Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Medvetslöshet, differentialdiagnostik
Författare Med dr, överläkare , Akutkliniken/Linköpings Universitetssjukhus
Granskare Docent Stig Attvall, Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Uppdaterad 2016-12-12
Specialitet Anestesi, Intoxikation
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Definition av medvetande
 

Det finns olika definitioner av medvetande. I medicinsk praxis och i synnerhet i akuta situationer jämställs medvetande ofta med vakenhet.

Vid den kliniska bedömningen av medvetande används stimulus-respons-principen. En person med fullt medvetande iakttar, bedömer och interagerar med sin omgivning genom perception av stimuli och medveten eller omedveten bearbetning av dessa. Därefter sker ett medvetet, omedvetet eller reflexmässigt svar som med sjunkande medvetandegrad övergår till alltmer stereotypa svar.

Smärtstimulering som används vid bedömning av medvetslöshet måste ta hänsyn till att perifera smärtor inte alltid iakttas. Det gäller även i vaket tillstånd. Centrala stimuli rekommenderas därför. Panna, käkvinkel och bröstbenet är i författarens erfarenhet särskilt lämpade stimuleringslokaler. Vid utebliven respons på central smärtstimulering ska centrala reflexer och reflexmönster (t ex kornealreflex, Doll’s eye) bedömas för att avgöra komans allvarlighetsgrad.

 

Bedömning av medvetandegrad
 

Vid bedömning av medvetandet används i kliniskt bruk olika skalor. De mest användbara utgår från principen stimulus-respons under premissen att patientens bästa respons på ett stimulus (verbalt, smärta etc) motsvarar vakenhets- och medvetandegraden.


AVPU

AVPU-skalan används för grov bedömning av medvetandegrad under första undersökningen av patienten enligt ABCDE-konceptet. Medvetangegraden bedöms efter patientens respons enligt följande skala:

AAlert och vaken, motsvarar RLS 1
VSvarar på verbala stimuli, motsvarar RLS 2
PSvarar på smärtor (pain), motsvarar RLS 3-7
USvarar inte alls (unresponsive), motsvarar RLS 8



RLS 85 och GCS

RLS (reaction level scale, egentligen RLS 85) används i Sverige och delar av Skandinavien för bedömning av medvetandegrad. Glasgow Coma Scale (GCS) används i stora delar av övriga världen. Graderade skalor underlättar kommunikationen med andra vårdgivare och ska därför användas i kliniskt bruk. Då skalorna inte direkt motsvarar varandra kan det vara fördelaktigt att kunna båda skalorna, även om man endast använder en av dem i sin praktik.

RLS 85 (reaction level scale)
1Vaken. Orienterad, ingen svarslatens.
2Slö/oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering (tilltal, beröring).
3Mycket slö/oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering.
4Medvetslös. Lokaliserar smärta utan att avvärja.
5Medvetslös. Undandragande rörelser vid smärtstimuli.
6Medvetslös. Stereotypa böjrörelser vid smärtstimuli.
7Medvetslös. Stereotypa sträckrörelser vid smärtstimuli.
8Medvetslös. Ingen smärtreaktion.


Då risken finns att patienten inte kan skydda sin luftväg vid t ex kräkning ska intubation övervägas senast vid RLS 4.

 

GCS (Modified Glasgow Coma Scale)
 

GCS är den internationellt mest använd skalan. GCS baseras på summering av poäng för motorisk, verbal och ögon-respons; 3-15 poäng utdelas. Skalan motsvarar inte direkt RLS men kan grovt översättas enligt följande nivåer:

GCS 15 = RLS 1
GCS 8 = RLS 4INTUBATIONSGRÄNS!
GCS 3 = RLS 8


Då den verbala responsen är beroende av patientens verbala kapacitet används modifikationer för barn i olika ålder. För barn som inte har lärt sig prata används en grimasskala istället. Dessa olika varianter av GCS följer nedan:


GCS-skala (vuxna)

