Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Multipel skleros (MS), behandling
Författare Överläkare, doktor klinisk neurologi , Neurologen /Skånes Universitetssjukhus
Granskare Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2017-11-05
Specialitet Neurologi
Skriv ut
annons



BEHANDLING
 

Länk till behandlingsöversikt: Multipel skleros (MS), utredning


Behandling av akuta skov:

Skov med symtom som ger funktionsnedsättning skall behandlas, huvudsakligen för att symtomatologin skall gå i regress så snabbt som möjligt.
 

  • Metylprednisolon (Solu-Medrol) infusion 1 g/dygn i.v. i 3-5 dagar. Vid mer lindriga skov eventuellt peroral behandling i form av ex methylprednisolon (Medrol) 100 mg fem tabletter på morgonen i fem dagar (licens krävs), bör kombineras med magskydd ex T Omeprazol 20 mg 1 x 1 under en veckas tid. Vid allvarligt skov (ex svåra pareser och ataxi) och ovanstående ej haft effekt kan man efter två till tre veckor (tidigare om mycket allvarliga symtom) ge upprepad dos infusion Solu-Medrol 1 g/dygn i.v. i 3-5 dagar.

  • Plasmaferes kan övervägas vid allvarliga skov (svår pares, ataxi, uttalad visusnedsättning) där upprepade Solu-Medrol-kurer enligt ovan ej haft effekt. Behandlingen skall ges inom 2-3 månader efter skovdebut, sannolikt större chans till effekt ju tidigare behandlingen ges.

Sjukdomsmodifierande behandling vid skovvist förlöpande MS

Dessa immunomodulerande läkemedel har visat effekt på den inflammatoriska komponenten vid MS, skovutveckling och nya lesioner på MR men har också minskat risken för funktionsbortfall på sikt.

Behandlingen skall starta så snart man ställt diagnosen skovvist förlöpande MS eller i de flesta fall vid möjlig MS. Behandlingen skall initieras av neurolog/läkare med god erfarenhet av MS-sjukdomen och MS-behandling.

Patienten skall följas noggrant kliniskt beträffande skovutveckling och ackumulering av funktionsbortfall, men det är också lämpligt att följa sjukdomen med MR minst årligen för att upptäcka subklinisk MR-aktivitet. I princip accepteras ej längre vare sig klinisk eller MR-aktivitet vid skovvist förlöpande MS, aktivitet i sjukdomen föranleder behandlingsbyte och i regel enligt eskalerande princip (mer effektiv och riskfylld behandling vid behandlingssvikt).

Första linjens behandling har måttlig effekt, men läkemedlen är säkra.

Andra linjens behandlingar har bättre antiinflammatorisk effekt och mindre omedelbara biverkningar, men vissa har enstaka allvarliga biverkningar och ingen långtidsuppföljning finns.

Tredje linjens behandlingar kan ha ännu bättre effekt men har risk för allvarliga biverkningar. De senast registrerade läkemedlen har en mer diffus indikation och individualiserad behandling betonas.

Patienter med immunomodulerande behandling skall följas med MR- och neurologkontroll minst en gång om året. Vid sjukdomsdebut och behandlingsbyte bör kontrollerna ske minst en gång var sjätte månad.

Risken för fosterskador är liten vid interferon beta och glatirameracetatbehandlingar, varför patienten i regel har kvar behandlingen inför önskad graviditet. Vid konstaterad graviditet rekommenderas utsättning. Gilenya och Tysabri skall utsättas två till tre månader före konception önskas. Vid Tysabribehandling kan man vid aggressiv MS tänka sig att patienten avslutar Tysabribehandlingen först då hon blivit gravid. Vid Tecfiderabehandling räcker det med utsättning en vecka före konception. Beträffande Aubagio måste fertila kvinnor använda pålitligt preventivmedel upp till två år efter avslutad behandling alternativt genomgå accelererad elimineringsprocedur tills plasmakoncentrationen är < 0,02 mg/L. Zinbryta måste utsättas tre månader innan patienten skall bli gravid.

Kvinnor i fertil ålder skall använda effektiva preventivmedel under behandling samt fyra månader efter en behandlingsomgång med Lemtrada och i praktiken blir det vid första behandlingsomgången 16 mån framöver som patienten ej skall bli gravid. Vid Mabtherabehandling kan försök till konception sannolikt starta tre månader efter senaste infusion.

Ingen av behandlingarna kan ges i samband med amning.

 



Första linjens behandling vid skovvist förlöpande MS:
 

Interferon beta och glatirameracetat (Copaxone) har tidigare utgjorts av likvärdiga förstahandsbehandlingar men Tandvårds- och Läkemedelförmånsverket (TLV) har till följd av prisläget begränsat subventionerad glatirameracetatbehandling till patienter som inte uppnått behandlingsmålen med interferon beta-preparat, eller när interferon beta inte utgör ett lämpligt alternativ. Det finns två perorala förstahandsläkemedel, dimetylfumarat (Tecfidera) och teriflunomid (Aubagio).

Interferon beta och glatirameracetat har likvärdig effekt.


