Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Hemokromatos, sekundär
Författare Med dr, bitr överläkare , Hematologiskt Centrum/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-06-07
Specialitet Hematologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Människokroppen saknar mekanismer för att reglera järnöverskott. Under normala förhållanden balanseras intestinalt upptag (ca 1 mg/dag) med förluster i form av avstötta slemhinnor och hudepitel. Premenopausala kvinnor förlorar ytterligare 0,5-1 mg/dag i samband med mens. Illustrativt kan det exemplifieras med en situation där det intestinala upptaget ökas med 1,5 mg/dag utöver det som behövs för hemostas: Detta skulle resultera i en järnackumulation av 5,5 gram/decennium, eller 16 g på 30 år respektive 33 g efter 60 år. 30-40 g järn motsvarar nivåer där man kan förvänta sig kliniska komplikationer vid primär hemokromatos.

Sekundär hemokromatos är följden av ett överskott av tillgängligt järn och kan uppkomma vid:
 

  • Ett massivt intag av järn
  • En ökad tarmabsorption av järn trots normalt intag
  • Parenteralt tillfört järn, som t ex vid blodtransfusioner.

De påsar blod som ges i samband med blodtransfusioner innehåller cirka 200 mg järn. För till exempel kongenitala eller förvärvade blodsjukdomar med kroniskt transfusionsbehov kan järnupplagring, sekundär hemokromatos – vara ett mycket allvarligt problem.

På senare år har sekundär hemokromatos uppmärksammats hos icke (eller mycket sällan) transfusionskrävande anemier (fr a talassemia intermedia och myelodysplastiskt syndrom). Patofysiologin skulle då sannolikt bestå i en ökad absorbtion trots höga järndepåer, och hänga ihop med det järnreglerande hormonet hepcidin.

Obehandlat leder sekundär hemokromatos i varierande utsträckning till leverskador, endokrinopati och hjärtsjukdom.

Det är viktigt att skilja sekundär hemokromatos från primär hemokromatos då patofysiologin och behandlingen är olika.
 

Se behandlingsöversikt: Hemokromatos, primär

Tabell 1. Exempel på refraktära anemier där blodtransfusion och kelatbehandling kan bli aktuell

Kongenitala anemisjukdomarFörvärvade anemisjukdomar
Talassemia majorAplastisk anemi
Talassemia intermediaErytroblastopeni
Aplastisk anemi vid Fanconis anemiMyelodysplasi
Diamond-Blackfans anemiParoxysmal nattlig hemoglobinuri
Sideroblastanemi
Sällsynt vid vissa medfödda hemolytiska anemier (t ex pyruvatkinasbrist, glukos-6-fosfat-dehydrogenasbrist)




DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

I majoriteten av patientfallen som kan kompliceras av sekundär hemokromatos finns en känd anemidiagnos. Utifrån den diagnosen kan man förvänta, i verierande grad, patologiskt upptag i tarmen samt behov av blodtransfusioner resulterande i sekundär hemokromatos.

Andra diffdiagnoser:
 

ORSAKER
 

Patofysiologin bakom organskadorna vid hemokromatos ligger i att den intracellulära järnpoolen övermättas, varvid fria syreradikaler som är cytotoxiska och cancerogena bildas. Antalet blodtransfusioner korrelerar ej till specifik organskada.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

  • Allmäntillstånd: trötthet, brons-/gråaktig hy, viktnedgång.
     
  • Hematologiska parametrar: påverkas beroende av underliggande diagnos, transfusionsbehov, duration av transfusionsberoende, järnkelerare och behandlingsföljsamhet.
     
  • Hjärta: Initialt ses en restriktiv kardiomyopati med en tidig diastolisk dysfunktion som successivt utvecklas mot en fulminant biventrikulärt dilaterad kardiomyopati med symtom på hjärtsvikt: Exempelvis trötthet och ortopné. Statusfynd inkluderande svullnad av nedre extremiteter, halsvensstas, dämpning p g a pleuravätska samt tredje ton vid hjärtauskulation.

