Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Facialispares, kirurgisk rekonstruktion
Författare Med dr, ST-läkare plastikkirurgi , Verksamhetsområde plastik- och käkkirurgi/Akademiska sjukhuset
Med dr, överläkare , Områdesansvarig för Mikrokirurgi/Verksamhetsområde plastik- och käkkirurgi/Akademiska sjukhuset
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2016-12-28
Specialitet ÖNH, Plastikkirurgi, Infektion, Neurologi
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND
 

Facialispares ger en muskelsvaghet i facialisnervens utbredningsområde som antingen kan vara komplett eller partiell.

Facialisnerven avgår från facialiskärnan i pons. Intrakraniellt avger nerven grenar till M. stapedius i mellanörat, smaksinne till tungans främre 2/3 samt till tårkörteln. Facialisnerven lämnar skallbasen genom foramen stylomastoideum och avger grenar extrakraniellt till mimisk muskulatur i ansiktet.

Man har tidigare delat in facialispares i två typer;

  • central pares - med supranukleär genes
  • perifer pares - skada i facialisnerven eller hjärnstammens facilaliskärna

 

ORSAKER
 

Facialispares kan ha många orsaker. Klinisk undersökning räcker dock för att fastställa förekomst av facialispares. Den vanligaste typen av facialispares är perifer idiopatisk facialispares – Bells pares, med en incidens på 20-30/100 000. Upp till ca 40 % med Bells pares utvecklar kroniska besvär av varierande grad.

Andra orsaker till facialispares är:
 

Facialispares kan också vara del i ett syndrom, t ex Möbius syndrom (abducenspares ledande till skelning, facialispares, samt eventuell annan kranialnervs- och annan påverkan) och även uppstå traumatiskt i samband med partus.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

De flesta symtom vid facialispares är sekundära till denervering av facialisnerven med pares av:
 

  • mimisk muskulatur
  • tårkörtel
  • smaksinne
  • stapediusmuskeln

Vilka symtom som uppstår är beroende av nervskadans nivå.

Vanligt förekommande symtom är:
 

  • dregling
  • talsvårigheter
  • minskat tårflöde
  • hyperakusi (extrem ljudkänslighet)
  • smakbortfall
  • motoriska bortfall
  • synkinesier (ofrivilliga muskelrörelser)
Tecknad bild av ansikte vid facialispares

Den kliniska undersökningen syftar till att gradera paresen samt bestämma nivån för skadan.
 

  • rynkning av panna (n. facialis temporalisgren)
  • stängning av ögonlock (n. facialis temporal och zygomatikusgren)
  • brett leende (n. facialis buckalgren)
  • leende med sluttande mungipor (n. facialis buckal - samt marginalgren)
  • rynkning av huden på halsen (n. facialis cervikalgren)
  • förekomst av synkinesier

Funktionen för övriga kranialnerver undersöks och dokumenteras. Dokumentering av patienterna utförs med fotografering och videoinspelning enligt ett standardiserat protokoll.

Ett flertal olika skattningsskalor för ansiktspares finns tillgängliga, däribland Sunnybrock, House-Brackmann och Terzis scale.

På Akademiska sjukhuset i Uppsala används Sunnybrock-skalan som utvärderar facialisparesen och eventuell förekomst av synkinesier och kan användas för jämförelse före och efter behandling.
 

Sunnybrook Facial Grading System (PDF)

House-Brackmann Scale på www.scottishbellspalsy.info



UTREDNING
 

Patienter med facialispares bör utredas med avseende på orsak till paresen innan patienten remitteras för rekonstruktion.

Elektrofysiologisk utredning med EMG (elektromyografi) utförs sällan. EMG kan dock användas vid pareser mindre än 18 månader gamla för att påvisa eventuell kvarvarande elektrisk aktivitet i paretisk muskulatur. Pareser med längre duration än 18 månader leder till icke-funktionella nervändplattor med atrofi av muskulatur till följd, vilket omöjliggör nervrekonstruktivt ingrepp.