Indikation:
 

  • Säkerställd skovvist förlöpande MS
  • Kliniskt isolerat skov där utredning talar för möjlig MS

Interferon beta:
 

  • 1a Avonex (30 µg) i.m. en gång per vecka, Plegridy (125 µg) s.c. var 14:e dag eller Rebif (44 µg) s.c. tre gånger per vecka
  • 1b Betaferon (250 µg) eller Extavia (250 µg) s.c. var annan dag

Biverkningar:
 

  • Lokala biverkningar – erytem, indurationer, lipoatrofi, enstaka hudnekroser
     
  • Influensaliknande biverkningar med feber, frossa, huvudvärk, myalgi – lindras med paracetamol i första hand och NSAID i andra hand, ofta övergående inom några månader
     
  • Huvudvärk – ofta accentuering av tidigare lindrig migrän
     
  • Leukopeni, lymfopeni – blodstatus med differentialräkning skall följas
     
  • Leverpåverkan – leverstatus skall följas
     
  • Tyroideapåverkan – tyroideastatus skall följas
     
  • Utveckling av neutraliserande antikroppar – testas år 1 och 2 (behövs dock ej regelbundet vid Plegridybehandling då risken för antikroppsbehandling är låg vid den behandlingen) och därefter vid behandlingssvikt. Vid bekräftad hög titer byte till icke interferon beta-preparat.

Glatirameracetat (Copaxone):

Läkemedelförmånsverket (TLV) har till följd av prisläget begränsat subventionerad Copaxonebehandling till patienter med skovvist förlöpande MS som inte uppnått behandlingsmålen med interferon beta-preparat, eller när interferon beta inte utgör ett lämpligt alternativ. Ges av patienten själv som 20 mg subkutana injektioner dagligen eller 40 mg subkutana injektioner tre gånger per vecka.


Biverkningar:
 

  • Lokala biverkningar – erytem, klåda, indurationer, lipodystrofi.
     
  • Postinjektionsreaktion (tryck över bröstet, palpitationer, dyspne, oro) kan uppkomma några minuter efter injektion. Godartat, går över spontant, återkommer oregelbundet med mycket låg frekvens.

Dimetylfumarat (Tecfidera)

Indikation: Vuxna med skovvist förlöpande MS.

Dosering: Första veckan 120 mg x 2 och sedan 240 mg x 2, vid mycket biverkningar kan upptrappningen ske mer långsamt men effekten insätter då också senare.


Biverkningar:
 

  • Mag-tarmbesvär (illamående, kräkning, buksmärta, diarré, dyspepsi) hos cirka 1/4 av patienterna. Lindriga-måttliga, huvudsakligen första behandlingsmånaden och sedan av och till. Kan lindras om läkemedlet tas tillsammans med föda, mot gastrit kan man ge sedvanliga läkemedel och mot diarre kan loperamid ges.
     
  • Hudrodnad (rodnad, värmekänsla, brännande känsla, klåda) drabbar cirka 1/3 av patienterna, cirka 30 min efter intag (i klinisk praxis inom ett par timmar) och försvinner 60 min senare. Lätt-måttlig, främst första månaden men kan uppkomma av och till även senare. Kan avhjälpas genom intag av acetylsalicylsyra 30 min innan intag av Tecfidera.
     
  • De genomsnittliga lymfocyttalen sjunker med cirka 30 % från baslinjen vid ett år och planar sedan ut, det genomsnittliga lymfocyttalet stannar i regel inom normala gränser. Ingen ökad förekomst av infektioner eller allvarliga infektioner har noterats.

    Fyra fall av progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) har i november 2015 rapporterats hos Tecfiderabehandlade patienter. ¾ PML patienter har haft en långvarig lymfopeni (värden under 0,5). Vid psoriasisbehandling med liknande preparat, Fumaderm (dimetylesterfumarat kombinerat med salter av etylhydrogenfumarat), har man sett tio PML-fall. Dessa patienter hade ökad risk för PML till följd av komorbiditet och tidigare immunosuppressiv behandling, men vissa hade också uttalad lymfopeni (< 0,5). Med tanke på den misstänkta associationen mellan långvarig lymfopeni och PML bör man vid långvarig (< 6 månader) lymfopeni (< 0,5) överväga dosreduktion eller utsättning av Tecfidera.
     
  • Tecfiderabehandling skall ej inledas under pågående allvarlig infektion och man kan även överväga att tillfälligt avsluta Tecfiderabehandling under uppkommen allvarlig infektion.
     
  • Höjning av levertransaminaser, främst första 6 behandlingsmånaderna.

Tecfidera skall ges som monoterapi. Ingen ”wash-out” krävs förutsatt att differentialräkning och levervärden är normala om man byter till interferon beta eller glatirameracetat, en veckas ”wash-out” för övriga preparat.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR-undersökningar. Antalet vita, differentialräkning, njurfunktion, urinsticka och transaminaser skall följas.

 

Teriflunomid (Aubagio):

Indikation: Vuxna med skovvist förlöpande MS.

Dosering: 1 tabl á 14 mg dagligen.


Biverkningar:
 

  • Initialt gastrointestinala biverkningar med illamående och diarré.
     
  • Lätt hårförtunning/-avfall hos 15 %.
     
  • Förhöjning av levertransaminaser, leverstatus skall följas varannan vecka första sex månaderna och sedan var 8:e vecka. Läkemedlet kontraindicerat vid allvarligt nedsatt leverfunktion.
     
  • Lätt neutropeni, lymfocytopeni och trombocytopeni kan ses, detta skall följas. Inga allvarliga eller opportunistiska infektioner har dock noterats.
     
  • Lätt blodtrycksstegring kan förekomma, blodtrycket skall följas.
     