    Parallellt med denna utveckling kan en rad olika arytmier förekomma (ledningsblock, taky- och bradyarytmier, plötslig hjärtdöd). Hjärtpåverkan är i västvärlden den viktigaste negativa prognostiska markören vid sekundär hemokromatos.
Se behandlingsöversikt: Hjärtsvikt - kronisk


  • Gastrointestinala: Leveraffektion är vanligt hos patienter med kroniskt transfusionsbehov. Tidigt kan man se cirrotiska förändringar och symtom på levercirros – trötthet, klåda och ev leverencefalopati. Statusfynd inkluderar uppsvullen buk (ev ascites), hematemes, melena, ikterus, bukömhet, hepatosplenomegali, caput medusa. Levercirros är en riskfaktor för hepatocellulär cancer.
Se behandlingsöversikt: Levercirros


  • Endokrinologiska: Endokrin dysfunktion uppstår i stort sett i alla endokrina organ. Hypofyspåverkan kan leda till försenad pubertet, tillväxthämning, försenad menarke, minskad libido, små mjuka testiklar hos pojkar. Patienterna löper en ökad risk för insulinberoende diabetes mellitus (polyuri, polydipsi, polyfagi) och osteopeni/osteoporos. Tyreoidea, paratyreoidea och exokrina pancreas påverkas också.
Se behandlingsöversikt: Hypofysär underproduktion, hypopituitarism

Se behandlingsöversikt: Osteoporos, sekundär

Se behandlingsöversikt: Hypotyreos


  • Muskuloskeletela: artralgier.
     
  • Neutrofila leukocyter hos patienter med sekundär hemokromatos uppvisar en defekt fagocytos. Risken för infektion med Yersinia enterocolitica, orsakande enterokolit och leverabscess, är förhöjd.
Se behandlingsöversikt: Campylobacter, Shigella, Yersinia

Se behandlingsöversikt: Leverabscess



UTREDNING/PROVTAGNING
 

  • Patienter med kroniskt transfusionsbehov bör bli föremål för utvidgad blodgruppstypning (utöver Rhesus inkludera åtminstone Kell, Kidd och Duffy systemet; C, c, D, E, e, K, k, Jka, Jkb, Fya, Fyb, Kpa, Kpb, MNS, Lewis) i syfte att undvika immunisering. (Skriv "Utvidgad fenotypning av blod p g a med förväntat kroniskt transfusionsbehov" på remissen till blodcentralen.)
     
  • Ferritin har använts extensivt som markör för järninlagring, men är ett prov med många felkällor (akutfasprotein som stiger vid bl a infektioner, inflammationer, leverdysfunktion och maligniteter). Trots begränsningen är ferritin en viktig, enkel och kostnadseffektiv markör för järninlagring. Upprepade individuella värden kan spegla trender i järninlagring.
     
  • Serumjärn, s-Fe, är ökat och TIBC (total iron-binding capacity, total järnbindande kapacitet) är lågt vid sekundär hemokromatos.
     
  • NTBI (icke-transferrinbundet järn) och LPI (labilt plasma järn) är tester som är mycket specifika avseende järninlagring. Dessvärre är de vare sig standardiserade eller kliniskt tillgängliga i dagsläget.
     
  • Transferrinmättnad – järn transporteras i blodet bundet till transferrin. En transferrinmättnad på över 50 % antyder förekomst av järnöverskott.
     
  • Hepatit C-status bör kontrolleras då en hepatit C-infektion kan påskynda och accentuera en leversvikt.
     
  • LIC (liver iron concentration, järnkoncentration i lever) bör bestämmas regelbundet hos patienter med kroniskt transfusionsbehov. Normala LIC-värden är < 1,8 mg Fe/g torr vikt. Värden upp till 7 mg/g torr vikt förekommer hos bärare av primär hemokromatos utan negativa effekter på kroppen. Flera studier har påvisat att värden > 15 mg/g torr vikt medför sämre prognos, progressiv leverfibros och leverdysfunktion. LIC kan bestämmas genom leverbiopsi eller magnetkameraundersökning (vilket numera är det vanligaste).
     
  • MR (T2-viktad) är en icke-invasiv metod som kan detektera och kvantifiera järn i hjärta, lever och endokrina organ. Användandet har betytt mycket för behandlingen av patienter med sekundär hemokromatos.

Tabell 2. LIC-värden hos talassemipatienter

LIC mg/g torr viktAllvarlighetsgradImplikationer1
< 1-20Inga
3-7Mild”Optimal nivå”
> 7-15MåttligÖkad risk för komplikationer
> 15AllvarligÖkad risk för hjärtsjukdom och plötslig hjärtdöd2


1) Individuella skillnader förekommer i inlagringen mellan olika organ, och sannolikt också mellan olika grundsjukdomar. Därför ska dessa värden främst ses som riktmärken för risken för leverdysfunktion och allmän risk. Somliga patienter med säkra LIC värden kan ändock ha höga värden i hjärtat beräknat vid MR hjärta.
2) MR (T2-viktad) av hjärta ger bättre prognostisk information om risken för hjärtsjukdom.


