vätska
  • Natrium
  • Kalium
  • Fosfat

Rutiner för att följa nutritionsstatus och förebygga malnutrition bör därför utarbetas i kliniken. Riktlinjerna är tänkta att användas som vägledning. Kostråd måste alltid individualiseras.


 

BEHANDLING
 

Rekommendationer

Energi< 60 år och/eller fysiskt aktiv: 30-35 kcal/kg/dygn

> 60 år och/eller låg fysisk aktivitet: 25-30 kcal/kg/dygn

Övervikt/fetma: 25 kcal/kg/dygn *
ProteinMål – 1-1,2 g/kg/dygn

Peritonit akut fas – 1,5 g/kg/dygn

Peritonit efterförlopp – > 1,2 g/kg/dygn

50 % HBV (högt biologiskt värde d v s av animaliskt ursprung)
Fosfor< 1400 mg/dygn
KaliumIndividuellt utifrån laboratorievärden.
Natrium4,7-6,5 g/dygn, vid ödem/hypertoni: 1,8-2,5 g/dygn
VitaminerTillägg av Pyridoxin (B6) 10 mg, Askorbinsyra (vit C) 100 mg.

Vid behov även Folsyra och Kobalamin (B12).
VätskebalansIndividuellt
Nutritionsbehandling1:a dietistkontakt inom 1 månad efter dialysstart.

Uppföljning av nutritionsstatus var 3:e till 6:e månad.


* Vid beräkning av energi- och proteinbehov bör patientens vikt användas som utgångspunkt. Vid övervikt/fetma beräknas energibehov för en vikt motsvarande BMI ca 25 – 27. Energiintaget inkluderar glukosabsorptionen från dialysvätskan, se nedan.

 

Energi- och proteinbehov

Protein- och energibehovet ska i första hand tillgodoses via maten och utifrån patientens behov anpassas till individuella variationer:
 

  • Ålder
  • Fysisk aktivitet
  • Önskvärd viktutveckling

Den basala metabolismen hos njursjuka skiljer sig inte från friska. Patienter med PD har oftast låg fysisk aktivitet, varför ovan beskrivna lägre energinivå många gånger är tillräcklig för att täcka behovet.
 

  • Glukos absorberas från dialysvätskan och ger ett energitillskott. Glukosupptaget blir för de flesta patienter på ca 100 - 200 g glukos/dygn (400-800 kcal/dygn). Detta ställer krav på matens näringstäthet samt att socker från mat och dryck begränsas. Glukosabsorptionen kan bidra till minskad aptit och/eller hypertriglyceridemi.

  • Ett intag på 1-1,2 g protein/kg/dag rekommenderas, eftersom det bedöms täcka proteinbehovet för en patient i PD. Relativt stora mängder protein förloras (ca 5-10 g) vid behandlingen. Ett lägre intag kan öka risken för undernäring.

Vid peritonit och de närmast följande veckorna efter utläkt peritonit, rekommenderas ett intag på 1,5 g protein/kg/dygn p g a ökade förluster via bukhinnan. Rekommendationen kan vara svår att uppnå, p g a patientens försämrade allmäntillstånd. Vid otillräckligt intag per os ges nutritionsstöd i följande ordning:
 

  1. Kosttillägg – sjukdomsanpassade eller proteinrika

  2. Enteral nutrition – observera eventuella vätskerestriktioner och välj en proteinrik sondnäring

  3. Parenteral nutrition (PN) – parenterala standardlösningar kan vanligtvis användas med tillsats av vattenlösliga vitaminer dagligen. Fettlösliga vitaminer och spårämnen tillsätts 1 gång/vecka.

Fosfor

Ett intag på < 1400 mg fosfor/dygn anses vara en rimlig nivå för en patient med peritonealdialys. Målet är att fosfatvärdet skall ligga under 1,8 mmol/l om proteinintaget samtidigt ska upprätthållas på önskvärd nivå.