PoängMotorikVerbalÖgon
6Följer enkla uppmaningar

5Avvärjer vid smärtstimuliAlert och orienterad
4Reagerar oriktat på smärtorKonfusorisk, desorienteradÖppnar spontant
3Böjrörelse vid smärtstimuli (dekortikation)Talar osammanhängande Öppnar på uppmaning
2Sträckrörelse vid smärtstimuli (decerebration)Obegripligt mumlandeÖppnar vid smärtstimuli
1Ingen respons Inget ljudÖppnar inte



GCS (barn 4-15)

PoängMotorikVerbalÖgon
6Följer enkla uppmaningar

5Lokaliserar smärtstimuliOrienterad och kommunicerar
4Drar undan från smärtstimulusKonfusorisk, desorienteradÖppnar spontant
3Abnormal böjrörelse vid smärtstimuli (dekortikation)Talar osammanhängande eller använder felaktiga ordÖppnar på uppmaning
2Abnormal sträckrörelse vid smärtstimuli (decerebration)Obegripligt mumlandeÖppnar vid smärtstimuli
1Ingen respons Inget ljudÖppnar inte



GCS (barn < 4)

PoängMotorikVerbalÖgon
6Följer enkla uppmaningar eller rör sig spontant
5Lokaliserar smärtstimuli eller drar undan vid beröringAlert, pratar på för barnet vanlig nivå, babblar, kuttrar
4Drar undan från smärtstimulusPratar sämre än vanligt, skriker, spontant irriteradÖppnar spontant
3Abnormal böjrörelse vid smärtstimuli (dekortikation)Inadekvat skrik eller gråtÖppnar på uppmaning
2Abnormal sträckrörelse vid smärtstimuli (decerebration)Jämrande eller stönandeÖppnar vid smärtstimuli
1Ingen respons Inget ljudÖppnar inte


Hos intuberade barn eller barn som inte kan prata än ersätts den verbala responsen med en grimasskala:

PoängGrimas
5Normal ansikts-/munmotorik
4Lätt nedsatt spontan ansiktsmotorik/svar vid lätt beröring
3Kraftig grimas vid smärta
2Lätt grimas vid smärta
1Ingen respons




 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Medvetslöshet kan vara övergående (se separat behandlingsöversikt: Synkope och övergående medvetandeförlust) eller kvarstående (persisterande). Vid bedömning av den medvetslösa eller medvetandesänkta patienten måste det beaktas att medvetslöshet i sig brukar vara ett symtom och ingen sjukdom, med undantag för narkolepsi. Samtidigt som den underliggande grundsjukdomen kan vara livsfarlig och kan kräva omedelbar behandling kan felbehandling hos den medvetslösa patienten vara fatal.

Att ställa rätt diagnos på den medvetslösa patienten kan vara ytterst svårt, framförallt vid avsaknad av anamnestiska uppgifter. Då den underliggande orsaken inte kan identifieras snabbt med begränsad diagnostik hos medvetslösa patienter rekommenderas konsultation av högsta möjliga kompetens som finns tillgänglig. För att snabbt identifiera akut livshotande underliggande sjukdomar som kan resultera i medvetslöshet används i akutsjukvården ofta ett strukturerat tillvägagångssätt enligt ABCDE.

Om man använder ABCDE i differentialdiagnostiskt syfte för medvetslösa patienter kan man tänka enligt följande principer:
 

  • Airway. För att fungera behöver hjärnan syre. Därför måste luftvägen vara fri och andningscentrum intakt (halsrygg).

  • Breathing. Syret måste tas upp i kroppen. Lungor, bröstkorg, andningsmuskulatur och tillhörande nerver måste samspela.

  • Circulation. Syre och substrat måste transporteras till hjärnan. Blod och metaboliter måste transporteras från hjärnan. Cirkulationen måste vara intakt, blodvolymen måste vara tillräcklig och ha adekvat osmolaritet och substrat. Det måste finnas fungerande syretransporter.

  • Disability. Hjärnan måste vara strukturellt och funktionellt intakt och måste kunna använda substrat. Elektrisk aktivitet måste vara kontrollerad och membranpotentialen inom acceptabla gränser. Kommunikationen med perifera nerver måste vara intakt.

  • Exposition. Kroppstemperaturen måste vara inom funktionella gränser.

