Intoxikation och missbruk – GHB
Författare Docent , Anestesidivisionen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2016-02-20
Specialitet Intoxikation
Skriv ut
annons




BAKGRUND
 

GHB är en flytande kemikalie som har använts som berusningsmedel och drog bland många ungdomar, främst i Västsverige. Missbruket av GHB har global spridning sedan 1990-talet med spridda endemiska utbrott. GHB är narkotikaklassat och förbjudet att använda sedan år 2000. GHB-missbruk var vanligast mellan åren 2000-2010 och har minskat betydligt sedan dess. Visst missbruk förekommer fortfarande fast i mindre omfattning.

GHB (gamma-hydroxybutyrat) är en organisk syra och ett derivat av karboxylsyran smörsyra. I medicinskt bruk har GHB tidigare använts som läkemedel mot narkolepsi och alkoholabstinens men är för närvarande inte registrerat i Sverige. Som läkemedel benämns GHB ofta som ”Oxybate” eller ”Sodium oxybate”. Några preparatnamn är Xyrem, Alcover, Anetamin, Gamanest, Gioron, Somsanit. GHB intas vanligen som en genomskinlig oral lösning och används mest av män i åldern 20-30 år för att få ett alkoholliknande rus.

GHB konsumeras vanligen som en genomskinlig lösning, lite simmig eller oljig till konsistensen. Lösningen är klar eller halmgul till färgen. GHB luktar lite som lösningsmedel, ungefär som linoleummatta och smakar vanligen lite salt.

Intag av 0,5-2 centiliter GHB (20-30-% lösning) ger ett rus med en euforiserande och avslappnande effekt, liknande en blandning av bensodiazepiner och alkohol. Drogen intas mest i flytande form men säljs även i kristallin form i kapslar. Ruset förstärks av alkohol och sömnmedel, och det är vanligt att man intar andra illegala droger samtidigt med GHB. GHB i brukarkretsar har många smeknamn, bl a ”Gobbe”, ”Liquid Ecstasy” och ”Tvål”.

Recept för hur man tillverkar GHB finns på internet och drogen kan enkelt framställas av kemikalier i ett vanligt kök. GHB kan kokas ihop av GBL (gammabutyrolakton) och natriumhydroxid (kaustiksoda, lut). Färdigblandat GHB i lösning konsumeras vanligen från en tömd Sprite- eller Coca-colaflaska (PET-flaska). Den färdiga lösningen intas kapsylvis (”korkas”), en vanlig missbruksdos är en till två kapsyler (0,5-2 centiliter motsvarar ungefär 2-4 g [200 mg/ml]) GHB.

Flera studier i Europa rapporterar livstidsprevalens för GHB-användning bland personer som använt narkotika från 3,9 procent till 14,3 procent och prevalenser för den senaste månaden på upp till 4,6 procent. Bland respondenterna i en brittisk undersökning gjord av musiktidskrifter minskade den senaste månadens användning av GHB i nattklubbsmiljöer från 1,7 procent 2009 till mindre än 1 procent 2010. I Göteborgs drogvaneundersökning bland skolelever 2013 så har andelen som prövat GHB minskat under senare år. Den uppgick år 2013 till 2 % av dem som provat narkotika som använt GHB. År 2014 uppgav 0,4% av pojkarna och 0,1% av flickorna i årskurs 2 att de någon gång provat GHB. GHB-missbruket i Sverige har varit fokuserat kring Göteborg, Västra Götaland och Sundsvallsregionen. Missbruket har minskat markant under senare år. Flera fall har tidigare presenterat sig som dramatiska akutfall med antingen djup medvetslöshet, kramper och andningsstillestånd eller med påtaglig aggressivitet och psykomotorisk oro (”raptus”).


 


Farmakologi

GHB förekommer naturligt (endogent) i kroppen som substrat (prekursor) för GABA i mycket små mängder och påverkar bl a vakenhet och kramptröskeln. GHB passerar snabbt blodhjärnbarriären och ger en centralnervös påverkan på framför allt monoaminerga synapser med påverkan på dopamin och specifika GHB receptorer. GABA utgör en kemisk transmittorsubstans för ungefär 30 % av alla celler i CNS. GABA är i huvudsak en lugnande signalsubstans i sina funktioner och påverkar flera andra signalsubstanser, bl a dopamin. GHB binder huvudsakligen till specifika GHB-receptorer som är excitatoriska samt till GABAB- receptorer. GHB frisätter både dopamin och glutamat. Teurapeutiska serumkoncentrationer av GHB är inte helt kända men man tror att runt 100 mg/L ger ett euforiskt rus och över 500 mg/L ger ett livshotande tillstånd. Stora interindividuella skillnader förekommer.