Efterhör patientens portionsstorlek och livsmedelsval. Uppmärksamma eventuell överkonsumtion. En ”normal” måltid, lagad på råvaror medför ett intag på ca 350-575 mg fosfor. Med många fosforrika komponenter kan dock fosforintaget lätt bli högre. Proteinrik mat innehåller mycket fosfor. I en kost som innehåller mycket hel- och halvfabrikat tillkommer fosfor via olika livsmedelstillsatser. KRAV-märkt och ekologisk mat tillåter inga tillsatser förutom i bakverk.

Upptaget av fosfor varierar beroende av källa:
 

  • Fosfor från animaliska livsmedel absorberas till 70-80 %.
  • Fosfor från vegetabilisk/fiberrik mat absorberas till 30-50 %.
  • Oorganiskt fosfor från tillsatser absorberas till ca 90 %.

Trots ett minskat intag av fosfatrika livsmedel kan tillägg med fosfatbindande läkemedel vara nödvändigt t ex kalciumkarbonat, sevelamer, lantan (Fosrenol), kalciumacetat/magnesiumkarbonat (Osvaren).


Kalium

  • Individuell rekommendation beroende på laboratorievärden.
  • Hyperkalemi är sällan ett problem vid PD. Tvärtom är det inte ovanligt med hypokalemi på grund av förluster av kalium via dialysvätskan.

Natrium och vätska

1 mmol Na = 23 mg Na, 1 g salt (NaCl)=17 mmol Na
1 g Na = 2,5 g NaCl
 

  • Bukhinnans egenskaper och dialysregim avgör vilken ultrafiltration patienten får. Vätskebalansen för en patient med PD regleras genom ultrafiltration och vätskeintag per os. Vätskerekommendationen beräknas utifrån urinmängd, vätskeintag per os samt ultrafiltrationen.

  • Fokus ska ligga på ett lågt saltintag eftersom det primärt styr vårt vätskeintag och därmed både vätskebalans och blodtryck. Medelintaget i Sverige är ca 10-12 g salt/dag. En halvering av det intaget till 5-6 g/dag bör minska törsten och öka möjligheterna för patienter i dialys att följa givna vätskerestriktioner. Genom att undvika att salta på maten, kan intaget minskas med ca 30 %. Observera att kryddblandningar, mineral- och örtsalter kan bidra med mycket salt. Ge förslag på annan kryddning än salt, t ex:

    - Färska eller torkade örtkryddor
    - Vitlök
    - Ingefära
    - Citron
    - Senap
    - Vin

  • Färska eller frysta ”rena” livsmedel har naturligt lågt saltinnehåll. Uppmärksamma patienten på dolda källor till salt i maten, t ex hel- och halvfabrikat. Saltrestriktionen får dock aldrig ske på bekostnad av patientens näringsintag.

  • Informera om att all vätska skall räknas in i totala vätskeintaget, inte bara vatten.

  • Vägledning för bedömning av NaCl innehållet i hel- och halvfabrikat enligt Livsmedelsverket:

    - Mycket salt = > 0,5 g Na/100 g mat eller 1,25 g NaCl/100 g mat
    - Lite salt = < 0,1 g Na/100 g mat eller 0,25 g NaCl/100 g mat

Vitaminer

Det saknas vetenskapliga bevis angående behovet av supplering med vitaminer vid peritonealdialys. Vid många dialysmottagningar väljer man dock att supplera sina patienter med främst B-vitaminer t ex Tiamin (B1), Riboflavin (B2), Pyridoxin (B6), Folsyra och Kobalamin (B12).


 

BEDÖMNING OCH UPPFÖLJNING


Justera och individualisera kostråden fortlöpande med utgångspunkt från patientens:
 

  • Viktutveckling
  • Nutritionsstatus
  • Aktuell dialysregim

Ta hänsyn till glukosupptag samt proteinförluster i samband med behandlingen. Tidiga insatser vid ett minskat eller otillräckligt energi- och proteinintag kan förebygga och förhindra malnutrition.
 

  • Uppmärksamma om patienten har ätsvårigheter, aptitlöshet, illamående/kräkningar och eventuellt andra uremiska symtom och smakförändringar som kan påverka intaget. Många patienter besväras av gastroparesliknande symtom, uppmärksamma därför mag- tarm-/gastrointestinal funktion.

