Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Arteriell insufficiens, kronisk
Författare Docent, överläkare , Kärlkliniken /SUS Malmö
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-10-28
Specialitet Kärl, Kirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Arteriell insufficiens i benen är oftast ett delfenomen i generell ateroskleros som då även kan manifesteras i andra organ såsom hjärta, njurar eller cerebrovaskulärt. I många fall är den arteriella insufficiensen i benen utan symtom och kan då ses som en indikator på generaliserad aterosklerotisk sjukdom. I dessa fall bör man ofta överväga generella insatser för att förebygga utveckling av symtom och dessa insatser bör omfatta såväl livsstilsförändringar som eventuell medicinsk behandling.

De två vanligaste manifestationerna vid arteriell insufficiens i benen är:
 

  • Claudiocatio intermittens (CI, fönstertittarsjuka) vilket yttrar sig som smärtor i benen vid ansträngning. Graden av CI kan variera kraftigt och brukar karakteriseras utifrån den gångsträcka en individ kan gå innan symtom uppstår.
     
  • Kritisk ischemi (KI), vilket uppstår när cirkulationen är så nedsatt att syrebrist i extremiteten uppstår även i vila med uppkomst av smärtor, sår och risk för utveckling av gangrän (kallbrand).


ORSAKER
 

Ateroskleros är den dominerande orsaken till arteriell insufficiens. Ateroskleros orsakas av en mängd biologiska processer där såväl genetiska faktorer som livsstilsfaktorer spelar en viktig roll. En viktig komponent av aterosklerosutvecklingen är inflammation vilket reflekteras i den farmakologiska behandling som kan vara aktuell.

Rökning, höga blodfetter, högt blodtryck och diabetes är de dominerande kliniska riskfaktorerna för utveckling av manifest kärlsjukdom och står i fokus för sekundärpreventiva insatser hos patienterna.

I nedre extremiteterna kan aterosklerosutvecklingen orsaka signifikanta kärlförträngningar vilka leder till nedsatt cirkulation med ischemiutveckling som följd.


 

SYMTOM
 

A. Claudicatio intermittens

Det klassiska symtomen som uppstår vid CI är smärta vid gång som försvinner efter en stunds vila. Gångsträckan kan variera beroende ansträngningsgrad (hastighet, lutning) men återkommer relativt konstant. Bakomliggande sjukdomar i lungor och hjärta samt muskuloskeletalt kan maskera signifikant benartärsjukdom genom att dessa begränsar gångförmågan mer är den arteriella insufficiensen i sig.

Smärtan uppstår oftast i vaderna men även lårclaudikatio förekommer och är då ofta ett uttryck för utbredd aortoilikal sjukdom. Även s k gluteal claudicatio kan förekomma och symtomen kan då vara mindre präglade av smärta och mer av trötthet och orkeslöshet i glutealregionen. Gluteal claudicatio orsakas oftast av förträngningar i de inre bäckenkärlen och kan även förekomma efter artärkirurgi aortoilikalt där cirkulationen till de inre bäckenkärlen rubbats.

 

B. Kritisk ischemi

Smärta i vila är det dominerande symtomet vid kritisk ischemi. Denna uppstår oftast i form av nattliga smärtor då såväl sänkt hjärtfrekvens, lägre blodtryck samt lägespositionen i liggande tillsammans ger en försämrad perifer cirkulation med ischemiska smärtor som följd. Anamnestisk anger patienter ofta att de vaknar av smärtor nattetid samt att de hänger med benet utanför sängkanten eller sover sittande för att lindra smärtan i benet.


 

KLINISKA FYND
 

Claudicatio intermittens

Vid inspektion finner man ofta bara diskreta förändringar såsom ev begynnade håravfall men ofta inga andra tecken på ischemi. Perifer pulsundersökning är en hörnsten i diagnostiken och palpation av pulsar i ljumskar (a. femoralis), knäveck (a. poplitea) samt kring fotleden (a. dorsalis pedis och a. tibialis posterior) är obligatoriskt. Det är viktigt att undersöka såväl den friska som symtomatiska sidan för att kunna göra en jämförelse. Med hjälp av pulsstatus kan man ofta nivåbestämma en eventuell förträngning.

De vanligaste fynden vid CI är sänkt eller icke palpabel puls i ljumske eller knäveck. CI kan dock förekomma även vid helt normalt pulsstatus framförallt hos yngre individer där proximala förträngningar i a. iliaca endast orsakar kliniska symtom vid ansträngning då tryckfallet över förträngningen blir signifikant. Blåsljud över femoralis och iliakakärlen är vanligt och kan ge ytterligare vägledning för nivåbestämning.


Kritisk ischemi

Perifert belägna sår (oftast på tår) är det vanligaste kliniska fyndet. Ofta kan dessa ha uppstått genom trauma (exv skavsår).

Håravfall är vanligt och ses ofta på bägge benen.