 

EFFEKTER
 

Intag av GHB ger kliniska effekter ungefär som en blandning av alkohol och bensodiazepiner. Berusningskänslan inträder 10-20 minuter efter intag med maximal effekt efter 30-60 minuter, vilket ger ett betydligt långsammare tillslag än alkohol. GHB ger upphov till berusning, dåsighet och eufori. I för hög dos förekommer medvetslöshet och ibland kramper och muskelryckningar, såväl av typen ”muscular jerks”, "petit mal" som "grand mal". Det är vanligt med oro, muskelryckningar, ofrivilliga rörelser, stökighet och aggressivitet.

  • GHB ger i små doser eufori och ett ökat välbefinnande men också ökad självkänsla, sexuell stimulans och styrkt manlig identitet (”machoeffekt”, "reinforcement").
  • Intag av en måttlig dos GHB ger ett alkoholliknande rus som först är uppiggande, avslappnande och sedan sömngivande.
  • GHB kan ge en känsla av avspänning, lugn, fridfullhet, ökad sensualitet, mild upprymdhet, positiva kickar, "ökad verbalitet" och muskelslapphet.
  • Upprepat intag av GHB över tiden kan snabbt ge upphov till toleransutveckling med intag av allt större doser.
  • Risken för beroende och missbruk är betydande.
  • GHB ger relativt snabbt ett fysiskt och psykiskt beroende (inom 3-6 månader).
  • Drogen ger vanligen inget bakrus (snarare mår man bra dagen efter) och har låg organtoxicitet.

Biverkningar av GHB-missbruk kan vara sömnsvårigheter, slöhet, yrsel, minnesförlust, ataxier, choreoatetoser, mental avflackning, illamående, kräkningar, magont, impotens, blodtrycksfall och huvudvärk. Missbruk ger betydande abstinensbesvär.


Koncentration och dosering:
 

  • Normaldos är 0,5-4 centiliter (20-30 % lösning) med stora individuella skillnader och variationer i lösningens styrka.
  • En kapsyl GHB ger ett rus motsvarande ungefär 2 starköl och sitter i ca en timma.
  • Två kapsyler kan leda till sömn inom 20-30 minuter.
  • Tre till fyra kapsyler kan orsaka koma i 3-5 timmar.
  • Fem till sex kapsyler hos den ovane kan leda till djupt koma (RLS 8), andningsdepression, långsam hjärtrytm med risk för kramper och plötslig död.
  • Pojkar/män förefaller tolerera högre doser jämfört med flickor/kvinnor.
  • GHB inducerar en betydande toleransutveckling efter 1-6 månaders användning.

Koncentrationen av drickbart GHB varierar påtagligt mellan olika lösningar. En vanlig styrka är 20-30 % GHB i flytande form (källa SKL/NFC). GHB har ett snävt dosintervall (smalt terapeutiskt fönster), ger varierande berusningseffekter från gång till gång, och är mycket lätt att överdosera. Stora skillnader i individuell tolerans förekommer och ovan angivna effekter avser en ovan användare. En missbrukare med toleransutveckling tål betydligt större mängd för motsvarande symptom.

 

Symtom vid överdosering
 

  • dåsighet
  • berusning
  • snabbt insättande sömnighet
  • fluktuerande vakenhet (vaknar/somnar periodiskt)
  • frånvaroperioder (absenser)
  • illamående
  • kräkningar
  • skakningar
  • yrsel
  • muskelkramper
  • ataxier
  • choreoatetoser
  • kortvarig medvetslöshet
  • långsam puls
  • motorisk oro
  • avflackning
  • affektlabilitet, aggressivitet

En stor överdos ger

  • snabbt insättande sömnighet
  • fluktuerande vakenhet
  • medvetslöshet, koma
  • små pupiller, oftalmoplegi (skelning)
  • blodtrycksfall
  • långsam hjärtrytm. bradykardi
  • EKG-påverkan, ev AV-block I-III eller höga QRS-amplituder
  • oregelbunden puls
  • långsam och oregelbunden andning, andningsdepression
  • generella kramper
  • kräkning
  • risk för aspiration av maginnehåll i lungorna
  • hypotermi


AKUT OMHÄNDERTAGANDE
 

Behandlingen vid akut överdosering är i huvudsak symtomatisk och något motgift (antidot) finns inte. Vakenhet och andning kan fluktuera. GHB-förgiftning har normalt ett påtagligt dynamiskt förlopp med snabba fluktuationer i vakenhet. Kramper, illamående och kräkningar är relativt vanligt. Otillräcklig andning understöds med hjälp av endotrakeal intubation och respiratorbehandling på en intensivvårdsavdelning.