  • Infektioner: Behandlingsstarten skall senareläggas hos patient med allvarlig infektion. Man har i studier ej sett ökning av allvarliga infektioner men om en patient som medicinerar med Aubagio utvecklar en allvarlig infektion, kan man överväga att avbryta behandlingen och p g a den långa halveringstiden kan accelererad eliminering övervägas. TB skall uteslutas innan behandlingsstart.
     
  • Perifer neuropati som polyneuropati och mononeuropati (2,2 %). Vid konstaterad neuropati skall teriflunomid utsättas och accelererad elimineringsprocedur utföras.
     
  • Viss interaktionsproblematik.
     
  • Teriflunomid elimineras långsamt från plasma, individuella variationer upp till två år, varför man vid behov av snabbare elimination behöver behandla med kolestyramin (4-8 g x 3 i 11 dagar) eller aktivt kol (50 g x 2 i 11 dagar). Teratogen effekt har observerats i djurstudier och fertila kvinnor måste använda pålitligt preventivmedel upp till två år efter avslutad behandling alternativt genomgå accelererad elimineringsprocedur tills plasmakoncentrationen är < 0,02 mg/L.

Aubagio skall ges som monoterapi. Vid byte från Aubagio till inteferoner, glatirameracetat samt dimetylfumarat krävs ej ”wash-out”, förutsatt att blod- och leverstatus är normala, men vid byte till andra preparat bör accelererad eliminering ske och plasmakoncentrationen skall vara < 0,02 mg/L innan annan behandling startas.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR-undersökningar. Levertransaminaser, fullständigt blodstatus inklusive differentialräkning och blodtryck skall följas.

 

Andra linjens behandling vid skovvist förlöpande MS:
 

Natalizumab (Tysabri) och Fingolimod (Gilenya) har båda samma indikation och skall användas som monoterapi:
 

  • Skovvist förlöpande MS med kvarstående kliniska eller radiologiska tecken på inflammatorisk aktivitet trots behandling med med interferon beta, dimetylfumarat, teriflunomid eller glatirameracetat.
     
  • Behandlingsnaiv patient med skovvist förlöpande sjukdom med initialt hög sjukdomsaktivitet (allvarliga skov, rikligt med lesioner på MR och främst kontrastladdande sådana).

Natalizumab (Tysabri):

Indikation enligt ovan.

Dosering: Infusion Tysabri 300 mg i.v. var fjärde vecka.


Biverkningar:
 

  • Infusionsreaktion: yrsel, illamående, huvudvärk, muskelvärk.
     
  • Överkänslighetsreaktion: Puls, blodtryck och allmäntillstånd skall kontrolleras under och efter infusion för upptäckt. Ingen vidare behandling får ges.
     
  • Neutraliserande antikroppar < 5 %, flertalet reversibla. Kontrolleras endast vid behov, t ex misstänkt allergisk reaktion, infusionsrelaterade biverkningar eller misstanke om behandlingssvikt. Vid förekomst av neutraliserande antikroppar vid två konsekutiva prover med 6 veckors intervall skall Tysabribehandlingen avbrytas.
     
  • Leverpåverkan – leverstatus skall följas
     
  • Opportunistiska infektioner med herpes simplex och zooster.
     
  • Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), incidens vid Tysabribehandling vid MS är 4,22/1000 pat/år. Ökad risk att utveckla PML föreligger vid:

    - Förekomst av anti-JCV antikroppar i blod (förutsättning för utvecklande av PML). Anti-JCV-antikroppsindexvärdet modifierar även risken, ju högre index-värde desto större risk. Vid anti-JCV-antikroppsindex på > 0,9 är de tveksamt med fortsatt behandling och det är tveksamt att starta Tysabribehandling vid förekomst av JCV-antikroppar.

    - Tidigare behandling med immunosuppressiva läkemedel.

    - Ökad behandlingstid (efter två års behandlingstid ökar främst risken).

    Känt nedsatt immunförsvar, antingen förvärvat eller medfött, utgör kontraindikation för Tysabribehandling. Blodstatus och differentialräkning skall vara normal vid behandlingsstart och skall följas. Leukocytos kan ses vid Tysabribehandling.

Efter utsättning finns läkemedlet kvar i blodet och har farmakodynamiska effekter under cirka 12 veckor efter den sista dosen. MS-aktiviteten återkommer inom 2-6 månader lika aggressivt som före behandlingsstart, ibland har till och med ”rebound”-effekt påvisats. Det är av stor vikt att patienten övervakas noga efter utsättning av Tysabri och längre behandlingsuppehåll utan insättning av annan immunomodulerande behandling än två månader avrådes ifrån.

Interferon beta, glatirameracetat, dimetylfumarat, fingolimod och teriflunomidbehandling kan starta fyra veckor efter senaste natalizumabbehandlingen, såvida ej leukopeni eller leverpåverkan ses. Vid byte till rituximab, alemtuzumab eller HSCT bör man ha längre ”wash-out” period (särskilt om patienten är positiv för JCV-antikroppar), 6-8 veckor. Eventuellt kan en Solu-Medrol kur ges mitt i denna period för att förhoppningsvis minska risken för sjukdomsaktivering.

MR hjärna skall utföras precis inför behandlingsbyte (för att upptäcka subklinisk PML-utveckling) och sedan efter tre och sex månader med den nya behandlingen för att upptäcka eventuell PML-utveckling då risken för det kan kvarstå upp till 6 månader efter avslutad Tysabribehandling.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR-undersökningar.

