Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Ryggsmärta och träning av stabilitet/bålkontroll
Författare Med dr, leg sjukgymnast spec OMT , Sektionen för sjukgymnastik/Karolinska Inst
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-09-14
Specialitet Smärta, Ortopedi, Sjukgymnastik/Fysioterapi
Skriv ut
annons



BAKGRUND


Smärta i ländryggen är i studien ”The Global Burden of Health” (WHO) rankad som nummer ett av 291 sjukdomar och besvär, vad gäller flest dagar levda med nedsatt funktion (Hoy et al 2010). Smärta och besvär från ländryggen är också en av de vanligaste sökorsakerna inom primärvården. De flesta personer kommer någon gång under sitt liv att uppleva smärta eller besvär i sin rygg. De flesta får också under sin livstid flera perioder med återkommande besvär. Många personer söker olika vårdgivare som fysioterapeut, naprapat, massör eller kiropraktor vid upprepade tillfällen för att få hjälp med sina ryggbesvär. En mindre andel av de med ländryggssmärta utvecklar besvär med stark och ihållande smärta och nedsatt funktionsförmåga.

Det finns idag ingen ”kur” som hjälper mot ryggsmärta men evidensen beskriven i riktlinjer rekommenderar återgång i normal aktivitet/arbete, att vara i rörelse och att övningar och träning är det som hjälper bäst mot både återkommande och långvariga ryggbesvär. Att lära personer ta ansvar och ta hand om sin rygg med träning och rörelser verkar också kunna minska framtida besök i vården. Under det senaste decenniet har det varit mycket fokus på vikten av specifik och integrerad muskelaktivitet runt bålen för att uppnå en god bålkontroll.

Stabiliseringsträning, träning av bålkontroll, funktionell träning och ”core” är begrepp som blivit välkända när det gäller både prevention, och rehabilitering av ryggbesvär såväl inom primärvård som inom idrottsmedicin och friskvård. Den typen av träning skiljer sig från generell träning eftersom den är mer specifikt syftar till att aktivera och träna den bålstabiliserande muskulaturen under rörelse.

Träningen är individualiserad och graderad/stegrad och ska utföras med både kontroll och stor medvetenhet. Genom att den är graderad/stegrad verkar också psykologiska faktorer som rörelserädsla och tilltro till sin egen fysiska förmåga påverkas positivt. Forskning kring den bålstabiliserande muskulaturens funktion och aktiveringsmönster har gett oss ett perspektiv på hur den neuromuskulära kontrollen kring bålen kan tänkas fungera. Detta har i sin tur gett oss grunderna till en metodik för att rehabilitera och behandla patienter med ländryggsbesvär.

 

Epidemiologi

Ungefär 60–65 % av populationen i Norden kommer att uppleva ländryggsbesvär under en 12-månaders period (8). I en arbetande population i Sverige var livsprevalensen rapporterad till 69 %, 12-månadersprevalensen är 47 % och de som har besvär just nu ca 18 % (9).

Av alla personer med ländryggssmärta och besvär räknar man med att upp emot 85–95 % har så kallad ospecifik ländryggssmärta. Resterande 5–15 % benämns ha specifik ländryggssmärta med en anatomisk orsak och en diagnos som är verifierad av t ex bilddiagnostik eller annan undersökning. Detta kan innebära att man har ett verifierat diskbråck, en radierande smärta p g a tryck på nervrot, en fraktur, inflammatorisk sjukdom eller en malign process.

Ryggsmärta går i de alla flesta fall över av sig själv på någon eller några veckor vilket kallas för naturalförlopp. Vanligen minskar smärtan med mellan 12–84 % under de första fyra veckorna men det verkar dock inte som att smärtan försvinner för alla (1); så många som 60–80 % har fortfarande besvär i upp mot ett år (2-4). Istället för ett komplett tillfrisknande och en total smärtfrihet skulle ländryggssmärta kunna beskrivas ha ett fluktuerande förlopp med perioder av förbättring och försämring över tiden.

Det är viktigt att ge adekvat regim till patienter som söker vården för ryggsmärta. Ofta ger passiva behandlingar endast en momentan smärtlindring och smärtan återkommer inom någon vecka, månad eller inom ett år. Det är också viktigt att ge personer med återkommande eller långvarig ryggsmärta redskap att själva ”ta hand om sin rygg” med hjälp av preventiva strategier som hållning och övningar för att inte göra dem terapeutberoende.

 

  • Ryggsmärta är i de flesta fall inte farligt.
     
  • Rekommendationen är att vara aktiv och återgå till vanliga aktiviteter och arbete så fort som möjligt.
     
  • Ryggsmärta är ett återkommande problem för de allra flesta, med perioder av försämringar och förbättringar över livet.
     