 

BEHANDLING
 

Vid rekonstruktion av ett delvis förlamat ansikte måste flera aspekter vägas in:
 

  • åldern på skadan
  • genesen
  • patientens övriga samsjuklighet
  • patientens egna förväntningar.

Utformningen av behandlingsprogrammet för facialispares vid Akademiska sjukhuset görs av ett multidisciplinärt team inkluderande plastikkirurg, ÖNH-läkare och sjukgymnast.

Det finns två huvudsakliga kirurgiska rekonstruktionsprinciper av ett delvis förlamat ansikte, nervrekonstruktivt eller mimikrestaurerande ingrepp.

 

Nervrekonstruktiva ingrepp
 

Nervrekonstruktion kräver mikrokirurgisk teknik vilket innebär mikroskop och mikrokirurgiska instrument. Återhämtningen av den motoriska funktionen sker efter nervgeneration som sker med en hastighet om ca 1 mm/dag. I regel ses funktionsåterkomst efter 6-12 månader.

 

Behandlingsalternativ - rekonstruktion av Nervus facialis

Nervreparation (möjligt upp till ca 18 mån efter skada)
 

  1. Direktsuturering: Direktsuturering av nerv (inom 72 timmar)
     
  2. Nervgraft: Vid nervdefekter som ej går att sutureras tas ett nervgraft t ex n. suralis eller n. auricularis magnus som tas med minimal donatormorbiditet och sys in mellan nervändarna. I regel återfås funktion efter ca 1 år.
     
  3. Nervtransfer: Vid de tillfällen ovanstående metoder ej är lämpliga kan man transferera en av mindre viktig motorisk nerv, vanligast: n. masseter, n. hypoglossus (XII) eller mer sällan n. accessorius (XI). Nerven sys in mot den kvarvarande, distala nervänden. Patienten måste då lära sig att använda den omkopplade nerven på ett nytt sätt, till exempel kan bita ihop käkarna ge ett leende om n. masseter har använts. Slutresultatet leder inte sällan till stora och kraftiga rörelser.
     
  4. Nerv-crossovergraft. Vid avsaknad av proximal nervände kan man även tillgripa nerv-crossovergraft. N. suralis sys då in i den påverkade sidan och kopplas till den friska kontralaterala facialisgrenen. Detta kan göras för varje facialisgren.

Mimikrestaurerande ingrepp

Vid långvariga skador (> 18-24 månader) alternativt medfödda missbildningar syftar den kirurgiska behandlingen till att återställa funktionsförlusten (defekt ögonslutning, mimikbortfall eller asymmetri) med hjälp av två huvudsakliga typer av operativa ingrepp: statiska eller dynamiska.

 

1. Korrektion av ögonslutning, ektropion och lagoftalmos

Pareser som påverkar m. orbicularis oculi leder till lagoftalmus (ögonslutningsdefekter) och i varierande grad ektropion (utåtvänt ögonlock).

Lagoftalmus behandlas lättast med en guldvikt. En vikt (0,6-1,8 g) tejpas fast på övre ögonlocket och man får pröva sig fram till en lämplig vikt där patient naturligt kan öppna och sluta ögat. En incision görs i övre ögonlocket och med trubbig dissektion separeras muskelfibrerna runt ögat. Därigenom skapas en ficka ovan tarsus där implantatet sys fast och ögonlocket sluts därefter i lager.

Det råder ingen enhetlig behandling av ektropion. Vid Akademiska sjukhuset behandlas ektropion genom en kombination av tre metoder kallade:
 

  • lateral kantopexi (laterala kantalligamentet sutureras in mot orbita)
  • lateral tarsal strip (överskottstarsus excideras)
  • tarsorafi (ögonspringan sys ihop)

Ingreppet inkluderar bland annat att det laterala kantalligamentet sutureras in mot orbita och överskottstarsus excideras.


2. Mimikrestaurering (leenderestaurering)

Mimikrestaurering av mellanansikte och leenderestaurering sker genom muskelöverföring. Bäst resultat får man vid förflyttning av fri vaskulariserad vävnad, vanligen från m. gracilis, m. lastissimus dorsi eller m. pectoralis minor.