Airway - Luftväg och halsrygg

StrukturProblemOrsaker/diagnoser
LuftvägHypoxiFrämmande kropp
Trauma
Infektion (epiglottit, laryngit)
Tumör
Blödning
HalsryggAndningsstoppHög nackskada



Breathing - Andning

StrukturProblemOrsaker/diagnoser
LungaHypoxi
Hyperkapni
KOL eller astma
Ventil-/pneumotorax
Infektion
Blödning
Förgiftning
Bröstkorg, diafragma
och andningsmuskulatur
AndningsinsufficiensTrauma
- Instabil bröstkorg
- Lungkontusion
- Hemotorax
- Ventil-/pneumotorax
CNS och nervsystemHypo- och
hyperventilation





Hyperventilation
Andningssvikt p g a
neuromuskulär sjukdom
(myasteni, Guillain-Barré)
Halsryggtrauma
Phrenicusskada
Diafragmaproblem

Ångest
Förgiftning



Circulation - Cirkulation

StrukturProblemOrsaker/diagnoser
HjärtatHypoperfusion,
”Pumpsvikt”
Hjärtstopp
Hjärtinfarkt
Lungemboli
Arytmi (VF)
Endokardit
Trauma
Toxisk påverkan
Kärlsystem och blodvolymHypoperfusion,
Chock
Hypovolemi
Blödning
Felfördelning (Sepsis, anafylaxi, neurogen chock)
Intorkning

Kärlproblem
Tillflödeshinder
Övergående
- TIA
- Arteriell dissektion
- Subklaviastöld
- Kärlkompression (blödning med masseffekt)
- Kärlspasm


Definitiv
- Emboli
- Arrosion
- Tromb (vaskulit?)

AvflödeshinderSinusventrombos
Venkompression (tumör?)
SyretransportTransporterproblemFörgiftning (kolmonoxid, cyanid)
Uttalad anemi
Hemolys
SubstratSubstratbrist eller överskottHypoglykemi
Hyperglykemi
Hyperosmolaritet



Disability

StrukturProblemOrsaker/diagnoser
Centrala nervsystemetSubstrat/näringsbristHypoglykemi
Hyperglykemi

Toxisk inverkanFörgiftning
Uremi

Infektion/inflammationMeningit
Sepsis
Encefalit
Lunginflammation (hypoxi – egentligen B-problem)
Abscess

Störd membranpotentialElektrisk aktivitet/epilepsi
Elektrolytrubbningar – Addison
Hypokalcemi eller hyperkalcemi
Trauma (diffus neuronal skada DNS)
Hjärnödem
Förgiftning/läkemedelsutlöst
Leversvikt
Eklampsi

CirkulationsproblemTIA
Slaganfall
Cirkulationsstöld
Arytmi (se C-problem)

Strukturell skadaTrauma
Slaganfall
Blödning
Hjärnödem
Akut demyeliniserande sjukdom
Hydrocefalus

Endokrin inverkanMyxödem
Addison
Hypofysinsufficiens



Exposure

StrukturProblemOrsaker/diagnoser
TemperaturKroppstemperaturHypertermi, Feber
Hypotermi
Yttre tecken till sjukdom



Man kan använda sig av minnesregeln HUSKMIDAS i differentialdiagnostiskt syfte hos den medvetslösa patienten utan tillgänglig anamnes.

HUSKMIDAS är en sammandragning av en mängd viktiga diagnoser som kan orsaka medvetslöshet:
 

  • (Herpes)encefalit
  • Uremi (och endogen förgiftning)
  • Status epilepticus
  • Korsakoffs syndrom (+ Wernicke-encefalopati)
  • Meningit/Sepsis
  • Intoxikation
  • Diabetes (hypo- och hyperglykemi)
  • Andningsinsufficiens
  • Strukturell skada/slaganfall/subaraknoidalblödning

Av dessa ska misstänkt meningit, encefalit och Korsakoffs syndrom behandlas redan vid misstanke, även då provsvar eller röntgensvar ej föreligger, då fördröjd behandling av dessa sjukdomar försämrar prognosen.