 

Fingolimod (Gilenya):

Indikation enligt ovan.

Dosering: En kapsel 0,5 mg dagligen.


Biverkningar:
 

  • Bradyarytmi – efter den första dosen av Gilenya ses en övergående sänkning av hjärtfrekvensen och eventuellt fördröjd atrioventrikulär överledning. Gilenya rekommenderas ej till patienter med hjärtsjukdom och/eller patienter som tar antiarrytmika eller andra läkemedel som sänker hjärtfrekvensen. Alla patienter skall kontinuerligt EKG-övervakas de första 6 timmarna efter behandlingsstart för att upptäcka tecken och symtom på bradykardi.

    Om patienten missar en dos de första två behandlingsveckorna, om behandlingen avbryts mer än 7 dagar under vecka tre och fyra av behandlingen eller om behandlingen avbryts i mer än två veckor efter en månads behandling, kan effekterna på hjärtfrekvens och atrioventrikulär överledning återkomma när Gilenya sätts in på nytt och samma försiktighetsåtgärder som vid behandlingsstart skall tillämpas.
     
  • Lätt ökning av blodtryck – blodtryck skall följas
     
  • Posteriort reversibelt encefalopatisyndrom har setts vid högre dos i behandlingsstudie och ett rapporterat fall finns från Sverige.
     
  • Makulaödem – hos 0,4 %. Ögonkontroller skall ske
     
  • Levervärdesförhöjning – leverstatus skall följas
     
  • Infektioner – en dosberoende minskning av antalet perifera lymfocyter till 20-30 % av utgångsvärdet ses. En lätt ökning av infektioner i nedre luftvägarna liksom enstaka allvarliga herpes simplex- eller zooster-infektioner har setts i studierna. Vid avsaknad av antikroppar mot varicella zooster skall därför vaccination utföras före behandlingsstart. Sex fall med PML har konstaterats. Blodstatus med differentialräkning skall följas.
     
  • Respirationspåverkan i enstaka fall, främst vid tidigare lungsjukdom.
     
  • 151 fall med basalcellscancer har rapporterats vid fingolimodbehandling. Inspektion av hud rekommenderas före start av fingolimodbehandling och sedan årligen.

Gilenya skall ges som monoterapi. Om ej leukopeni eller leverpåverkan föreligger kan byte ske direkt från Gilenya till interferon beta, glatirameracetat och dimetylfumarat. Vid byte till natalizumab eller teriflunomid bör sannolikt 4-6 veckor ha förflutit och vid byte till långverkande monoklonal antikroppsbehandling bör sannolikt 6-8 veckor ha förflutit efter avslutande av fingolimodbehandling.

Eventuellt kan infusion Solu-Medrol 1 g i tre dagar ges i mitten av denna period för att minska risken för sjukdomsgenombrott. Vid byte till alemtuzumab och eventuellt rituximab bör man tänka på att man kan få bristande lys av lymfocyter då de till följd av fingolimodbehandlingen kan finnas kvar i lymfkörtlarna. Fertila kvinnor bör även ha adekvat antikonception minst två månader efter avslutad fingolimodbehandling.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR-undersökningar.

 


Tredje linjens behandling vid skovvist förlöpande MS:


Alemtuzumab (Lemtrada):

Indikation: Patienter med skovvist förlöpande MS med aktiv sjukdom som definieras av kliniska eller bildfynd, rekommenderas ej till patient med inaktiv sjukdom eller de som är stabila på nuvarande behandling.

Med ovan FASS-text kan huvudsakligen följande inbegripas och allmänt kan man säga att behandlingen skall initieras och övervakas av neurolog med god erfarenhet av MS-sjukdom och MS-behandling.

Patienter med aktiv skovvist förlöpande MS med:

  • Aktiv sjukdom som uppvisar behandlingssvikt på annan behandling, främst natalizumab och fingolimod. Vid uttalat högaktiv sjukdom kan behandlingen vara indicerad tidigare.

  • Till behandlingsnaiv patient vid hög inflammatorisk aktivitet (hög skovfrekvens med stort antal kontrastladdande lesioner), där andra sjukdomsmodifierande behandlingar bedöms ha bristfällig effekt eller vara mindre lämpliga.

Dosering:

Initial behandlingsomgång: Infusion av 12 mg/dag i.v. under fem på varandra följande dagar (total dos 60 mg)

Andra behandlingsomgången: Infusion av av 12 mg/dag iv under tre på varandra följande dagar (totaldos 36 mg), administrerat 12 månader efter den initiala behandlingsomgången.

Patienten skall sedan följas kliniskt och MR-mässigt och vid sjukdomsaktivitet kan förnyad behandlingsomgång ges tidigast 12 månader efter föregående behandlingsomgång.


Biverkningar:
 

  • Infusionsrelaterade reaktioner – inträffar under eller inom 24 timmar efter infusion med Lemtrada. Över 90 % får lätta till måttliga reaktioner med huvudvärk, frossa, feber, muskelvärk, illamående, takykardi, bröstobehag, andnöd, trötthet, yrsel, hypotoni, hudutslag och smärta.

    1-3 % får mer allvarliga reaktioner. Infusionsreaktioner reduceras genom premedicinering och extra tillförsel av dessa läkemedel vid besvärlig reaktion: högdossteroider, antipyretika samt antihistamin.
     