Det viktigaste i behandlingen är:
 

  • noggrann övervakning av vakenhet, syremättnad och andning
  • understödja andning och cirkulation vid behov
  • behandla hypoxi med syrgas
  • säkerställa fri luftväg (nästub, svalgtub, intubation)
  • behandla blodtrycksfall med tillförsel av intravenös vätska samt vid behov blodtryckshöjande mediciner (efedrin, noradrenalin)
  • ge en rimlig grad av sedering vid behov
  • behandla akut förvirring och motorisk oro på ett lugnt och säkert sätt
  • lägga in patienten på rätt vårdnivå
  • göra en uppföljande utredning och behandling av beroendeproblematiken genom psykiatrin, beroendemedicinsk klinik och socialtjänsten


Magsköljning (ventrikelsköljning) och installation av aktivt kol är av begränsat värde och bör undvikas.

 

Sovande patient
 

Om patienten sover djupt och inte kan väckas bör han eller hon övervakas på en intensivvårdsavdelning (IVA) med beredskap för intubation. Är vitala parametrar stabila och patienten andas lugnt och regelbundet räcker det i regel med övervakning och patienten får sova ruset av sig. Håller patienten fri luftväg i ryggläge och syresätter sig väl behövs vanligtvis inte inläggning på IVA men observera att vakenheten kan försämras plötsligt och dramatiskt.

Annan orsak till djup medvetslöshet bör uteslutas. Kontrollera elektrolyter och en arteriell blodgas. Utför röntgen med CT-hjärna i osäkra fall eller vid fokalneurologiska symptom.

Vid GHB-förgiftning sover patienten djupt i 1-5 timmar. Längre tids medvetslöshet än 6 timmar beror i regel på andra orsaker, t ex blandförgiftning med andra läkemedel. Uppvaknandet sker i regel lugnt och patienten känner sig snabbt återställd. Patienten kan vanligen utskrivas till hemmet.

Förefaller patienten orolig under uppvaknandefasen bör man sedera patienten något för att förlänga sömnen och ge ett lugnare uppvaknande. Man kan sedera patienten med diazepam eller midazolam (Dormicum) 1-2 mg intravenöst (1 mg/ml) eller propofol (20 mg/ml, 1-10 ml). I vissa fall övergår tillståndet i en akut abstinensfas som kan vara uttalad och kräva akut abstinensbehandling.

 

Indikationer för inläggning på IVA
 

  • Påtaglig vakenhetssänkning
    • RLS 3 eller högre värde
    • GCS lägre än 10
  • Påtagligt orolig eller förvirrad patient
  • Plötslig medvetandesänkning
  • Oförmåga att hålla fri luftväg
  • Hjärtarytmier
  • Hypoxi (< 90 %)
  • Andningsfrekvens mindre än 10 eller högre än 30 andetag per minut
  • Puls under 50 eller över 130 slag per minut
  • Systoliskt blodtryck under 90 mmHg trots vätska
  • Generella krampanfall
  • Uttalad metabolisk acidos

Drogscreening och provtagning
 

Gör en drogscreening på urinen för att upptäcka blandförgiftningar och andra möjliga orsaker till medvetslöshet. Skicka urinprov till kliniskt kemiskt-laboratorium för analys av GHB med GC-MS (gaskromatografi-masspektrometri). GHB kan även analyseras med en ny immunohistokemisk analys som kan fastställa GHB-förgiftning samma dag som provet tas.

 

Orolig patient
 

Om patienten är agiterad och orolig kan patienten sederas med midazolam (Dormicum 2-5 mg i.v.) eller propofol i.v., vilket kan upprepas. Även sederande psykofarmaka har använts framgångsrikt i den akuta fasen, exempelvis zuklopentixol (Cisordinol) 50-150 mg intramuskulärt (Cisordinol-Acutard 50 mg/ml) eller haloperidol (Haldol) 2,5-5 mg i.v. eller i.m. Heminevrin (klometiazol) bör undvikas helt.