  • En fyllnadskänsla av dialysvätskan med tidig mättnadskänsla och utebliven hunger kan leda till för lågt energi- och proteinintag och ökad risk för undernäring.

  • Grundläggande nutritionsbedömning med vikt, viktutveckling, BMI och ätsvårigheter är ofta tillräcklig tillsammans med teamets erfarenheter. Även vissa laboratorievärden kan användas som komplement till övriga bedömningsparametrar men får ej användas som enskilt värde att bedöma nutritionsstatus. Kontrollera t ex:

    - S- eller P-Albumin
    - Blodfetter (kolesterol, triglycerider)
    - CRP

    Vid behov, följ även:

    - Fosfat
    - Kalium
    - Hb
    - Kreatinin
    - Urea
    - Standardbikarbonat

    För diabetespatienter följ blodglukos och HbA1c.

  • Bedöm energi- och proteinintag. Använd 24 h recall* eller matdagbok.
     
  • nPNA (normalized protein equivalent of total nitrogen appearance) är ett mätvärde som anger det uppskattade proteinintaget per kg kroppsvikt beräknat utifrån ureabildningen (slutprodukten i proteinmetabolismen).
    Mätningen görs utifrån interdialytiska förändringar i urea/kvävehalten i serum och urin. Värdet bör uppnå minst 1 g/kg/dygn. En förändring av nPNA över tid kan vara tecken på en förändring av protein-/energiintag. Vid katabola tillstånd t ex undernäring, kan nPNA bli missvisande högt p g a nedbrytning av vävnadsprotein t ex muskulatur. Anabola tillstånd t ex styrketräning som ger muskeltillväxt, kan ge missvisande lågt nPNA.

    Som komplement till den ovan beskrivna bedömningen kan även andra antropometriska mått ingå, t ex:

    - Hudveckstjocklek
    - Armmuskelomkrets
    - Handgreppsstyrka
    - Bedömning av kroppssammansättning - med t ex:
      - Bioimpedans
      - DEXA (Dual-energy X-ray Absorptiometry).

* Instruktioner för 24 recall

 

Fortsatt omhändertagande
 

Efter dialysstart bör patienten träffa dietist inom en månad för råd om nutrition vid peritonealdialys. Regelbunden uppföljning av nutritionsstatus rekommenderas:
 

  • Var tredje till sjätte månad
  • Oftare än ovan om det finns risk för malnutrition eller om akut sjukdom föreligger
  • Om patienten ligger stabilt i sina värden och är välnutrierad är dietistkontakt inte nödvändig i samma omfattning efter genomförd bedömning

Utarbeta lokala vårdprogram för nutritionsbedömning och rutiner för uppföljning.


 

ICD-10

Annan dialys Z49.2

 

Referenser

Dombros N, Dratwa M, Feriani M, Gokal R, Heimburger O, Krediet R, Plum J, Rodrigues A, Selgas R, Struijk D, Verger C. European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 8 Nutrition in peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant. Dec 2005;20 Suppl 9:ix28-ix33.

EDTNA/ERCA. European Guidelines for the Nutritional Care of Adult Renal Patients 2002. Toigo G, Aparicio M, Attman PO, Cano N, Cianciaruso B, Engel B, Fouque D, Heidland A, Teplan V, Wanner C. Expert working group report on nutrition in adult patients with renal insufficiency (Part 2 of 2). Clin Nutr. Aug 2000;19(4):281-291.

Kopple JD. The National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for dietary protein intake for chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis. Oct 2001;38(4 Suppl 1):S68-73.

Fouque D, Guebre-Egziabher F. An update on nutrition in chronic kidney disease. International urology and nephrology. 2007;39(1):239-246.

Heimburger O, Stenvinkel P, Lindholm B. Nutritional effects and nutritional management of chronic peritoneal dialysis. In: Kopple JD, Massry SG, eds. Kopple and Massry's Nutritional Management of Renal Disease. 2 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004:477-511.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5684

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Nutritionsbehandling vid peritonealdialys

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration

annons
annons