Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Kontrastmedelsinducerad njurskada
Författare Specialistläkare , Radiologiska kliniken/Nyköpings Lasarett
Docent , Trelleborg/Svensk Uroradiologisk Förenings Kontrastmedelsgrupp
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2017-05-03
Specialitet Röntgen/Radiologi, Nefrologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Intravaskulära kontrastmedel (KM) används inom radiologin för att öka kontrasten mellan olika vävnader och därmed underlätta diagnostiken. Jodkontrastmedel används vid undersökningar baserade på röntgenstrålning t ex datortomografi, urografi, angiografi och olika terapeutiska interventioner. Kontrastmedel för undersökningar med magnetresonanstomografi (MRT) baseras på grundämnet gadolinium. Kontrastmedel inom ultraljud består av vätska som innehåller små gasbubblor. Kontrastmedelsinducerad njurskada (KMN) är framför allt förknippad med jodkontrastmedel. Endast enstaka fall har beskrivits i samband med gadoliniumkontrastmedel. Denna text avser därför endast KMN utlöst av jodkontrastmedel.

 

Allmänt
 

KMN definieras som en ökning av plasmakreatinin med 44 µmol/L eller ≥ 25 % inom 3 dygn efter intravaskulär administrering av kontrastmedel utan annan påvisbar orsak.

Incidensen är någon procent eller lägre vid normal njurfunktion utan riskfaktorer men kan stiga upp till 10-20 % beroende på njurfunktion och andra riskfaktorer. Patofysiologin vid KMN är bara delvis kartlagd, och medullär hypoxi, direkt tubulotoxisk skada och tubulär obstruktion har diskuterats som tänkbara orsaker. Tillstånd som påverkar njurarnas genomblödning är ofta förknippade med KMN som t ex chock och grav hjärtsvikt.

KMN brukar vara övergående med maximal kreatininstegring efter 3-5 dygn som ”normaliseras” inom 1-2 veckor. Oliguri/anuri, som eventuellt kan kräva temporär eller permanent dialys, uppträder hos 5-10 % av patienterna som drabbas av KMN.

Risken för KMN kan minimeras genom att ta hänsyn till följande:
 

  • Njurfunktion
  • Riskfaktorer
  • Profylaktisk hydrering
  • Undersökningsteknik och minimering av jodkontrastmedelsdosen

Härigenom kan även njursjuka patienter erbjudas en adekvat diagnostik av t ex potentiellt livshotande sjukdomar utan påtaglig risk för KMN.


 

RISKFAKTORER
 

Riskfaktorer för kontrastmedelsinducerad njurskada
 

  • Glomerulär filtrationshastighet (GFR) < 60 ml/min
     
  • Diabetes mellitus i kombination med nedsatt njurfunktion
     
  • Reducerad effektiv cirkulerande blodvolym/njurperfusion
    -dehydrering/blödning/chock/hjärtsvikt (NYHA III/IV)
    -levercirros med hypoalbuminemi (dessutom kan cirros ge missvisande lågt P-kreatinin p g a begränsad förmåga till kreatinproduktion)
     
  • Grav hypoxi/anemi
     
  • IVA-patient/systemsjukdom med allmänpåverkan, t ex sepsis och pankreatit
     
  • Nyligen exponerad för kontrastmedel eller genomgått större kirurgiskt ingrepp
     
  • Nefrotoxiska substanser (utsätts om möjligt 2-3 dagar innan administration av i.v. kontrast):
    -NSAID inklusive COX-2-hämmare.
    -Antibiotika, t ex aminoglykosider
    -Antimykotika, t ex amfotericin (Fungizone)
    -Cytostatika, t ex cisplatin, mitomycin
     
  • Njurtransplantat (bristfällig evidens)

Risken för kontrastmedelsinducerad njurskada är särskilt hög vid:
 

  • GFR < 45 mL/min
     
  • Chock eller hjärtinsufficiens (NYHA III/IV)
     
  • Multipla riskfaktorer

Samtidig användning av jod- och gadoliniumkontrastmedel

Vid skattat GFR < 60 ml/min eller andra multipla riskfaktorer för KMN bör man vänta minst två dygn mellan en undersökning med jodkontrastmedel och en med Gd-kontrastmedel och kontrollera att njurfunktionen inte försämrats efter den första undersökningen.