Vid avsaknad av anamnestiska uppgifter och klar klinisk bild kan HUSKMIDAS-diagnoserna ställas genom följande undersökningar:

AnamnesBehandla vid misstankeKlinisk bildBlodprover/
urinprover
EKGLPDTMRTEEG
XXHX(x)(x)x
X(x)x(x)U(x)
XxSx
XXx(x)K(x)
XX(x)(x)Mx(x)(x)
Xxx(x)I
XxxD
XxxA
Xx(x)S(x)(x)x(x)


Diagnos i tabellen kan påvisas med undersökningar markerade med X. Med inskränkningar kan diagnos påvisas genom undersökningar med (x).

Större delen av de olika differentialdiagnoserna vid medvetslöshet är antingen metabola eller funktionella (symtomatiska) p g a sjukdom i annat organ än nervsystemet. Ca 70 % av medvetslöshetsfallen har metabola eller funktionella orsaker. Endast 30 % har strukturell (radiologiskt påvisbar) orsak.

Även om den kliniska bilden inte är patognomon talar följande fynd för strukturell orsak till medvetslöshet:
 

  • Fokalitet
  • Komplett funktionsnedsättning i anatomisk definierbart område
  • (Initialt) asymmetrisk bild
  • Påverkan på kranialnerverna (ofta)
  • Gradvis försämring (detta följer stegen enligt RLS och GCS motorisk reaktion)
  • Patologiskt andningsmönster (Cheyne-Stokes, Biot, agonal andning)
  • Blodgasbild ej förenlig med metabol acidos (om inte status epilepticus)

Metabol och funktionell medvetslöshet leder ofta till:
 

  • Förändrat andningsmönster med hyper/hypoventilation
  • Påverkad arteriell blodgas
  • Multifokal eller diffus neurologisk bild med symmetriska fynd
  • Perifera neuromuskulära symtom, såsom myoklonier eller tremor
  • Variabla fynd, svängande förlopp
  • Icke-fokal nystagmus, senare oriktade ögonrörelser


UTREDNING
 

Utredning vid medvetslöshet


Vid medvetslöshet, såsom vid andra symtom, är anamnesen den viktigaste källan till framgångsrik utredning och behandling. Om det är möjligt att få en anamnes genom ambulanspersonal, närstående, journalhandlingar, utskrivna recept eller dosrecept kan följande uppgifter vara relevanta:
 

  • När sågs patienten vaken senast? Detta kan ge en viss uppfattning om tiden som patienten varit medvetslös.

  • Var patienten annorlunda än vanligt – personlighetsförändrad? Personlighetsförändringar uppkommer både vid strukturella skador (encefalit – dagar eller ibland veckor, blödning - akut) och vid metabola orsaker till medvetslöshet (förgiftning, hypoxi).

  • Klagade patienten över huvudvärk? Detta kan tala för strukturell skada (blödning, tumör, hydrocefalus) men även för infektion eller förgiftning och hypoxi (t ex kolmonoxidförgiftning). Dessutom är huvudvärk ett vanligt symtom vid sinusventromboser.

  • Tar patienten läkemedel eller droger?

  • Tar patienten blodförtunnande mediciner? Finns markering (Waranbricka)?

  • Har patienten någon sjukdom, främst krampsjukdom (epilepsiarmband) eller metabol sjukdom (diabetes, leversjukdom)?

  • Har patienten Parkinsons sjukdom eller intracerebrala sonder (infektionsrisk), hydrocefalus (infektionsrisk, shuntdysfunktion)?

  • Har patienten pacemaker och/eller hjärtpump?

  • Var patienten utomlands nyligen (infektioner, framför allt malaria och rabies)?

  • Hade patienten besvär förenliga med infektion före medvetslösheten (feber, muskelvärk, halsont)?

  • Klagade patienten över bröstsmärtor, andnöd eller bensvullnad (kardiell orsak, lungemboli, KOL med koldioxidretention, aortadissektion)? Be om en noggrann skildring av i vilken följd symtom eller bortfall uppkom om ögonblicket när personen blev medvetslöshet bevittnades. Debut med fokala bortfall och progress kan tala för antingen strukturell skada, hypoglykemi eller epilepsi, även om det också kan förekomma vid t ex hyperventilation (som orsakar övergående medvetslöshet), medan metabol påverkan oftare ger mer generell påverkan.