  • Många söker vård vid upprepade tillfällen.
     
  • Det är mycket viktigt att finna sätt att behandla och rehabilitera ryggsmärta vilka är sekundärpreventiva i sin karaktär, d v s med syfte att förhindra återkommande och långvariga smärtperioder.


ETIOLOGI
 

Ryggsmärta är en heterogen diagnos med flera olika fysiologiska och psykologiska orsaker. Smärta och besvär som härrör från ländryggen kan yttra sig på olika sätt och ha flera bakomliggande orsaker vilket innebär olika typ av lokalisering, besvär och symtom. Smärtan kan vara ihållande, återkommande eller komma mer akut. Smärtan kan orsaka utstrålning i ena eller båda benen.

Många olika strukturer kring ryggen kan spela roll när det gäller ryggbesvär. Den exakta orsaken till besvären är ofta oklar, trots att vi har detaljerad kunskap om de anatomiska strukturerna i ländryggen. Ryggsmärta är komplex och det är många gånger inte så lätt som att det är en vävnadsskada som åtgärdas eller läker. Det är många olika psykosociala och personliga faktorer som spelar in och gör smärtupplevelsen individuell både när det gäller smärtnivå och tidsperspektiv.

När ryggsmärtan inte kan härledas till en specifik diagnos (patienter med nytillkomna besvär bör utredas med tanke på specifika ryggtillstånd som tumör, infektion eller andra mindre vanliga orsaker till ryggsmärta) kan anledningen till smärtan vara t ex överbelastning av rygglederna via hållning, arbetsställning eller överansträngning. Den kan också bero på t ex en ökad rörelseförmåga i rygglederna vilket ibland benämns hypermobilitet eller segmentell rörelsesmärta (SRS). Många har återkommande ryggbesvär som kan beskrivas som ”akuta ryggskott” (lumbago) som kan uppträda mer eller mindre ofta och ofta akut. Patienter som har ryggsmärta av återkommande karaktär har ofta stor glädje av att träna bålkontroll för att förhindra återkommande besvär.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

En person kan ha ”ont i ryggen” där man inte har funnit någon speciell orsak till ryggsmärtan via bilddiagnostik som röntgen eller undersökning med magnetkamera (MRT). Smärtan kan vara läges- eller belastningsrelaterad. Det kan vara problematiskt att stå länge, att gå långsamt, att resa sig från sittande till stående. Man kan också uppleva huggsmärtor i ryggen vid snabbare rörelser. Smärtan kan upplevas tvärs över ryggslutet, över ena skinkan eller i rygg, skinka och baksida lår.

En person med ryggsmärta kan också uppleva att vissa lägen eller belastningar ger mer smärta och besvär i ryggen som t ex att sitta för länge, att stå böjd över ett handfat, att vända sig i sängen på natten. En sjukgymnast/fysioteraput observerar patienten och kan i sin undersökning uppmärksamma ogynnsam ergonomi, hållning eller rörelsemönster som t ex att ”stå och hänga i sin svank” eller att alltid i sittande sitta böjd i ryggen. Ett rörelsemönster kan ge eller underhålla en lägesutlöst smärta i ryggslutet. Genom att ständigt återgå i ett för ryggen belastande rörelsemönster så återkommer ständigt smärtproblematiken. Genom att förändra rörelsemönster kan personer med mekaniskt utlöst ryggsmärta minska både smärta och förbättra sin funktion.
 

  • Smärta i ryggen vid framåtböjning eller bakåtböjning av ryggen
     
  • Smärta i ryggen vid uppresning av ryggen från framåtböjning
     
  • Smärta i ryggen vid långvarigt stående
     
  • Smärta i ryggen vid långsam gång
     
  • Smärta då man vänder sig från sida till sida i sängen på natten
     
  • Smärta i ryggen vid långvarigt sittande
     
  • Smärta i ryggen under graviditet

Läs mer om olika tillstånd som ger ryggsmärta:
 

Lumbago

Diskbråck - ländrygg

Segmentell rörelsesmärta (SRS)



TRÄNING AV BÅLKONTROLL (STABILISERINGSTRÄNING)
 

Ryggradens stabilitet

En definition av stabilitet är förmågan att begränsa rörelse i ryggraden så att skador eller smärta inte uppstår. En annan definition är att med muskelkraft hålla ryggsegmentet stabilt under de krav en rörelse eller belastning kräver. Instabilitet i ett ryggsegment kan vara förknippat med att det finns förmåga till en överdriven rörelse utanför de fysiologiska gränserna och antyder att vi har någon form av begränsad kontroll av rörelsen i segmentet. Hypermobilitet anger endast det maximala rörelseutslaget i leden som kan vara större eller mindre och behöver nödvändigtvis inte kopplas ihop med en minskad förmåga till kontroll av ryggsegmentet.