Vid skattat GFR ≥60 ml/min och inga andra riskfaktorer för KMN kan undersökningar med jod- och Gd-kontrastmedel undersökas samma dag om det anses nödvändigt.

 

Dialysbehandlade patienter
 

Undersökningar med jodkontrastmedel behöver inte synkroniseras med tidpunkten för dialys. Om det finns njurfunktion kvar att bevara (> 400 mL urinproduktion/dygn) bör man vara återhållsam med jodkontrastmedel så att residualfunktionen inte slås ut vilket kan försämra livskvalité, vätske- och blodtryckskontroll samt anemiska, inflammatoriska och malnutritionstillstånd. Patienter utan kvarvarande njurfunktion kan undersökas med normala KM-doser.

 

Njurtransplanterade
 

Litteraturen angående risken för KMN är bristfällig. Endast en relativt färsk studie (2009) finns att tillgå och i den drabbades 9 av 57 patienter av en njurfunktionsnedsättning i samband med koronararteriografi med intervention varav ett fall krävde dialysbehandling. Den allmänna rekommendationen är därför att alltid vara extra försiktig med kontrastmedelundersökningar på dessa patienter.


 

UTREDNING
 

Njurfunktionsprover
 

Aktuella njurfunktionsprover (plasmakreatinin eller cystatin C) skall finnas till hands inför undersökningar med jodkontrastmedel då riskfaktorer föreligger och för samtliga patienter över 65 år. För inneliggande och akuta patienter bör proverna helst inte vara äldre än 12 timmar medan för polikliniska patienter kan upp till 3 månader gamla prover vara acceptabla även om de i idealfallet bör vara tagna under veckan före undersökningen.

 

Kreatinin
 

Plasmakreatinin är starkt beroende av muskelmassan (kreatininkällan). Patienter med reducerad muskelmassa kommer därför ha lägre kreatininnivåer än individer med normal muskelmassa vid samma njurfunktion. Formler för skattning av GFR som baseras på kreatinin kommer i dessa fall leda till att njurfunktionen överskattas då muskelmassan är påtagligt reducerad.

Exempel på tillstånd med reducerad muskelmassa:
 

  • Kakexi
  • Amputerade
  • Rullstolsbundna
  • Förlamade

Vid leverinsufficiens kan produktionen av prekursorn kreatin reduceras, vilket också leder till lägre kreatininnivåer och falskt höga skattade GFR. I dessa situationer är det bättre att skatta GFR med formler som är baserade på cystatin C.
 

För skattning av GFR se SBU:s hemsida.

Beräkna GFR



BEHANDLING
 

Profylax
 

Det finns ingen övertygande farmakologisk profylax för att minska risken för KMN - med undantag för hydrering. Acetylcystein har ingen säkerställd effekt. Samtliga patienter bör vara välhydrerade före, under och efter undersökning med jodkontrastmedel för att nå en god diures med hänsyn till aktuellt vätske-, hjärt- och njurstatus. Hydrering kan göras peroralt men intravenöst är effektivare, vilket är speciellt viktigt för patienter med hög risk för KMN. Akuta undersökningar bör om möjligt skjutas upp tills patienten är adekvat hydrerad. Forcerad diures är kontraindicerad.

För mer information se lathunden:
Hydrering inför datortomografi med i.v. kontrastmedel

 

Dosering av jodkontrastmedel
 

Dosering av jodkontrastmedel bör relateras till individens GFR för att minimera risken för KMN. Kliniska kemilaboratorier lämnar i allt större utsträckning ut relativt skattat GFR (mL/min/1,73 m2). Dosering av kontrastmedel bör istället ske med hänsyn till individens absoluta GFR i mL/min. Om kreatininvärde anges kan man på röntgenavdelningen räkna ut ett absolut GFR. Detta görs med hjälp av ett datorprogram och formler baserade på kreatinin, kön, ålder, längd och vikt.