  • Vaknade patienten under ambulansfärden?

  • Blev patienten förbättrad eller försämrad under transporten? Detta är viktigt för att kunna avgöra hur brådskande den vidare handläggningen måste ske och framförallt hur brådskande eventuella radiologiska undersökningar måste genomföras.

  • Noterades kramper? Vilken behandling fick patienten för dessa?

  • Kräktes patienten? Frågan syftar framför allt till aspirationsrisken, då kräkning under ambulansfärden är ett ospecifikt tecken. Återkommande kräkningar på morgonen i avsaknad av graviditet räknas klassisk som tecken till ökat hjärntryck oavsett genes (hydrocefalus eller tumör framför allt).

  • Höll patienten fri luftväg? Om inte – hur åtgärdades det?

  • Vad visade initiala EKG? EKG är en viktig undersökning hos medvetslösa patienter. Förutom eventuell kardiell eller perikardiell genes till medvetslöshet påverkas EKG av förgiftningar (membranstabiliserande substanser) och elektrolytrubbningar, men även vid hjärnblödning och slaganfall samt hypoxi oavsett genes. Ett viktigt observandum är att EKG-förändringar med ST-höjningar kan förekomma vid aortadissektioner som involverar koronarartärer.

  • Hur såg det ut vid hämtningsplatsen? Sprutor, läkemedel, alkohol, tecken till våld och trauma??


Provtagning


På akutrummet kan ofta analys av grundläggande labprover ske inom några minuter medan patienten undersöks. I labanalyserna bör ingå:


Grundläggande provtagning
 

  • Glukos
  • CRP
  • Arteriell blodgas inklusive laktat
  • Elektrolytstatus (Kreatinin, natrium, kalium, joniserat kalcium, urea)
  • EKG
  • Bladderscan

Om dessa prover inte påvisar en klar orsak till patientens medvetslöshet rekommenderas övervägande av följande utökade provtagning beroende på klinisk misstanke:


Utökad provtagning
 

  • Blodstatus
  • Koagulationsstatus
  • Leukocyter inkl differentialräkning
  • Leverstatus (ALP, ALAT, ASAT, bilirubin)
  • Överväg prokalcitonin
  • Blododling, urinodling
  • TSH, T3, T4
  • Överväg malariasnabbtest
  • ”Intoxprover”

Medan dessa prover analyseras kan behovet av andra undersökningar värderas:


Andra undersökningar:
 

  • CT med och utan kontrast
  • (MRT)
  • EEG

EEG i syfte att konstatera status epilepticus finns numera tillgängligt på de flesta akutsjukhus och deras intensivvårdsavdelningar. Även om ett formellt EEG med multipla avledningar inte kan genomföras på alla ställen så kan en enda avledning vara tillräckligt för att kunna påvisa så kallat ”dold status” då inga muskelkramper kan ses perifert (ofta efter långdraget förlopp).

Antidotbehandling i diagnostiskt syfte är omdiskuterat i samband med medvetslöshet av oklar anledning. Vid misstanke om förgiftning kan naloxon (Naloxon) och flumazenil (Lanexat) prövas, efter beaktande av eventuella kontraindikationer, i syfte att behandla eventuell opioid- respektive bensodiazepinintoxikation. Doseringar enligt respektive behandlingsöversikt.
 

Visa behandlingsöversikt - Intoxikation och missbruk - Bensodiazepiner

Visa behandlingsöversikt - Intoxikation och missbruk - Heroin och andra opioider


Behandling på misstanke
 

Följande tillstånd som kan leda till medvetslöshet ska behandlas vid misstanke innan diagnosen är styrkt:
 

  • Meningit
  • Encefalit (herpesencefalit)
  • Addisonkris
  • Wernicke-Korsakoffsyndrom

Följande tillstånd kan behandlas på misstanke om diagnosen inte kan styrkas inom rimlig tid:
 

ICD-10

Koma, ospecificerat R40.2

 
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5597

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Medvetslöshet, differentialdiagnostik

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig

annons
annons
annons