Fötterna kan vara bleka och kalla och även blåcyanotisk missfärgning är vanligt. Vid sänkning av den affekterade foten till deklivt läge (hängade från bristen i sittande) uppstår ofta efter ett par minuter s k reaktiv hyperemi där foten blir rodnad och varm.

Förlångsammad kapillär återfyllnad är typiskt men kan vara svårt att kvantifiera. En jämförelse med den friska sidan är även här av värde.

Svullnad av foten med ödem är vanligt såväl p g a bakomliggande hjärtsjukdom som av lokal inflammation.

Vid pulspalpation finner man ofta tecken på påverkad cirkulation distalt med avsaknad av såväl popliteapuls samt pulsar i foten.


 

Arteriell_insuf.jpg

Foto: Prof. emer. Bengt Fagrell


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Differentialdiagnostiken vid claudicatio intermittens kan vara komplicerad. Muskeloskeletalt utlösta smärttillstånd (spinal stenos, höft- och knäartros) samt reumatiska sjukdomar är vanligt. Även lumbago ischias kan efterlikna claudicatio.

Då symtomuppkomsten vid perifer artärsjukdom är multifaktoriell och syretransporten till nedre extremiteten påverkas inte bara av sjukdomar i artärerna är det viktigt att undersöka även hjärta och lungor för att se om dessa kan vara bidragande till otillräcklig syretillförsel.

Vid kritisk ischemi är, förutom värk, perifera sår den vanligaste manifestationen. Därför är det viktigt att utesluta andra orsaker till sår om diagnostiken inte är entydig. Vanligast är venösa sår vilka uppkommer till följd av venös insufficiens. Lokalisationen av dessa är ofta kring malleolerna till skillnad från de mer perifert belägna arteriella såren. Blandsår (med arteriell och venös genes) förekommer också så en utredning av den venösa cirkulationen kan ofta vara motiverad vid tveksamhet. Nattliga kramper är vanligt i den äldre befolkningen och är oftast inte ett symptom på kritisk ischemi. Neuropatiska sår och neuropatisk smärta hos diabetiker är vanligt och kan vara svårt att differentiera från ischemiska tillstånd då samförekomsten är stor.


 

UTREDNING
 

Patienter med arteriell insufficiens bör utredas och behandlas för bakomliggande sjukdomar (hjärt-/lungsjukdom, diabetes).


Provtagning och undersökningar
 

  • Hb
  • V
  • CRP
  • ASAT, ALAT, ALP, GT
  • LDL, HDL, kolesterol
  • Glukos
  • Kreatinin
  • EKG

Ankeltrycksmätning

Detta görs på alla patienter med misstänkt benischemi. Vanligtvis utförs undersökningen med hjälp av en handdoppler. En blodtrycksmanschett appliceras ca en dm ovan fotleden och pumpas upp till suprasystoliskt tryck varefter trycket i a. dorsalis pedis och a. tibialis posterior registreras. Det högsta uppmätta trycket i dessa två jämförs med det högsta uppmätta trycket i a. brachialis (hö eller vänster) och utgör det s k ankel-brachialindexet (ABI). Signifikant perifer benartärsjukdom föreligger vid ett ABI < 0,9. Vid claudicatio intermittens är ABI vanligtvis < 0,7. Hos yngre individer kan dock ett normalt ABI föreligga i vila. Vid kritisk ischemi är ABI oftast < 0,3 och ankeltrycket 50-70mmHg.

Hos diabetiker förekommer ofta s k mediaskleros vilket för att de perifera kärlen inte är kompressibla vid konventionell ankeltrycksmätning. Detta kan leda till falsk höga ankeltrycks- och ABI-värden trots att signifikant benartärsjukdom föreligger. I dessa fall kan det vara av värde att utföra tåtrycksmätning för att kartlägga graden av insufficiens. Tåtryck < 30mmHg betraktas som kritisk nivå.


Gångmatteprov

Hos claudikanter kan ett standardiserat test på gångmatta vara av stort värde för att objektivisera tillståndet vid otydlig klinisk bild. Inte minst hos individer med övertygande klinisk anamnes men normalt klinisk status och normal ankeltrycksmätning kan ett sådant test vara användbart. Patienten får då genomgå ankeltrycksmätning för och efter ett standardiserat test på ett gångband. Man kan då korrelera såväl ABI och symtom till en objektiv ansträngningsnivå.

 

Visa bild ankeltrycksmätning



Ultraljudsteknik

Detta är ofta en förstahandsmetod vid fortsatt utredning av manifest eller misstänkt arteriell insufficiens. Då undersökningen är icke-invasiv och icke-strålande är den mycket lämplig för de flesta patienter. Man kan få en detaljerad kartläggning av den arteriella cirkulationen och förekommande kärlförträngningar i bäcken och på benen. Dock kan diagnostik av arteriell cirkulation i underbenen vara svårvärderad.