Kvoten mellan jodkontrastmedeldosen uttryckt i gram jod (g-I) och absolut GFR (mL/min), g-I/GFR, korrelerar med toxiciteten av jodkontrastmedel.

Studier har visat att en g-I/GFR kvot över 1,0 är en oberoende riskfaktor för KMN. Vid hög risk för KMN bör dock kontrastmedelsdosen understiga halva GFR-värdet, g-I/GFR kvot < 0,5 med så stor marginal som möjligt för att minimera risken för KMN.

Genom att reducera röntgenrörspänningen och öka rörströmmen kan kontrastmedelsdosen ofta halveras utan att KM-uppladdning eller brusförhållanden försämras nämnvärt. Denna teknik ger en ökad strålning för patienten, vilket dock kan vara av underordnad betydelse på dessa ofta gamla individer. Självklart måste alltid risk vägas mot nytta och patienter med hög risk för KMN bör i första hand undersökas med metoder som inte utnyttjar jodkontrastmedel, t ex datortomografi utan kontrastmedel, ultraljud, MRT och skintigrafi.

 

Behandling av kontrastmedelsinducerad njurskada
 

Behandlingen är den samma som för akut njurinsufficiens av annan orsak.

Se PM om nedsatt njurfunktion.


 

UPPFÖLJNING
 

Varje patient med riskfaktorer för KMN bör få sin njurfunktion kontrollerad dag 2, 3 eller 4 efter en undersökning med intravaskulära jodkontrastmedel. Har en KMN inträffat bör man avvakta minst 2 veckor innan man utför en ny undersökning med jod- eller gadoliniumkontrastmedel eller på något annat sätt utsätter njurarna för stress, t ex nefrotoxiska läkemedel eller kirurgi. Man bör dessutom vara extra försiktig med jodkontrastmedel i framtiden och märka patientens journal med en läkemedelsvarning.

För mer information se lathunden:
Risk för kontrastmedelsnefropati (KMN) vid datortomografi

 

Referenser
 

Nationella rekommendationer om jodkontrastmedel från Svensk förening för bild- och funktionsmedicin. Reviderade 2014. Länk

European Society of Urogenital Radiology Contrast Media Safety Committee. http://www.esur.org.

Laskey W. Contrast-induced nephropathy: Clinical insights and practical guidance. Am J Cardiol 2006;98:1K-77K.

Sterner G, Hellström M, Lagerqvist B, Aspelin P, Nyman U. Röntgenkontrastmedel och njurskador. Bättre uppfattning om riskmarkörer behövs. Läkartidningen 2009;106:1737-1742.

Stacul F, van der Molen AJ, Reimer P, Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK, Almen T, Aspelin P, Bellin MF, Clement O, Heinz-Peer G. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2011;21:2527-2541.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5495

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Kontrastmedelsinducerad njurskada

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






annons


AT-läkare
Region Jönköpings län


AT-läkare
Kalix sjukhus


AT-läkare
Ängelholms sjukhus


AT-läkare
Hässleholms sjukhus


AT-läkare
Skånes universitetssjukhus


AT- läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT-läkare
Kiruna sjukhus


AT-läkare
Visby lasarett


AT-läkare
Helsingborgs lasarett


Verksamhetsansvarig läkare sökes till Östra Läkargruppen
Kristianstad


AT-läkare
Lasarettet i Ystad


AT- läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


AT-läkare
Hallands Sjukhus Halmstad


Nytt inom BUP – en samlad psykiatrisk mottagning i Enköping!
Akademiska sjukhuset


AT- läkare
Östersunds Sjukhus


Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


AT-läkare
Landstinget Dalarna


Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


AT-läkare
Gävle sjukhus


AT-läkare
Capio St. Görans Sjukhus


AT-läkare
Piteå älvdals Sjukhus


AT-läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT- läkare
Kungälvs Sjukhus


Vårdenhetsöverläkare till ny regional högspecialiserad avdelning!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva


AT-läkare
Kullberska sjukhuset


Just nu utbildas och övas dina kollegor som tjänstgör på deltid i Försvarsmakten.
Försvarsmakten


AT-läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT-läkare
Gällivare sjukhus


AT-läkare
Lasarettet i Landskrona

annons