När det gäller träning av ryggens stabilitet/bålkontroll så menas här både förmågan att kunna kontrollera rörelsen som sker mellan de individuella kotorna i ryggen (segmentell stabilitet) men också förmåga att kunna kontrollera hela ryggen för att klara de belastningar och krafter som både planerade och oplanerade rörelser armar och ben kräver (bålkontroll). Bålen kan beskrivas som kroppens kärna (core) vilken behöver vara stabil för att ta upp kraft och belastning från rörelser med armar och ben.


Muskler viktiga för ryggradens stabilitet och kontroll

Vi vet idag att all bålmuskulatur samverkar och har sin egen roll för en god bålkontroll och stabilitet. Musklerna samverkar under belastning och rörelse. Musklerna kan delas upp i mer lokalt och globalt stabiliserande muskler. De muskler som har en betydelse för den segmentella stabiliteten och har en nära infästning mot ryggsegmentet har föreslagits vara M. transversus abdominis (TrA) och den djupa delen av M. multifidi (MF) De mer globala bålmusklerna har förutom att stabilisera och kontrollera ryggen även uppgiften att röra bålen i olika riktningar, t.ex. M. Obliqus Internus och Externus..

TrA har rapporterats vara den muskel som aktiveras först av all bålmuskulatur oberoende av rörelseriktning av ryggen, samt även innan man aktiverar en muskel för att röra på ben eller armar hos friska individer. Detta har tolkats som att TrA-funktionen har en mer stabiliserande roll för ryggsegmentet än övrig bålmuskulatur, d v s genom en föraktivering innan en rörelse med arm eller ben sker. Hos personer med ryggsmärta har man sett att denna funktion är förändrad, d v s att aktivering av TrA sker senare jämfört med den andra muskulaturen och jämfört med friska individer. Hos personer med ryggsmärta verkar också den yttre bålmuskulaturen ta över och bli mer aktiv.

Den djupa delen av MF har i studier uppvisat liknande aktiveringsmönster som TrA. Senare studier visar att TrA aktiveras mer i belastade lägen, d v s när vi står upp och också när den posturala kontrollen utmanas. Det innebär att det är viktigt att träning av det stabiliserande muskelsystemet utförs i mer belastade positioner i tillägg till de mindre kontrollövningar som utförs i mer obelastade lägen.

 

Träning av bålkontroll

Vi vet idag att fysisk aktivitet och träning är en viktig del av rehabilitering vid återkommande och långvarig ryggsmärta. Flera litteraturstudier har visat att träning av stabilitet och kontroll i ryggen minskar smärtan och förbättrar funktionen vid återkommande och långvarig ryggsmärta.
 

  • Vid träning av bålkontroll är det viktigt att betona att all bålmuskulatur samverkar; alla muskler har sin egen roll i att stabilisera och kontrollera ryggen under rörelsen.
     
  • När det gäller träning så behöver vissa personer med ryggsmärta fokusera mer på de ”små kontrollövningarna” i början, medan andra kan utföra mer belastade övningar direkt. Även om mer belastande övningar utförs så ska de små kontrollövningarna finnas med parallellt.
     
  • Alla kan utföra någon form av belastad övning i stående, men övningarna ska utföras på en nivå som patienten tolererar för att inte öka smärtan. Det är inte ok att använda sig av endast träning i avlastade positioner som t ex liggande övningar
     
  • På vilken nivå träningen ska starta bedöms av sjukgymnast/fysioterapeut med vidareutbildning som t ex Ortopedisk Manuell Terapi (OMT). Bedömning sker dels genom att undersöka hur väl personen aktiverar den inre bålmuskulaturen och dels genom att studera hur väl personen kan kontrollera sin ländrygg under rörelser med rygg, armar och ben.
     
  • Träning av bålkontroll ska alltid kombineras med en "neutral hållning" av ryggen. Med "neutral hållning" avses här att sträcka upp ryggen på sådant sätt att man förlänger ryggraden, som om någon drar i en tråd fäst i huvudet.
     
  • Träningen kombineras självklart med det som anses vara adekvat, exempelvis stretching av kort muskulatur och om det så bedöms annan behandling, eller aktivitet. Patienten behöver undervisas i att använda sig av ett så bra rörelsemönster som möjlighet med en god hållning i sittande och stående för att inte underhålla sin ryggsmärta.
     
  • Det är viktigt att komma ihåg att träning av bålkontroll för många personer med ryggsmärta inte är en ”quick fix” utan kräver att man tränar regelbundet under en längre period och samtidigt är medveten om sitt rörelsemönster och kontroller sin rygg i alla lägen; i sitt arbete, hemmiljö och fritid. Det handlar många gånger om att ”lära om” för patienten hur man använder sin rygg och därmed förändra sitt rörelsemönster.
     