  • Allergiska reaktioner - Allergiska reaktioner är ovanliga och uppkommer i regel inom minuter efter behandlingsstart och infusionsrelaterade reaktioner i regel efter en till två timmars infusion.
     
  • Infektioner – Milda till moderata infektioner är något mer vanligt förekommande främst första månaden efter behandling: luftvägsinfektioner, nasofaryngit, urinvägsinfektioner, kutana herpes infektioner, primär och reaktivering av varicella zoster, infektion med cervikalt humant papillomvirus (HPV) inklusive cervixdysplasi (kvinnor skall genomgå cervixprover årligen).

    Allvarliga infektioner har noterats hos 3-7 %. Ett TB-fall har noterats i MS-studierna och bland icke-MS-patienter har man sett allvarliga virus-, bakterie-, protozo- och svampinfektioner. Även PML har förekommit. Patienter med aktiv eller inaktiv tuberkulosinfektion, bärarskap av hepatit B eller C eller HIV infektion skall inte behandlas med Lemtrada.
     
  • Autoimmuniteter - Behandlingen kan leda till att autoantikroppar bildas och ökar risken för autoimmunmedierade tillstånd, mest förekommande efter cirka 3 år men kan uppkomma upp till fem år efter avslutad behandling. Den sekundära autoimmuniteten är behandlingsbar och om den snabbt detekteras kan mortaliteten hållas nere.

    • Tyroideapåverkan:
      Autoimmuna tyroidearubbningar främst hyper- men även hypotyreos har observerats hos 36 % i kliniska studier, allvarliga rubbningar < 1 %. Patienter med tyroidearubbningar hittas med regelbundna TSH-provtagningar och efter behandling kan patienten fortsätta med Lemtradabehandling.

    • Idiopatisk trombocytopen purpura (ITP):
      Allvarliga fall har observerats hos cirka 1-2 % av MS-patienterna som behandlats i kontrollerade kliniska prövningar. Månatliga blodstatuskontroller leder till tidig upptäckt och behandling av ITP. Patienten måste dock också vara informerad så att denne snabbt kan upptäcka och rapportera blödningsmanifestationer som petekier och slemhinneblödningar då trombocytopenin kan uppstå mycket snabbt mellan blodprovskontrollerna.

    • Anti-GBM glomerulonefrit:
      Nefropatier inklusive anti-glomerulär basalmembranssjukdom (anti-GBM) har observerats hos 0,3 % av patienterna i kliniska prövningar vid MS. Snabb diagnostik är avgörande för anti-GBM-sjukdom, som obehandlad kan vara livshotande. Serumkreatininnivåer skall tas månatligen liksom sedimentprovtagning.

Informera patienten om ökad risk för infektioner närmaste månaden efter behandling.

Patienten skall medicinera med T Aciklovir 200 mg x 2 från och med första dagen av varje behandlingsomgång och de närmaste 28 dagarna efter avslutad behandling för att reducera herpesinfektioner.

Tre månader efter behandling skall patienten äta kost som för gravida (ej rå fisk eller kött, ej opastöriserad mjölk eller ost) för att undvika Listeriainfektion.

Lemtrada skall ges som monoterapi. Vid byte från Lemtrada skall normaliserade värden av lymfocytsubpopulationer påvisas och sannolikt skall ett år ha passerat efter senaste behandlingen. Om man uppfattar behandlingssvikt på alemtuzumab är det sannolikt en mycket aggressiv MS och då kan man antagligen inte vänta så länge utan får vara beredd att ta risker och då byta behandling utan ”wash-out" förutsatt att blod-, tyreoidea- samt njurstatus har acceptabla nivåer.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR undersökningar.

Blodstatus med differentialräkning, kreatinin, TSH, urinsticka och sediment skall tas varje månad upp till 48 månader efter avslutad behandling.

 

Rituximab (Mabthera):

För MS har fas-II-studie utförts på skovvist förlöpande MS där man gav 1000 mg upprepat efter 14 dagar, vilket ledde till 50 % reduktion av skovaktivitet och cirka 90 % reduktion av MR-aktivitet det kommande året jämfört med placebo. En svensk öppen fas-II-studie har visat minskad MR-aktivitet och sänkt neurofilament i likvor hos 75 patienter med kliniskt stabil sjukdom på interferon beta eller glatirameracetatbehandling som bytte till rituximabbehandling. Ytterligare en svensk retrospektiv observationsstudie på 256 patienter har visat en 90 % minskad risk för skov vid byte från natalizumab (p g a JCV-antikroppspositivitet) till rituximab jämfört med fingolimod.

Vid primärprogressiv MS visade en fas-II/III, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad multicenterstudie ingen signifikant effekt på primär utfallsvariabel (utveckling av funktionsbortfall) men i en förutbestämd subgruppsanalys såg man en signifikant positiv effekt beträffande utveckling av funktionsbortfall hos patienter som var yngre än 51 år och som hade kontrastladdande lesioner på MR vid ingång i studien.

Behandlingen har ej indikationen MS men främst i Sverige har behandlingen givits vid behandlingssvikt vid skovvist förlöpande MS och vid progressiv MS vid ålder < 50 år och kontrastladdande lesioner på MR.

I de randomiserade läkemedelsstudierna har Mabthera givits som infusion, 1000 mg i.v. med upprepning efter 14 dagar och sedan återigen efter 6 månader. Utifrån klinisk erfarenhet och en svensk retrospektiv observationsstudie på 822 patienter sågs ingen skillnad mellan 500 mg och 1000 mg vid 6 månaders infusionsintervall.