Tabell 3. Uppskattning av järninlagring och kardiell risk vid MR

T2* (ms)Risk
> 20Normalt
10-20Moderat till allvarlig
< 10Allvarlig




BEHANDLING
 

Det finns idag tre registrerade järnkelerare:
 

Deferoxamin (Desferal)Deferipron (Ferriprox)Deferasirox (filmdragen Exjade)
IndikationAll järninlagringTalassemia majorIcke transfusionsorsakad sekundär hemokromatos (NTDT) från 10 års ålder
Beta-talassemia major från 6 års ålder
Övriga transfusionskrävande anemier samt även barn 2-5 år gamla om Desferal är otillräckligt
AdministrationI.v./s.c. T½ ~20 minP.o. x 3/dag. T½ ~60 minP.o. x 1/dag. T½ ~11-16 tim
EliminationUrin, fecesUrinFeces
BiverkningarArtralgi, myalgi, hudreaktion, retinal skada, hörselnedsättning (neuronal), kotdysplasiNeutropeni, svår (fatal) agranulocytos, illamående, artralgi, leverenzympåverkanGastrointestinala (buksmärtor), huvudvärk, klåda, kreatininstegring, proteinuri, leverenzympåverkan
Erfarenhet~39 år~19 år~9 år
Vanlig dos25-60 mg/kg över 8-24 tim75-100 mg/kg/dag21-28 mg/kg/dag (en dos dagligen)
Effekt på leverinlagring++++++1+++
Effekt på hjärtinlagring+++2++++++
FördelarLång erfarenhetEffektiv vid hjärtinlagringEn dos per os dagligen
NackdelarAdministrationssätt, complianceVeckovis provtagning första åretKostnad


1) Otillräcklig effekt har noterats vid dosering 75 mg/kg/dag, högre dosering kan vara effektivare för de med mycket hög järnbörda.
2) Möjligen sämre evidens än övriga på MR förbättring, men till skillnad från övriga bättre evidens på hjärtfunktionsförbättring och överlevnad.

 

Behandlingsstart
 

Till patienter med framtida kroniskt transfusionsbehov, t ex talassemia major, brukar kelatbehandlingen inledas efter de första 10-15 blodtransfusionerna eller när ferritinkoncentrationen är över ca 1000 μg/l. Vid icke-transfusionskrävande anemier (t ex β-talassemia intermedia, HbH m fl) blir behandlingsstart svårare att uttala sig om då järninlagringen är svårvärderad. Behandlingsstart blir en sammanlagd bedömning utifrån grad av innefektiv erytropoes, ferritin och ev radiologisk utredning och prognos.


 

UPPFÖLJNING/FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

Behandlingen styrs av laboratorievärden (fr a ferritin), MR-utlåtanden och transfusionsbehov. Trots adekvat järnkelarare, monoterapi eller i kombination kan negativ balans vara svår att uppnå. Bland annat bristande compliance, suboptimal effekt, kelattoxicitet, biverkningar gör att byten alternativt kombinationer inte är ovanliga. Målet för behandlingen bör vara normalisering av järnnivåer i kroppen.


 

ICD-10

Talassemi, ospecificerad D56.9
Alfa-talassemi D56.0
Andra specificerade talassemier D56.8
Aplastisk anemi, ospecificerad D61.9
Beta-talassemi D56.1
Idiopatisk aplastisk anemi D61.3
Konstitutionell aplastisk anemi D61.0
Myelodysplastiskt syndrom, ospecificerat D46.9
Paroxysmal nattlig hemoglobinuri D59.5
Förvärvad isolerad aplasi av röda blodkroppar, ospecificerad D60.9

 


Referenser
 

Vårdprogram för pediatrisk hematologi och Svensk förenings vårdprogram för Thalassemi. Länk.

Body iron metabolism and pathophysiology of iron overload, Kohgo et al, Int J Hematol. 2008 July; 88(1): 7–15.

Talassemi – www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/thalassemi

How I treat transfusional iron overload, Hoffbrand et al, BLOOD, 2012 Nov, 120(18), 3657-3669.

Australian guidelines for the assessment of iron overload and iron chelation in transfusion-dependent thalassaemia major, sickle cell disease and other congenital anaemias. Ho et al, 2011 July;41(7):516-24

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 5460

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hemokromatos, sekundär

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten

annons
annons