  • Övningarna ska alltid kombineras med fysisk aktivitet som promenader eller dylikt.
     
  • Träningen kan utföras som hemträningsprogram eller på gym.


Ofta kombineras hemövningar (kontrollövningar) med mer belastade övningar på gym.
 

  • Träningen på gym kan bestå av både fria övningar med hjälp av vikter och boll men också med träning i gymapparater.
     
  • Exempel på övningar för att lära sig att kontrollera ryggen under lägre belastning är övningar i ryggliggande eller fyrfota där du stabiliserar och kontrollerar ryggen under låg belastning. (Fig. 1)
     
  • För att kontrollera ländryggen under rörelsen så instrueras patienten att dra in nedre delen av magen långsamt, alternativt göra ryggen lång för att aktivera den djupa bålstabiliserande muskulaturen. Att aktivera den djupa muskulaturen är en grundövning som kombineras tillsammans med rörelser med arm eller ben som t ex fyrfota diagonalt arm och bensträck. (Fig. 1-2)
     
  • Alla kontrollövningar utförs långsamt med god kontroll av ryggen och optimalt med en neutral andning.
Images

Ryggsmärta

Figur 1. Exempel på övning för att kontrollera ryggen under låg belastning genom ett bensträck alternativt bäckenlyft.

 

Ryggsmärta 2

Figur 2. Exempel på övning för att kontrollera ryggen genom ett diagonalt arm-/bensträck.
 


  • Exempel på övning där kontroll av ryggen tränas under belastning är övningar i stående som klivövningar t ex utfallsteg där du under ett steg fram med ett ben ser till att hålla kontrollen av ryggen under rörelsen. (Fig. 3)
     
  • För att ytterligare belasta övningar och utmana kan man lägga till tyngder eller motstånd med dragapparat eller dylikt.
     
  • Både vid övningar med låg eller hög belastning kan boll och andra redskap användas som t ex armhävningar på boll. (Fig. 4)
     
  • Stegring och gradering av träningsprogrammet är viktigt och målet är att införliva en god stabilitet och kontroll av ryggen i ADL, arbetssituation, i det träningsprogram eller i den sport/idrott man utövar.


Bålkontroll

Figur 3. Exempel på övning med kontroll av ryggen under en stående knäböj/utfall (visas med en bättre och sämre bålkontroll).


 

Ryggträning med boll

Figur 4. Exempel på plankövning med boll.

 

Referenser
 

1. Hoy D, March L, Brooks P, Woolf A, Blyth F, Vos T, et al. Measuring the global burden of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):155-65. Länk

2. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4 - European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006 Mar;15:S192-S300. Länk

3. Panjabi MM. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. Eur Spine J. 2006 May;15(5):668-76. Länk

4. SBU SCoHTA. Ont i ryggen, ont i nacken2000.

5. Wasiak R, Kim J, Pransky G. Work disability and costs caused by recurrence of low back pain: longer and more costly than in first episodes. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Jan 15;31(2):219-25. Länk

6. Ashton-Miller JA, Schultz A. Spine instability and segmental hypermobility biomechanics: a call for the definition and standard use of terms. Seminars in Spine Surgery. 1991;3(2):136-48.

7. Hodges PW. Pain and motor control: From the laboratory to rehabilitation. J Electromyogr Kinesiol. 2011 Apr;21(2):220-8. Länk

8. Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain. 2011 Mar;152(3 Suppl):S90-8. Länk

9. MacDonald DA, Moseley GL, Hodges PW. The lumbar multifidus: does the evidence support clinical beliefs? Man Ther. 2006 Nov;11(4):254-63. Länk

10. Crommert ME, Ekblom MM, Thorstensson A. Activation of transversus abdominis varies with postural demand in standing. Gait Posture. 2011 Mar;33(3):473-7. Länk

11. Macedo LG, Maher CG, Latimer J, McAuley JH. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther. 2009 Jan;89(1):9-25. Länk

12. Bystrom MG, Rasmussen-Barr E, Grooten WJ. Motor control exercises reduces pain and disability in chronic and recurrent low back pain: a meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Mar 15;38(6):E350-8. Länk

13. Ryggsmärta och Bålkontroll 2013 Eva Rasmussen Barr och Martin Eriksson Crommert. Studentlitteratur, ISBN 978-91-44-08382-7, Upplaga 1:1

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5610

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Ryggsmärta och träning av stabilitet/bålkontroll

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


60 ST- läkare
Västerbotten


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län

annons
annons
annons