Utifrån dessa data rekommenderar Svenska MS-sällskapet följande dosering:
 

  • Initialdos 1000 mg i.v. följt av 500-1000 mg var 6:e månad upp till tre års behandling.
     
  • Efter detta görs individuell bedömning avseende fortsatt doseringsintervall baserat på patients ålder och initial inflammatorisk aktivitet.

IgG-antikroppar i elfores bör ha återkommit innan behandling upprepas.


Biverkningar:
 

  • Infusionsreaktion med: Feber, frossa, stelhet, huvudvärk, andningsproblem, rhinit, rodnad, utslag, högt eller lågt blodtryck, takykardi och illamående. Detta kan delvis förebyggas med premedicinering med högdossteroider, antipyretika och antihistamin.
     
  • Allergiska reaktioner – Kan förekomma och uppträder inom minuter efter startad behandling medan infusionsreaktionen till följd av cytokinfrisättning kommer efter 1-2 timmars infusion.
     
  • Opportunistiska eller andra infektioner – Låg risk föreligger, PML har rapporterats men ej vid MS behandling.
     
  • Långvarig hypogammaglobulinemi – (IgG < 6 g/L) kan ses främst vid långvarig behandling och då kan en ökad risk för infektioner ses och då får man eventuellt behandla med IvIg.
     
  • ”Late onset neutropenia” – Neutrofila < 1,5 x 10. 3 % förekomst vid reumatoid artrit, ofta reversibelt vid utsättning men kan kräva behandling med GCSF.
     
  • Kardiell påverkan – Takykardier, arytmier, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, hypo- och hypertension. Ofta som infusionsbiverkan.

Mabthera skall ges som monoterapi. Vid byte från Mabthera skall antikroppsnivåer i elfores samt gärna CD20-celler i immunologi vara normaliserade, minst 3-4 mån bör ha förflutit sedan senaste infusion. Dessa patienter har dock troligen en mycket aktiv MS-sjukdom och det är olyckligt att vänta så länge på behandlingsbyte. Man får då kanske tänka sig att ta risker genom att inte tillämpa någon ”wash-out” period.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR undersökningar.

 

Daclizumab (Zinbryta):

Indikation: Vuxna patienter med skovvist förlöpande MS som tredje linjens behandling: skall endast ges i undantagsfall med tanke på levertoxicitet till patienter som ej svarat på andra linjens behandling eller vid snabb utveckling av svår skovvist förlöpande MS.

Kontraindikationer:
 

  • Överkänslighet mot daclizumab eller något hjälpämne
     
  • Leversjukdom eller nedsatt leverfunktion (räcker med dubblering av transaminaser) samt försiktighet vid samtidig behandling med andra hepatotoxiska läkemedel inklusive hälsokost.
     
  • Andra autoimmuna sjukdomar.

Dosering: 150mg sc en gång per månad.

Biverkningar:
 

  • Leverskada - Förhöjda nivåer av serumtransaminaser och svår leverskada kan uppkomma när som helst under behandlingen. Allvarliga reaktioner med ex hepatit och autoimmun hepatit har observerats hos 1 % av patienterna, till och med ett fatalt fall har observerats. Vid svårt nedsatt leverfunktion är daclizumab ej lämpligt, rekommenderas ej vid ALAT och ASAT > 2 ggr övre normalvärdet. ASAT, ALAT och bilirubin skall mätas före behandlingsstart och därefter månadsvis upp till fyra månader efter sista behandlingsdosen, då risken finns att leversvikten kan uppkomma efter avslutad behandling. Om en patient får kliniska tecken eller symtom på leversvikt (ex illamående, kräkningar, buksmärta, trötthet, anorexi, ikterus och/eller mörk urin) skall leverprover tas och behandlingen skall sättas ut.

    Utsättning av behandling skall ske vid:
    - Bekräftad ALAT eller ASAT > 5 x över normalvärdesgränsen, eller
    - Bekräftad ALAT eller ASAT > 3 över normalvärdesgränsen och bilirubin > 2 x över normalvärdesgränsen

    Behandlingsavbrott och noggrann övervakning vid:
    - ALAT eller ASAT > 3 x över normalvärdesgränsen
     
  • Hudreaktioner - hudreaktioner i form av utslag, dermatit och eksem av lindrig eller måttlig allvarlighetsgrad ses. Svåra hudreaktioner (ex exfoliativa utslag eller exfoliativ dermatit, toxisk huderuption) kan ses och utsättning av Zinbryta krävs då.
     
  • Infektioner - överrepresentation av infektioner ses och vanligaste infektioner är övre luftvägsinfektioner och virusinfektioner. Allvarliga infektioner (urinvägsinfektioner, pneumonier, appendicit, cellulit) kan ses i enstaka fall. Screening för TB skall utföras då TB har rapporterats vid Zinbrytabehandling.
     
  • Lymfopeni - lymfopeni under Zinbrytabehandling har mestadels varit lindrig till måttlig (> 500/mm3). Blodstatus skall kontrolleras var tredje månad.
     
  • Lymfadenopati - lymfadenopati har noterats vid Zinbrytabehandling men majoriteten kunde fortsätta med behandlingen och förbättring skedde ofta inom tre månader.
     
  • Depression - depression kan ses och Zinbryta bör användas med försiktighet till personer som har eller har haft depression. Patienten skall rapportera symtom på ny eller förvärrad depression och man bör överväga att sätta ut behandlingen med Zinbryta.
     