MR-angiografi (MRA) och DT-angiografi (DTA)

Dessa undersökningar används ofta för en precis anatomisk kartläggning inför ställningstagande till invasiv kärlbehandling. De ger extensiv anatomisk information av den arteriella cirkulationen. Såväl MRA som DTA utförs oftast med kontrast men MRA utan konventionell röntgenstrålning. Såväl MR- som DT-kontrast är belastande för njurarna och detta måste beaktas vid val av fortsatt utredning.


Konventionell angiografi

Denna används numer sällan för enbart diagnostik då den är såväl invasiv och kontrastbelastande. I särskilda situationer kan det dock vara indicerat och undersökningen kan också utföras med icke-nefrotoxisk kontrast såsom koldioxid.


 

BEHANDLING
 

Patienter med kritisk ischemi bör snarast remitteras till specialistklinik för bedömning och handläggning. Vid tydlig klinisk bild bör inte handläggning fördröjas av extensiv bilddiagnostisk utredning.

 

Icke-invasiv

Majoriteten av patienter med manifest benartärsjukdom har en generell kärsjukdom och bör ges sekundär profylaktisk behandling med riskfaktorsanering, förändring av livsstilsfaktorer samt farmakologisk behandling. Denna behandling skall ges också om invasiv behandling utförs.


Riskfaktorsanering
 

  • Absolut rökstopp
  • Gångträning i form av promenader. Ansträngning över smärtgränsen rekommenderas och det är viktigt att informera patienterna att detta inte är farligt!
  • Kostråd enligt riktlinjer med ökat intag av grönsaker och frukt.

Farmakologisk behandling

Vid misstanke om sårinfektioner bör odlingar tagas och adekvat antibiotikabehandling insättas. Förutom adekvat behandling av bakomliggande sjukdomar bör samtliga patienter med manifest perifer kärlsjukdom erhålla lipidsänkande behandling och tromocytaggregationshämmare enligt ESC/ESVS riktlinjer.


Invasiv behandling

All invasiv behandling, inklusive sårrevisioner, bör skötas initialt på specialistklinik så att en komplett behandling och utredningsplan kan etableras.


Lokal behandling
 

  • Avlastning med specialutprovade skor
  • Sårbehandling med avlägsnande av nekrotiskt material

Kirurgisk behandling

Endovaskulära behandlingsmetoder dominerar idag stort då dessa innebär ett avsevärt mindre operativt trauma för kärlsjuka patienter som ofta är multisjuka och gamla. Grundprincipen för endovaskulär behandling är den s k Seldinger-tekniken där tillgång till blodkärlen erhålls genom att punktera kärlet med en nål, föra in en ledare genom denna och därefter föra in sina behandlingsinstrument över ledaren.

Förträngningar i bäckenkärl och i benen nås via punktion av a. femoralis communis i riktning mot det sjuka området. En kärlförträngning eller ocklusion kan oftast passeras med ledaren och kan därefter vidgas med en särskild ballong (s k Perkutan Transluminell Angioplastik – PTA). Såväl i bäckenkärl som benartärerna så placeras ofta ett metallnät (s k stent) i kärlet för att expandera kärllumen. Enbart ballongvidgning av lesionen resulterar ofta i återfall. Beroende på lesionens utseende, lokalisering samt morfologi kan man använda självexpanderande stentar (som vidgar sig till en förutbestämd diameter) eller ballongexpanderande stentar (vilka vidgas till önskad diameter med en ballong).

Öppen kirurgisk behandling erbjuds idag oftast patienter där inget endovaskulärt behandlingsalternativ finns eller där endovaskulär behandling misslyckats. A. femoralis communis och dess bifurkation lämpar sig inte för endovaskulär behandling då detta område är utsatt för stora mekaniska krafter vid rörelse. Förträngningar i AFC behandlas oftast med öppen kirurgi och s k endartärektomi. Kärlet rensas från plack och en patch sys in för att förhindra förträngning vid kärlförslutning.

Om bypasskirurgi väljs som behandlingsalternativ bör man eftersträva att använda autologt material som graft. Vanligtvis används VSM om denna är av god kvalitet och lämplig diameter. Andra alternativ är v. saphena parva. Om autologt material saknas kan syntetgrafter användas om så är lämpligt, framför allt vid revaskularisering ovan knäleden. En bypass kopplas oftast proximalt från a. femoralis communis och sys in distalt om den ockluderade artären (exempelvis femoropopliteal bypass ovan eller nedom knät eller femorodistal bypass till något av underbenskärlen).

I selekterade fall kan behandling med prostacykliner (Ilomedin) användas hos patienter där kirurgisk behandling ej är möjlig.


 

ICD-10

Ateroskleros i extremitetsartärer I70.2
Perifer vaskulär sjukdom, ospecificerad I73.9

 

Referenser

Wann-Hansson C, Gottsäter A, Lindblad B. Vård och behandling av kärlsjukdomar. Lund: Studentlitteratur 2011.

2017 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease, in collaboration with european Society for Vascular Surgery. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2017 (in Press). Länk
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 567

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Arteriell insufficiens, kronisk

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


60 ST- läkare
Västerbotten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors

annons
annons
annons