Observera att vakenheten fluktuerar och att patienten snabbt kan bli medvetslös med otillräcklig andning.

Är patienten kraftigt agiterad och/eller våldsam kan man tvingas söva patienten fullt ut och lägga honom eller henne i respirator. Man kan då starta med midazolam (Dormicum) 5 mg i.v. och därefter ge propofol (Diprivan) 50-300 mg i.v. efter behov tills patienten sover lätt. Dessa patienter kräver i regel kontinuerlig infusion av propofol i 5 till 8 timmar. Man ger då 100-400 mg i timmen och styr infusionshastigheten efter vakenheten. Patienten bör övervakas på IVA och luftvägen måste vara säkrad genom endotrakeal intubation och respiratorbehandling. Därefter kan man lätta på sederingen och extubera när patienten vaknar lugnt och fridfullt.

Sövning av patienten med propofol intravenöst bör endast ske om situationen är ohållbar med omedelbar fara för patientens liv (nödvärn). Detta kräver i regel aktiv medverkan av anestesiläkare och intubation med respiratorbehandling under minst 4-6 timmar.

Om patientens vakenhetsförändring, "typiskt för GHB-överdosering" inte förändras efter 3-5 timmar, bör annan diagnos övervägas. Kontrollera övriga intoxikationsprover, liksom elektrolyter (hyponatremi), b-glukos, och en arteriell blodgas. Överväg röntgen med CT-hjärna.

Agiterade och oroliga patienter bör inte släppas ut från akutmottagningen medan de fortfarande är drogpåverkade eftersom de kan vara våldsamma och okontrollerade både mot sig själva, anhöriga och personal.
 

Abstinensfas
 

Om patienten uppvisar abstinens med oro, hallucinationer, skakningar, illamående, huvudvärk eller psykotiska symtom, kan akut avgiftning behöva genomföras. Patienten bör då vårdas inneliggande, företrädesvis på en psykiatrisk avdelning eller vid en beroendeenhet. Akut svår abstinens kan följa direkt på en akut överdosering.

Första dygnet kan kräva sedering med inj. midazolam (Dormicum) eller propofol (Diprivan). Därefter kan man använda tablett diazepam (Stesolid) eller tablett lorazepam (Temesta). Patienten behöver i regel höga doser Stesolid första dygnen. Lämplig startdos är 60 mg/dygn eller mer (Sic). Vid behandling med Propofol bör patienten vårdas på en intensivvårdsavdelning.

Zuklopentixol (Cisordinol) kan ges i form av Cisordinol-Acutard 50 mg/ml 1 ml i.m., alternativt ges olanzapin (Zyprexa) 10 mg x 2 eller mer, alternativt risperidon (Risperdal) 1 mg x 2 om patienten har inslag av hallucinationer eller kraftig oro trots Stesolid.

Behöver man omedelbar effekt kan man i stället ge Haldol (5 mg/ml) en halv till en milliliter (2,5-5 mg) i.v. eller i.m.

I en senare fas kan man behöva lägga till ett antidepressivum, t ex mirtazapin (Remeron) 30 mg x 1 eller sertralin ( Zoloft) 50 mg x 1. Remeron har en relativt kraftigt sederande effekt. Även sertralin har en sederande effekt, särskilt i inledingen av en behandling eller i höga doser. Behandling med ett antidepressivt läkemedel gör det möjligt att komma till rätta med den sömnstörning som är vanlig vid långvarigt GHB-missbruk. Besvär med sömnen är det som ofta oroar patienterna mest. Många patienter med GHB-missbruk utvecklar en depression som kan vara farmakologiskt behandlingskrävande.

Observera att man bör vara försiktig med poliklinisk förskrivning av stora doser bensodiazepiner till GHB-missbrukare då samtidigt intag av GHB och bensodiazepiner kan vara kraftigt andningsdeprimerande. Flunitrazepam bör undvikas helt.

 

UPPFÖLJNING
 

Det är viktigt med en psykiatrisk och social uppföljning av patienter med etablerat GHB-missbruk då ett blandmissbruk med läkemedel, alkohol och narkotika är vanligt. En vård- och behandlingsplan bör upprättas. Återbesök till psykiatrin inom beroendesjukvården eller till socialtjänsten är önskvärt, remiss bör alltid skrivas till socialtjänsten. Nedstämdhet med ökad suicidalitet förekommer.