  • Magtarmkanalen - allvarlig kolit har rapporterats vid behandling med Zinbryta i studier (< 1 %). Vid buksmärta, feber och långvarig diarré skall Zinbryta utsättas och patienten skall remitteras till gastroenterolog.

Vid byte från daclizumab till annan behandling skall det gå en månad efter senaste injektionen.

Noggrann uppföljning med sjuksköterske- och läkarbesök är viktigt liksom MR-undersökningar.

 

Blodstamcellstransplantation:

Vid mycket aggressiv, ”malign”, skovvist förlöpande MS kan denna behandling bli aktuell. I nuläget gäller detta vid mycket hög inflammatorisk sjukdomsaktivitet (skov och lesioner på MR, främst kontrastladdande) där man befarar att konventionell terapi inte kommer ha tillräcklig effekt eller där möjlighet till behandling med godkända alternativ uttömts. Patienten skall ha kort sjukdomsduration sedan sjukdomsdebut eller övergång till högaggressivt sjukdomsförlopp samt låg grad av irreversibel skada i CNS.

 

Sjukdomsmodifierande behandling vid sekundär progressiv MS
 

Idag tillgängliga immunomodulerande läkemedel har ingen eller mycket liten effekt vid progressiv sjukdom. Behandling kan dock bli aktuell vid förekomst av inflammatorisk aktivitet i form av skov eller nytillkomna lesioner på MR, främst kontrastladdande sådana. Behandling i form av interferon beta kan övervägas vid hållpunkter för inflammatorisk sjukdomsaktivitet, främst i form av skov. Rituximab (Mabthera), som ej har indikationen MS, kan eventuellt ges till patienter under 50 år med progressiv MS men med inflammatorisk aktivitet på MR i form av kontrastladdande lesioner.


 

SYMTOMLINDRANDE BEHANDLING
 

Spasticitet:
 

  • Reducera faktorer som ökar spasticitet: obstipation, urinvägsinfektion, smärta, decubitus och läkemedelsbehandling, t ex interferon beta och selektiva antidepressiva (SSRI) medel.
     
  • Sjukgymnastisk behandling med tänjningsövningar.
     
  • Peroral spasmolytisk behandling ger likartade biverkningar som trötthet, yrsel, konfusion samt muskelsvaghet och behandlingsdosen skall därför långsamt trappas upp.

    - I första hand baklofenbehandling (Lioresal). Dosering x 3-4 med startdos 5 mg x 3 med dosökning på 5 mg var 4-7:e dag till maxdos 70-100 mg.

    - Till natten kan diazepam (Stesolid) 2,5-5 mg t n eller klonazepam (Iktorivil, Rivotril) 0,25-1 mg t n ges.

    - Eventuellt gabapentin (Neurontin) med successiv upptrappning till 300-900 mg x 3-4 per dygn.

    Andrahandsbehandling på licens när sedvanlig behandling ej ger tillräcklig effekt eller orsakar oacceptabla biverkningar:

    -Tizanidin (Sirdalud, Zanaflex) 2-4 mg till natten med successiv dosökning med 2 mg/2-4 dagar med maxdos 36 mg/dygn. Doseras x 2-3 men modifierad tablett på 6 mg doseras en gång per dygn. Mindre muskelsvaghet. Leverstatus skall följas.

    -Dantrolen (Dantrium) Startdos 25 mg x 1 med dosökning av 25 mg/4-7 dagar med maxdos på 400 mg fördelat på fyra dygnsdoser. Till skillnad från övriga perorala läkemedel perifert verkande och därmed bra att kombinera. Leverstatus skall följas.

    -Nabiximols (Sativex) cannabisextrakt, munhålespray, tilläggsbehandling för medelsvår till svår MS-spasticitet där annan spasmolytisk behandling ej haft tillräcklig effekt och där inledande försöksbehandling givit en relevant förbättring (efter 4 veckor ses behandlingseffekt hos 50 %). Startdos: en dos till natten med 1 spray som dosökning per dygn under 10-14 dagar (dosökningsschema finns), max 12 doser per dag. Omfattas ej av läkemedelsförmånen. Ger ej någon direkt muskelsvaghet, men yrsel, ostadighet, trötthet och psykiska biverkningar. Risken för missbruk liten.
     
  • Intratekal baklofenbehandling med Baklofenpump vid uttalad utbredd spasticitet där peroral behandling ej har tillräcklig effekt eller vid intolerabla biverkningar.
     
  • Intramuskulära injektioner med botulinumtoxin (Botox, Dysport, Xeomin) vid fokal eller regional spasticitet, ex spastisk spetsfot och adduktorspasticitet.

Urologiska symtom:
 

  • Urinvägsinfektion?
     
  • Antiseptiskt verkande metenamin (Hiprex 1 g x 1-3) som urinvägsinfektionsprofylax.
     
  • Ren intermittent kateterisering (RIK) vid tömningssvårigheter och residualurin.
     
  • Täta urinträngningar och urininkontinens kan avhjälpas med antikolinergika (cave residualurin): darifenacin (Emselex 7,5-15 mg), fesoterodin (Toviaz 4-8 mg x 1), mirabegron (Betmiga 50mg x 1), solifenacin (Vesicare 5-10 mg x 1), tolterodin (Detrusitol SR 4 mg).
     