Vid Akademiska sjukhuset används i första hand fri gracilislambå. Gracilislambån är teknisk enkel att skörda, har en tillförlitig blodförsörjning och kan trimmas ned till lämplig storlek.
 

  1. Gracilismuskeln lyfts tillsammans med obturatornerven.
     
  2. Innan lambån sutureras fast strax lateralt om ögat och till nasolabialfåran, sys kärlanastomoserna mot facialisartär och -ven.
     
  3. Gracilismuskelns nerv kopplas ihop till den kontralaterala facialisnerven genom ett interpositionsgraft i en tvåstegsprocedur eller direkt till masseternerven.

Leende kan ses ca 6-12 månader efter ingreppet.

Ett alternativ till fri muskellambå för leenderestaurering är lokal muskellambå. Temporalismuskeln innerveras av trigeminusnerven och förlamas inte vid facialispares.

Vid temporalismuskelöverföring frias temporalismuskeln från sitt infäste temporalt samt från käken. Temporalismuskeln sutureras därefter in mot orala kommisuren och mer kaudalt över temporalbenet. Temporalmuskelöverföring återställer symmetri och korrigerar dregling men ger ett mindre leende än en fri muskellambå. Metoden rekommenderas främst till äldre patienter.

Asymmetri av munnen åtgärdas med ett statiskt ingrepp där tensor fascia lata används och sys fast mot den orala kommisuren och fästs upp mot kinden. Ingreppet kräver överkorrektion och slutresultatet ses först efter flera månader. Detta ingrepp kan användas som tillägg till ovan nämnda tekniker eller användas isolerat.


Behandlingsalternativ vid restaurering utifrån anatomisk lokalisation:

ÖgonslutningsdefektStatiska metoder:-kantopexi

-tarsorafi

-guldvikt
LeenderestaureringStatiska metoder:-tensor fascia lata
Dynamiska metoder:-temporalisöverföring

-fri lambå


 

3. Symmetriskapande åtgärder

Pareser engagerande m. frontalis leder till ptos av ögonbrynet som kan behandlas med olika typer av ansiktslyft.

Pannlyft kan utföras öppet eller endoskopiskt. Vid öppen kirurgi läggs en incision ett par cm bakom hårlinjen. Incisionen fördjupas subgalealt med dissektion fortlöpande fram över pannan. Överskottshud excideras och huden sluts i lager.

Vid ögonbrynslyft sker incision strax ovan ögonbrynet vilket leder till ett synligt ärr varför metoden ej används till yngre patienter.

Ett icke operativt alternativ för att minska asymmetri i pannan är injektion av Botox i den friska kontralaterala sidan.

 

Synkinesier

Partiell facialisnervskada kan leda till synkinesier vilket beskrivs som aktivering av närliggande muskulatur som i normalfallet inte aktiveras av en viljestyrd rörelse. Exempel på detta är samtidig leenderörelse vid slutning av ögonlocket. Detta fenomen tros vara orsakat av en patologisk nervregeneration.

Synkinesier behandlas på Akademiska Sjukhuset med Botox i första hand. Samtidig sjukgymnastik och bio-feedback syftar till optimering av facialis nervfunktion. I vissa fall behandlas synkinesier med neurolys, nervklyvning, vilket ger en övergående symtomförbättring. Ett annat alternativ är myotomi, muskelklyvning, vilket ger ett beständigt funktionsbortfall.


 

ICD-10

Bells pares G51.0

 

Referenser:
 

Kryger and Sisco, Practical Plastic surgery, Kryger, Kapitel 35, Landes Bioscience, 2007

Grabb and Smith, Plastic Surgery, Terzis and Anesti, Kapitel 36, 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins ,2013

Neligan, Plastic Surgery,Zuker, Hussain and Manktelow,Kapitel 11, Vol. 3, 3rd Edition, 2013, Elsevier-Saunders

Fattah A, Borschel G, Manktelow R, Bezuhly M, Zuker R, Facial Palsy and Reconstruction, Plastic & Reconstructive Surgery. 129(2):340e-352e, February 2012
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5656

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Facialispares, kirurgisk rekonstruktion

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten

annons
annons