Missbruk av centralstimulantia (amfetamin, kokain, ecstasy) är vanligt bland patienter med GHB-missbruk liksom allmän social oreda. Fall med ungdomar under 18 år bör anmälas till sociala myndigheter och BUP (barn- och ungdomspsykiatrisk klinik). Även skolhälsovården kan behöva kopplas in.

Vid upprepade akuta överdoseringar bör anmälan till socialtjänsten göras akut och omhändertagande enligt LVU eller LVM tas under omedelbart övervägande.

 

Bestående men
 

En GHB-överdosering ger i regel inga bestående men, såvida inte allvarliga komplikationer tillstöter som luftvägsaspiration, kramper, apnéer eller hypoxi. Däremot om andningsuppehåll med hypoxi förekommit kan allvarliga bestående men bli bestående.

En övergående sömnstörning med kraftiga sömnsvårigheter under 3-4 veckor är vanligt. En efterföljande depression är också vanligt.

Andra biverkningar som beskrivits är magont samt impotens. Beroendet kan kräva behandling under flera månader.

 


ICD-10

Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika, akut intoxikation F13.0
Andra psykotropa medel som ej klassificeras annorstädes T43.8

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

F13 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika


Referenser

 

  1. Persson S-Å, Eriksson A, Hallgren N, Eklund A, Berkowicz A och Druid H. GHB – farlig, beroendeframkallande och svårkontrollerad ”partydrog”. Läkartidningen Nr 38 2001 Vol 98 4026-34.
     
  2. Engelsen J & Rolighed Christensen H; Gammahydroxybutyrat en endogen substans og et nyt rusmiddel. Ugeskr Laeger 199;161:6903-7.
     
  3. Liechti ME, Kupferschmidt H. Gamma-hydroxybutyrate (GHB) and gamma-butyrolactone (GBL): analysis of overdose cases reported to the Swiss Toxicological Information Centre. Swiss Med Weekly. 2004 Sep 4;134 (35-36):534-7.
     
  4. Caldicott DG, Chow FY, Burns BJ, Felgate PD, Byard RW. Fatalities associated with the use of gamma-hydroxybutyrate and its analogues in Australasia. Med J Aust. 2004 Sep 20;181(6):310-3.
     
  5. Couper FJ, Thatcher JE, Logan BK. Suspected GHB overdoses in the emergency department. J Anal Toxicol. 2004 Sep;28(6):481-4
     
  6. Dyer, J.E., Roth, B., Hyma, B.A. Gamma-hydroxybutyrate withdrawal syndrome. Ann Emerg Med 2001;37:147-153.
  7. 7. Knudsen, K., Greter, J., Verdicchio, M. High mortality rates among GHB abusers in Western Sweden. Clinical Toxicology 2008;46:187-192.
     
  8. Knudsen, K., Greter, J., Verdicchio, M., Cederquist, T. [GHB, GBL and butanediol poisonings--a serious problem in Western Sweden]. Lakartidningen 2005;102:3294-3296.
     
  9. Liechti, M.E., Kunz, I., Greminger, P., Speich, R., Kupferschmidt, H. Clinical features of gamma-hydroxybutyrate and gamma-butyrolactone toxicity and concomitant drug and alcohol use. Drug Alcohol Depend 2006;81:323-326.
     
  10. Skolelevers drogvanor, CAN rapport nr 146, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautvecklingen, Stockholm 2014.
     
  11. Skolelevers drogvanor 2013. Kunskapskällaren 2013, rapport 2013:1. Göteborgs Stad, Social resursförvaltning.
Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 543

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Intoxikation och missbruk – GHB

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Distriktsläkare
Alnö Vårdcentral


Verksamhetschef
Laurentiuskliniken


Vill du bli en av oss?
Praktikertänst, Kolbäck


ST-läkare - internmedicin eller geriatrik
Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset Katrineholm


ST- tjänst Allmänmedicin
Enköping


Specialist i Allmänmedicin
Närhälsan Lerum Vårdcentral


Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet


Tandhygienist
Folktandvården Roma, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen


Vikarier inför sommaren 2016
Region Skåne


Specialistläkare och ST-studierektor i internmedicin
Universitetssjukhuset, Linköping


Överläkare/Biträdande Överläkare
Hudkliniken, Karolinska Solna


Är du SSK och redo för nya utmaningar?
K REHAB, Älvkarleby (mellan Uppsala och Gävle)


Endokrinolog (LUS)
till verksamhetsområde Internmedicin, Södersjukhuset


Specialist i allmänmedicin
Stensö Hc


Specialistläkare
till geriatriken avd 11, Gävle

annons