  • Desmopressin (Minirin, Nocutil) ges undantagsvis och högst en gång per dygn.
     
  • Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör botulinumtoxin i urinblåsan erbjudas vid svår, överaktiv blåsdysfunktion med ofullständig effekt av peroral behandling. RIK måste då utföras.
     
  • Vid residualurin, kreatininstegring, otillräcklig effekt av antikolinergika eller atypiska symtom skall patienten remitteras till urolog. Blåsförstorande ingrepp, urindeviation och kvarstående kateter kan i enstaka fall bli nödvändigt.

Tarmproblem

Obstipation:
 

Fekal inkontinens:
 

Sexuell dysfunktion:
 

  • Uppmärksamhet på läkemedel med negativ effekt på sexuella funktionen, exempelvis antiepileptika och antidepressiva.
     
  • Information och samtal.
     
  • För män är PDE5-hämmare förstahandsmedel, ingår ej i läkemedelsförmånen: sildenafil (Idilico, Viagra) 50 mg v.b., tadalafil (Cialis) 10 mg v.b. eller vardenafil (Levitra) 10 mg v.b.
     
  • Erektionsstödjande läkemedel för lokal behandling som alprostadil intrauretralt (Bondil) eller intrakavernöst (Caverject).

Smärttillstånd:

Nociceptiv smärta behandlas enligt gängse principer.

Neurogen smärta är i regel svårbehandlad:
 

  • Antiepileptika (gabapentin, karbamazepin, lamotrigin eller pregabalin) och/eller
     
  • Tricykliska antidepressiva (amitryptilin – Saroten – initialt 10-25 mg till kvällen med successivt ökande doser och dostillfällen till maximalt 100 mg per dygn)

Paroxysmala symtom:
 

Ataxi och tremor:

Cerebellär ataxi och tremor är mycket handikappande och behandlingseffekten är ofta bristfällig.
 

Gångfunktion:

Fampridin (Fampyra 10 mg x 2) är indicerat för förbättring av gångfunktionen hos vuxna patienter med MS och gångsvårigheter, EDSS 4-7. Kontraindikationer utgör njurfunktionsnedsättning samt nuvarande eller tidigare kramper. En måttlig förbättring av gångförmågan har påvisats hos så kallade ”responders” (35 % av patienterna har effekt med förbättrad gångförmåga vid testning efter 2 veckors behandling). Omfattas ej av läkemedelsförmånen.

Depression:

Samtalsbehandling och peroral behandling främst i form av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI).


Trötthet/MS-relaterad utmattning (fatigue):
 

  • Enligt Socialstyrelsens riktlinjer skall patienter med MS-relaterad trötthet i första hand erbjudas kurser i hantering av MS-relaterad trötthet, styrketräning eller konditionsträning
     
  • Endast i undantagsfall skall patienterna enligt Socialstyrelsens riktlinjer erbjudas licenspreparatet Amantadinhydroklorid 100 mg x 1-2 (40-50 % har positiv effekt), med senaste dos kl 14.00 för att ej ge biverkan i form av insomnia eller modafinil (Modiodal) med indikationen narkolepsi, 100 mg x 1-2, sista dosen kl 14.00. Licensbehandling med amfetamin kan också användas men det vetenskapliga underlaget är svagt.


UPPFÖLJNING OCH FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

Socialstyrelsens riktlinjer betonar vikten av uppföljning. Personer med MS, CIS (kliniskt isolerat skov) och RIS (radiologiskt isolerat skov) skall erbjudas återkommande undersökning, minst en gång om året, hos läkare med betydande erfarenhet av MS. Patienterna skall även få utfört återkommande magnetkameraundersökning minst en gång om året. Tillgång till MS-sjuksköterska har också enligt Socialstyrelsens riktlinjer fått en mycket hög prioritet.

MS-patienter bör också enligt Socialstyrelsens riktlinjer erbjudas tillgång till ett multidisciplinärt team, bestående av läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator och psykolog. Tillgång till logoped, dietist och uroterapeut skall även finnas. Vid nedsatt gångförmåga skall patienterna erbjudas gånginriktade rehabiliteringsinsatser och en sammanhängande teamrehabilitering vid påverkad funktionsförmåga. Alla MS-patienter som samtycker ska registreras och följas i Svenska neuroregister.


 

ICD-10

Myelinförstörande sjukdomar i centrala nervsystemet G35
Multipel skleros G35

 

Referenser
 

Compston A et al (red). McAlpine´s Multiple sclerosis. 4 uppl. Churchill Livingstone Elsevier, London 2005.

Hauser, S. L., et al. (2013). Multiple sclerosis: Prospects and promise. Annals of Neurology 74(3): 317-327.

Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 Revisions to the ”McDonald Criteria”. Ann Neurol 2011;69:292-302.

Rejdak, K., et al. (2010). Multiple sclerosis: a practical overview for clinicians. Br Med Bull 95: 79-104.

Ryberg B, Hillert J. Multipel skleros. I Fagius J och Aquilonius SM (red) Neurologi 3 uppl. Liber, Stockholm 2006.

MS Metodboken Sundström P, Vrethem M, Walentin F (red), går att finna via länk på MS-sällskapet.

Behandlings-PM på Svenska MS-sällskapets hemsida – MS-sällskapet

Burman J et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation for aggressive multiple sclerosis: the Swedish experience. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;Feb 19: E pub ahead of print.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5637

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Multipel skleros (MS), behandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg

annons
annons
annons